Discusión
La fascitis plantar aguda es un síndrome de sobreuso que suele responder bastante bien al tratamiento conservador.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 Es un síndrome de sobreuso en el que el proceso de reparación no puede seguir el ritmo del estrés que soporta el cuerpo. Las tres fuentes principales de estrés son una técnica de entrenamiento deficiente, el uso excesivo repetitivo y los desequilibrios biomecánicos inherentes.3 Los grandes incrementos en las demandas de entrenamiento sin tiempo suficiente para la recuperación pueden iniciar un proceso inflamatorio, especialmente en zonas con anomalías biomecánicas. La actividad repetitiva de sprints y trote sostenida durante el fútbol puede causar un agravamiento adicional de la condición inflamada. El pie plano de la paciente, con una leve eversión del talón y sobrepronación, contribuyó a aumentar la tensión en la fascia plantar. Los casos crónicos de fascitis plantar presentan variables adicionales que pueden abordarse con la integración de diversas intervenciones terapéuticas. Este estudio de caso demostró que el uso combinado de iontoforesis de ácido acético, modalidades de fisioterapia, vendaje deportivo, terapia de tejidos blandos, movilización/manipulación articular, ejercicios de estiramiento/fortalecimiento y facilitación propioceptiva y ortésica ayudó a esta paciente a volver a sus actividades habituales en un período de seis semanas.
El tratamiento mediante iontoforesis de ácido acético se había indicado anteriormente en el tratamiento de afecciones como la miositis osificante, la bursitis calcificada y la tendinitis calcificada. La justificación del tratamiento tendría como objetivo principal aumentar la solubilidad de los depósitos de calcio en los tendones y tejidos blandos22, 31 para favorecer la eliminación del exceso de iones de calcio desde el lugar de la lesión hacia el torrente sanguíneo. Con respecto a la generación de dolor, la literatura actual se centra más allá de la evidencia radiográfica de estructuras patológicas calcificadas u osificadas y pone un mayor énfasis en los acontecimientos fisiológicos que preceden a este proceso. Los cambios histopatológicos de los pacientes que padecen dolor crónico en el talón incluyen una inflamación inicial de bajo grado en el periostio, edema y proliferación de células fibroblásticas e inflamatorias.22 Los depósitos de calcio se infiltran en el tejido inflamado, muerto o moribundo a pesar de que los niveles de calcio en sangre y el metabolismo del calcio son normales.32 Una teoría propone que las proteínas desnaturalizadas de las células dañadas desenmascaran grupos reactivos que se unen con radicales de fosfato que atraen y se unen a los iones de calcio, los cuales, a su vez, abren los haces de colágeno provocando la hinchazón del tejido, la saponificación de la grasa y una mayor alteración del tejido.22 En consecuencia, estos iones de calcio rompen los enlaces cruzados de las proteínas con los poliaminoglicanos, como el condroitín sulfato, alterando otros enlaces proteicos.33 La progresión continua de la inflamación tisular crónica debida al estrés anormal pasa de ser una reacción fisiológica a la formación de tejido fibrocartilaginoso que conduce a la deposición de cartílago y al eventual desarrollo de espolones óseos.22 Shama y Kominsky observaron que de 1.000 pacientes a los que se les había realizado una radiografía, sólo 132 tenían espolones calcáreos evidentes, de los cuales sólo el 39% se quejaba de una historia de dolor en el talón.22 Por lo tanto, podría razonarse que los espolones óseos son la respuesta patológica a largo plazo a una disfunción tisular inadaptada y que el depósito de calcio distrófico que se produce antes de la formación ósea es el principal foco de generación de dolor crónico. Japour et al. describen con detalle el proceso bioquímico teórico en el que el uso de la iontoforesis de ácido acético convierte el carbonato de calcio insoluble en el tejido crónicamente inflamado en acetato de calcio, que es soluble en sangre.22 Se utilizaron ultrasonidos pulsados para reducir la inflamación, perfundir el flujo sanguíneo local y facilitar la eliminación del acetato de calcio recién formado en la sangre y, por lo tanto, eliminarlo de la zona localizada de dolor en el talón.
El uso de esparadrapo atlético proporcionó estabilidad mecánica temporal y apoyo a la fascia plantar tensa.31, 34 La cantidad de apoyo mecánico real ha sido cuestionada y la literatura actual pone un mayor énfasis en los mecanismos propioceptivos a través de las señales sensoriales aferentes mediante la tracción de la cinta en la piel para reducir la intensidad del dolor y aumentar el apoyo muscular y articular.35 No obstante, el vendaje atlético y/o la férula son medios eficaces para limitar la amplitud de movimiento, aumentar la propiocepción y reducir la intensidad del dolor en las estructuras lesionadas.36, 37 Los estudios han demostrado que el vendaje atlético es superior a los antiinflamatorios y a los tratamientos con taloneras1 o a los AINE en combinación con inyecciones.15 El vendaje atlético con cinta de óxido de zinc no elástica en el arco de la fascia plantar, como se describe en Arhheim, se utilizó inicialmente para reducir la tensión y la intensidad del dolor en la fascia plantar.24 Además, se utilizó el vendaje profiláctico bilateral de la fascia del arco plantar antes de los entrenamientos y los partidos para fomentar un retorno progresivo a la actividad futbolística y limitar el agravamiento de los síntomas. Una vez que la paciente se adaptó a la nueva órtesis, se omitió el vendaje atlético del tratamiento para evaluar su respuesta progresiva.
Existen numerosas pruebas, basadas en el alivio subjetivo del dolor, la resolución de los síntomas y la satisfacción del paciente, que apoyan el uso continuado de las órtesis en el tratamiento de las lesiones biomecánicas de las extremidades inferiores, especialmente en los corredores.25 27, 28 La intervención ortésica es adecuada para aquellas lesiones resultantes de una biomecánica anormal identificable, como la hiperpronación, la eversión excesiva del retropié, la alta velocidad de eversión, el aumento de la rotación interna, el aumento de la tasa de impacto y de carga de la fuerza de reacción vertical del suelo, la supinación excesiva con aumento de los movimientos de inversión del tobillo y los momentos de rotación externa.28, 38 Además, las plantillas ortopédicas también pueden obtener su beneficio al alterar la activación muscular y los mecanismos propioceptivos que intervienen en la regulación de la función muscular y la amortiguación de las vibraciones de los tejidos blandos.28
Para la fascitis plantar con pie plano asociado, Nawoczenski et al. prescriben una ortesis más firme y rígida con un poste medial del talón para ayudar a minimizar la pronación excesiva.28 Gross et al. sugieren que las plantillas ortopédicas semirrígidas personalizadas pueden mantener la altura del arco longitudinal medial lo suficiente como para reducir la tensión en la fascia plantar y proporcionar reducciones clínicamente significativas del dolor y la discapacidad.27 Las plantillas ortopédicas personalizadas pueden incorporar una almohadilla del talón rellena de polímero viscoelástico en el tubérculo medial del calcáneo para aliviar la presión adicional.28 Además, para este tipo de pie debe recomendarse un calzado de horma recta con características de control del movimiento, como un contrafuerte del talón reforzado y un refuerzo de la entresuela medial.28
Al prescribir las plantillas ortopédicas, deben tenerse en cuenta la edad, el peso, el tipo de pie, las características biomecánicas y el nivel de actividad para determinar el grado de rigidez y las modificaciones accesorias necesarias para limitar los movimientos excesivos del complejo del miembro inferior. Este paciente de 145 libras con sobrepronación del antepié recibió inicialmente una ortesis muy rígida de 3 mm de grosor con un poste de talón neutro. En el transcurso de un año, esta órtesis no consiguió reducir significativamente sus síntomas y provocó el desarrollo de problemas adicionales en la rodilla, el cuádriceps y la musculatura pélvica lateral. A través de la experiencia clínica, se determinó que una órtesis de 2 mm de grosor con un poste medial extrínseco de 2 grados y una almohadilla adicional en el talón era apropiada para su nivel de peso y su disfunción biomecánica del pie. Esta órtesis sería capaz de proporcionar suficiente soporte para el arco longitudinal y limitar la sobrepronación y la eversión del retropié. La adaptación a la nueva ortesis duró dos semanas, con una reducción progresiva del dolor en las extremidades inferiores y una mayor capacidad para mantener tiempos de carrera y de juego más largos.
Se utilizaron varias técnicas terapéuticas manuales para manipular los tejidos blandos y las estructuras articulares con el fin de restaurar las longitudes musculares y los movimientos articulares normales. Los tratamientos iniciales se centraron en la fascia plantar y el complejo gastrocnemio/sóleo para reducir la tensión y la hipertonicidad muscular. La manipulación y la movilización de la mortaja del tobillo, las articulaciones subtalares y tarso-metatarsianas, así como la tracción axial, se realizaron en presencia de un movimiento restringido. Los tratamientos miofasciales más profundos se centraron en el compartimento anterior y lateral de la pierna y en el complejo de la banda TFL/IT. Brantingham et al. describen los beneficios de la terapia de tejidos blandos en los músculos y la fascia plantar, además de la manipulación articular, para restaurar el movimiento miofascial normal.17 Se utilizó el masaje de fricción cruzada para ablandar y reducir el tejido cicatricial fibrótico17 en los músculos plantares y la fascia, seguido de un masaje con hielo durante las últimas fases de la recuperación.
Se aconsejó realizar los estiramientos prescritos dos veces al día durante 20 segundos y se incluyeron estiramientos para los músculos gastrocnemio, sóleo, fibular, TFL y banda IT, cuádriceps, isquiotibiales e iliopsoas. Una vez que se redujo la intensidad del dolor, se incluyeron en la rutina diaria estiramientos de la fascia plantar sin carga de peso, tal y como se describe en DiGiovanni et al.39 Se utilizaron ejercicios de estiramiento con toalla y de pala del pie para facilitar los músculos intrínsecos del pie y reducir la tensión de la fascia plantar. Los ejercicios de inversión/eversión del pie y de flexión dorsal/plantar del tobillo, dirigidos a los músculos extrínsecos de la parte inferior de la pierna, progresaron utilizando tubos Theraband cada vez más resistentes para reducir el desequilibrio muscular y aumentar la estabilidad mecánica. Estos ejercicios se realizaron en días alternos y progresaron de 2 series de 15-20 repeticiones a 3 series durante un periodo de 4 semanas. Durante la 3ª-6ª semana, se utilizó una máquina de poleas de pared para realizar los mismos ejercicios dentro de la clínica. Se utilizó la facilitación VMO, ejercicios de extensión y flexión de rodilla con peso utilizando una proporción de peso de 1,3 a 1 para dirigir los grupos musculares del cuádriceps y los isquiotibiales. La progresión de la fuerza se controló utilizando el protocolo de levantamiento de pesas de Zinovieff. Se utilizaron estocadas modificadas de cadena cerrada y sentadillas de pared para facilitar los grupos musculares compuestos y los patrones de movimiento funcional. Durante esta fase de recuperación se inició el trote modificado y se pasó de correr 5 km a 10 km con intervalos de 1 km durante un período de 2 semanas.
Se utilizaron ejercicios propioceptivos para facilitar los músculos intrínsecos y extrínsecos con el fin de mejorar la coordinación motora, la fuerza y la estabilidad, reduciendo así la tensión en la fascia plantar. Los ejercicios de equilibrio mejoran la propiocepción tanto en la fase de rehabilitación como en la fase de competición de la recuperación.40, 41 Los ejercicios propioceptivos progresaron desde la bipedestación de 1 pierna con los ojos abiertos hasta los ojos cerrados; ejercicios de tabla de bamboleo en bipedestación hasta ejercicios de tabla de bamboleo de 1 pierna con flexión de piernas.