Quiste del ganglio del ligamento cruzado anterior y degeneración mucoide: Una revisión | CDhistory

Revisión

Quiste ganglionar del ligamento cruzado anterior

Un ganglio es un quiste que contiene un líquido rico en mucina delimitado por una pseudomembrana y suele estar asociado a una articulación o vaina tendinosa. Los quistes ganglionares superficiales de la muñeca, el pie y la rodilla son palpables y fáciles de diagnosticar clínicamente, pero los ganglios más profundos, como los ganglios intraarticulares de la rodilla, los ganglios de la escotadura supraescapular y los ganglios periacetabulares, son difíciles de diagnosticar clínicamente, ya que no son palpables. La incidencia notificada de quistes ganglionares intraarticulares de la rodilla oscila entre el 0,20% y el 1,33% en la RMN de rodilla y entre el 0,6% y el 2,0% en la artroscopia de rodilla. Casi el 62% de ellos se localizan en el LCA. El quiste ganglionar del LCA coexiste con la degeneración mucoide del LCA en aproximadamente el 35% de los casos. Con la creciente concienciación sobre el quiste ganglionar del LCA, se han publicado varios casos en la literatura en el pasado reciente. La patogénesis exacta del quiste ganglionar del LCA sigue siendo controvertida. Las teorías propuestas incluyen la degeneración mucinosa postraumática del tejido conectivo mediada por la liberación local de ácido hialurónico, el desplazamiento del tejido sinovial durante la embriogénesis y la herniación de la sinovia en un defecto del tejido circundante. La edad media de los pacientes con ganglios discretos del LCA se ha citado como de 39 años (rango de edad de 19 a 60 años), aunque en la literatura se han descrito casos aislados en niños de dos años, nueve años y 12 años. Se ha informado de una preponderancia masculina.

Características clínicas

No hay grupos fijos de síntomas que sean diagnósticos de quiste ganglionar del LCA. Deben sospecharse en pacientes con dolor crónico de rodilla y limitaciones en la amplitud de movimiento. El ganglio del LCA aislado que es el único responsable de los síntomas de la rodilla sin ninguna patología intraarticular concomitante se considera «sintomático», mientras que los quistes del ganglio del LCA detectados incidentalmente y asociados a otras lesiones de la rodilla, y obviamente no responsables de los síntomas clínicamente dominantes, se clasifican como «asintomáticos». La presentación más común es el dolor crónico de rodilla de inicio insidioso, que empeora con los movimientos extremos de la rodilla. Se presentan con una duración variable de los síntomas, desde semanas a meses y a veces años. También son frecuentes el bloqueo mecánico, la sensación de chasquido y la rigidez. Un quiste ganglionar localizado anteriormente en la inserción tibial produce un bloqueo en extensión, mientras que los localizados posteriormente producen un bloqueo en flexión . Por lo general, no hay antecedentes de inestabilidad de la rodilla. Estos síntomas son en su mayoría de aparición espontánea sin antecedentes de traumatismo. Cuando se informa de un traumatismo suele ser trivial y de poca importancia. El examen clínico puede revelar derrame articular de la rodilla, sensibilidad en la línea articular, desgaste y limitación de los movimientos. Las pruebas de estabilidad del LCA, como la prueba del cajón anterior, la prueba de Lachman y las pruebas de desplazamiento del pivote, son negativas.

Investigaciones

Las radiografías convencionales no muestran ninguna característica específica del quiste ganglionar del LCA. La tomografía computarizada (TC) y la artrografía también son específicas, pero tienen poco valor diagnóstico. La resonancia magnética es la investigación de referencia por su capacidad multiplanar, la identificación superior de la interpretación anatómica y morfológica del tejido sinovial en relación con otras estructuras y la capacidad de detectar otras patologías intraarticulares. Es sensible, específico, no invasivo y útil para planificar el tratamiento quirúrgico. Un quiste ganglionar del LCA tiene un aspecto fusiforme o redondeado, con un límite claro que se extiende a lo largo del LCA o se intercala dentro de la fibra del ligamento. El quiste ganglionar del LCA muestra señales hipointensas en las imágenes ponderadas en T1 (Figura 1) y señales hiperintensas en las imágenes ponderadas en T2 (Figura 2).

Los criterios diagnósticos de Bergin para el quiste ganglionar del LCA eran una señal de líquido en la sustancia del ligamento que tuviera al menos dos de los tres criterios: (a) efecto de masa de las fibras del LCA, (b) márgenes lobulados, y (c) líquido del LCA desproporcionado con respecto a la articulación. El LCA tiene que estar intacto desde la inserción tibial a la femoral para excluir la rotura parcial o completa del LCA (Tabla (Tabla1).1). La alteración interna asociada, como la rotura de menisco y el daño del cartílago articular, se produce en el 22% – 50% de los pacientes .

Tratamiento

Las modalidades de tratamiento del quiste ganglionar del LCA incluyen la escisión o punción artroscópica, la tomografía computarizada y la aspiración guiada por ecografía . El quiste ganglionar del LCA en la artroscopia puede aparecer como una masa quística con margen definido en el ligamento, o puede parecer una sustancia con inserción tibial y femoral intacta (Figuras 3–44).

La descompresión artroscópica con desbridamiento del quiste es el tratamiento de elección para el alivio instantáneo del dolor, la mejora de la amplitud de movimiento y el retorno a las actividades deportivas. La artroscopia permite la escisión completa del quiste, junto con el diagnóstico y el tratamiento de otras alteraciones intraarticulares de la rodilla asociadas. En la literatura no se ha informado de ninguna recurrencia de los síntomas o del quiste en la IRM tras la extirpación artroscópica; el seguimiento más largo fue de cinco años. Se ha informado de que la aspiración bajo tomografía computarizada y un enfoque guiado por ultrasonido han dado excelentes resultados. Se ha informado de que produce un alivio instantáneo del dolor y una mejora de la amplitud de movimiento. Sin embargo, preocupa la posibilidad de recidiva, ya que es imposible extirpar completamente el saco del quiste, aunque no se ha informado de ninguna recidiva. Los otros inconvenientes de este método son la imposibilidad de abordar las patologías intraarticulares asociadas. Este método sólo puede considerarse en casos seleccionados.

La degeneración mucoide del ligamento cruzado anterior

La degeneración mucoide del LCA es una condición patológica poco común; la patogénesis, la prevalencia y la asociación con otros daños estructurales intraarticulares de la rodilla son todavía poco conocidos. A menudo se presenta con dolor progresivo de rodilla, restricción de la amplitud de movimiento sin una historia significativa de traumatismo y sin inestabilidad de la rodilla. La degeneración mucoide del LCA se describió por primera vez en 1999 a partir de los resultados de una biopsia. Se caracteriza por la degeneración de las fibras de colágeno y la deposición de nuevos glicosaminoglicanos. Con el creciente uso de la RM para evaluar la articulación de la rodilla, la degeneración mucoide del LCA se diagnostica cada vez más incidentalmente al evaluar las rodillas por dolor y rigidez. La prevalencia de la degeneración mucoide del LCA en las resonancias magnéticas de la rodilla en dos grandes series fue del 0,42% y del 4,30%, respectivamente. La edad media era de 43 años (rango: 22 – 66 años) según el estudio de Bregin en Salvati, et al. . Sin embargo, Cha, et al. informaron de una mediana de edad más alta, de 51 años (rango: 35 – 75 años) en su revisión de 66 pacientes. La proporción de sexos fue de 1,28 mujeres (F) por cada hombre (M) según Salvati, et al., al contrario que Cha, et al. que mostraron una preponderancia femenina significativa de 4:1 (F:M). La patogénesis de la degeneración mucoide del LCA aún no está resuelta, pero se ha postulado la existencia de una lesión, un quiste ganglionar y el proceso degenerativo que conduce a la pérdida del revestimiento sinovial del LCA. También se ha sugerido que la degeneración del LCA en las poblaciones jóvenes y atléticas podría deberse a microtraumatismos repetidos, mientras que, en los pacientes de más edad, podría deberse a una lesión degenerativa progresiva del LCA con una lesión meniscal degenerativa concomitante.

Características clínicas

El dolor crónico de rodilla de inicio insidioso detrás de la rótula es la queja más común . La duración de los síntomas es variable, de semanas a meses. El dolor puede limitar los movimientos terminales de la rodilla. No suele haber antecedentes de traumatismos importantes y, cuando los hay, suelen ser triviales. El dolor y la limitación de la amplitud de movimiento se han atribuido tanto al aumento de volumen y tensión dentro del ligamento como al pinzamiento mecánico con la función única del LCA de proporcionar señales sensoriales nociceptivas . Pueden presentarse sensaciones de bloqueo y de molienda. El dolor y la rigidez de la rodilla no responden a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ni a la fisioterapia. El examen clínico puede mostrar limitación del movimiento, sensibilidad en la línea articular, derrame articular y una prueba de rozamiento positiva del menisco. La prueba de Lachman, la prueba del cajón anterior y la prueba de desplazamiento del pivote para la integridad del LCA suelen ser negativas. Estas características clínicas, sin embargo, no son patognomónicas de la degeneración mucoide del LCA, ya que son presentaciones comunes de la derivación interna de la rodilla; sin embargo, deben levantar la sospecha y la necesidad de una evaluación adicional con RM (especialmente si los síntomas son inespecíficos y no responden a los antiinflamatorios no esteroideos y a la fisioterapia).

Investigaciones

Las radiografías convencionales no tienen ningún papel específico en el diagnóstico de la degeneración mucoide del LCA pero revelarán los cambios osteoartríticos asociados, si están presentes. La RM es la principal estancia de diagnóstico por imagen para la degeneración mucoide. Las características de la RM que sugieren la degeneración mucoide del LCA son (a) un LCA anormalmente engrosado y mal definido, voluminoso, (b) un aumento de las señales intraligamentosas (intensidad de señal intermedia en las imágenes ponderadas en T1, alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2 y en las imágenes ponderadas por densidad de protones) en todas las secuencias intercaladas entre las fibras intactas visibles (el aspecto de tallo de apio), y (c) el mantenimiento de la orientación normal y la continuidad del LCA (Figura (Figura55).

La degeneración mucoide del LCA coexiste con el quiste ganglionar del LCA, y existe una mayor asociación de la degeneración mucoide del LCA con una rotura meniscal, un daño condral y un quiste intraóseo en la unión femoral y tibial del ligamento. La degeneración mucoide del LCA se ha notificado erróneamente como rotura del LCA en la RMN.

Tratamiento

El dolor y la limitación de la amplitud de movimiento de la rodilla debido a la degeneración mucoide no responden completamente a los AINE y a la fisioterapia . A diferencia del quiste ganglionar del LCA, en el que la aspiración del quiste guiada por TC y ecografía es una opción de tratamiento eficaz, la naturaleza intersticial de la degeneración mucoide impide este método. El tratamiento artroscópico con el objetivo de eliminar la lesión sin comprometer la integridad del LCA es el tratamiento de elección. En la artroscopia, el quiste mucoide del LCA se ve homogéneo e hipertrofiado con un diámetro aumentado, fibras intactas y competentes con una orientación normal, pérdida del revestimiento sinovial brillante, ausencia de mucosa ligamentosa y flujo de una sustancia mucoide amarilla al sondeo (Figura 6).

El tratamiento artroscópico consiste en el desbridamiento y la resección parcial de la porción afectada del LCA, dejando intacto el remanente del borde anteromedial y posterolateral y la fijación tibial y femoral intacta sin pinzamiento en el techo o la pared lateral de la muesca . La resección parcial del LCA produce un alivio inmediato del dolor y una mejora de la amplitud de movimiento. El paciente puede comenzar inmediatamente a soportar todo el peso y volver a la actividad muy pronto. La resección total agresiva de toda la lesión no está respaldada en la literatura. No se ha registrado ningún caso de recidiva tras una resección parcial en la literatura.