Posicionamiento del componente acetabular

La artroplastia total de cadera (ATC) es un procedimiento técnicamente exigente. Restablecer la biomecánica nativa del paciente, como el centro de rotación, es fundamental y puede reducir el riesgo de complicaciones y aumentar la satisfacción del paciente. ¿A qué deben prestar atención los cirujanos al colocar el cotilo acetabular? La colocación precisa de este componente es multifactorial. En la última parte de esta serie de artículos, examinamos las consideraciones intraoperatorias que garantizarán la colocación del cotilo acetabular a la medida del paciente. Además, los cirujanos expertos comparten su opinión sobre los pacientes con protrusión y displasia y sus puntos de vista sobre el papel de la navegación en la colocación del cotilo acetabular.

Durante muchos años, la artroplastia total de cadera (ATC) convencional se centró en medializar el centro de rotación (COR) de la prótesis en comparación con el COR nativo (véase la parte I). Esto se conseguía medializando el componente acetabular y utilizando el desplazamiento femoral para compensar el aumento. Sin embargo, el tejido blando alrededor de la cadera restringirá la articulación a su rango de movilidad preexistente y si los rangos pre y postoperatorios son incongruentes? Pues el pinzamiento y la inestabilidad pueden ser un problema.

En lo que se ha denominado una «revolución cinemática», la ATC ha evolucionado para incluir la consideración de la biomecánica individual del paciente al tomar decisiones sobre la colocación de los componentes del implante. La figura 1 ilustra los componentes del dispositivo de una ATC. Los cirujanos se han alejado de un enfoque global de la colocación y han optado por un enfoque que busca restablecer el rango de movilidad preexistente de la cadera. Cada paciente presenta una orientación acetabular única; la idea es que debe respetarse la anteversión nativa.

Veamos las acciones intraoperatorias específicas que los cirujanos pueden llevar a cabo para garantizar una colocación precisa y específica del paciente del cotilo acetabular. La parte II de esta serie de artículos abordó la fase de planificación, reiterando la necesidad de una evaluación exhaustiva del paciente, la obtención de imágenes adecuadas, la elaboración cuidadosa de plantillas y la preparación concienzuda de una estrategia quirúrgica, incluidos los planes de continuidad.

Colocación del paciente

Aunque la colocación en decúbito supino simplifica la evaluación de la posición de la pelvis y la longitud de la extremidad durante la ATC, más del 75% de los cirujanos realizan la ATC con el paciente en posición de decúbito lateral y la mayoría de ellos utilizan un abordaje posterior. Algunos cirujanos también emplean un abordaje anterior directo (mínimamente invasivo) para la ATC; ha producido resultados aceptables comparables a los de la ATC tradicional en cuanto a la colocación del cotilo. Como comentamos más adelante, la colocación en decúbito lateral se asocia con la variación de la inclinación pélvica y, a pesar de las suposiciones de que la pelvis está alineada con el plano coronal en la mesa de operaciones, la alineación es en realidad desconocida.

Con la colocación en decúbito lateral, la pierna implicada del paciente está en la «posición inicial» (45° a 60° de flexión, 20° a 30° de rotación interna y ligera aducción), que se consigue elevando el pie en un soporte Mayo acolchado.

El refuerzo y el apoyo adecuados son de suma importancia y tienen por objeto asegurar al paciente en una posición conocida durante todo el procedimiento – esto, en teoría, permite la comparación en línea recta con las radiografías preoperatorias y debería facilitar la ejecución de la anteversión y la inclinación planificadas del cotilo acetabular.

Sin embargo, la investigación está demostrando que este no es necesariamente el caso y el movimiento no detectado es común. Más de un tercio de los cirujanos del Reino Unido encuestados informaron de problemas con los soportes que utilizan; sólo un 31% consideraba que sus soportes eran completamente rígidos. Se ha detectado la necesidad de seguir investigando y concienciando sobre los elementos esenciales del diseño de los soportes para pacientes. En particular, se necesitan mejores herramientas para estabilizar y mantener específicamente la pelvis en su sitio.

El posicionamiento puede no ser lo que se piensa

Schwarzkopf et al. encontraron que la mayoría de los movimientos intraoperatorios eran inferiores a 4°, sin embargo, observaron un balanceo pélvico significativo de más de 10° en una gran proporción de pacientes. En un estudio de Lambers et al. se determinó que el mal posicionamiento era «común» y más probable si el paciente tenía un índice de masa corporal (IMC) más alto. Si no se compensa el movimiento, la colocación del cotilo se ve comprometida, siendo un riesgo legítimo la instalación inadvertida del componente fuera de la zona segura planificada.

Beverland et al. han sugerido una estrategia preoperatoria para ayudar a los cirujanos a controlar la oblicuidad pélvica. Y aunque puede no ser eficaz en pacientes con un IMC elevado, ayudará a ilustrar la aducción pélvica intraoperatoriamente.

El movimiento pélvico se produce

Si la pelvis altera su posición durante la ATC, afectará a la orientación del acetábulo y, posteriormente, a la orientación del componente. Grammatopouloset al. descubrieron que la posición inicial de la pelvis varía entre los cirujanos. El movimiento entre el posicionamiento inicial y la implantación del cotilo dependía del enfoque (más con el enfoque posterior frente al lateral) y del tipo de soporte utilizado. Si se opera a los pacientes en posición supina frente a la posición de decúbito lateral, disminuyen los errores relacionados con la inclinación de la pelvis.

En un estudio sobre los cambios en la posición de la pelvis durante la cirugía de ATC en decúbito supino con un abordaje anterior directo, entre el inicio del procedimiento y el momento de la implantación del cotilo, 19/22 pacientes mostraron una inclinación pélvica anterior (media de 3,1°; rango: 1°-6°) en el plano sagital. Los cambios en relación con el plano transversal revelaron un balanceo pélvico en diversos grados en 20/22 pacientes. En algo más de un tercio de los pacientes los cambios pélvicos hicieron que la versión de la copa cambiara más de 5°.

Se han notificado resultados similares para pacientes de ATC en posición de decúbito lateral, con inclinación pélvica y movimiento intraoperatorio que alteran la orientación del cotilo. Sin embargo, la medición de la inclinación pélvica con la ayuda de la navegación por ordenador y la aplicación del factor de conversión matemático de Lembecket al. de 0,7 mejoró la precisión de la posición del cotilo. También permitió determinar la anteversión en el plano coronal.

Los cambios de inclinación de la pelvis durante la ATC se han identificado como una fuente, al menos parcial, de la variación de las orientaciones postoperatorias de los componentes acetabulares. Un método intraoperatorio para evaluar la inclinación pélvica que se ha recomendado consiste en determinar la «posición relativa de la sínfisis del pubis y los ASIS.»

Cuando se opera con la patente en posición supina, se recomienda minimizar la tracción del retractor justo antes de la implantación del cotilo. Como la pelvis no está fijada a la mesa, el movimiento pélvico hace que los cirujanos deban tener «en cuenta que la anteversión del implante de la copa en relación con el plano de la mesa es sistemáticamente mayor que en relación con el plano de entrada de la pelvis». La torsión de la pierna asociada al abordaje posterior también reorienta la pelvis.

Movimiento pélvico e imágenes

Las imágenes tomadas intraoperatoriamente pueden utilizarse para confirmar la precisión de la colocación del componente. Si la pelvis está inclinada durante la obtención de imágenes, la posición percibida del cotilo acetabular será incorrecta. Incluso si el cirujano intenta compensar, es poco probable que sus esfuerzos sean precisos. Se ha sugerido que sólo el 30% de las imágenes pélvicas AP intraoperatorias son «perfectas», lo que da lugar a una «ligera» subestimación de la medición del ángulo de abducción del cotilo. Es más probable que este ángulo se subestime en las imágenes en decúbito lateral en comparación con las imágenes en decúbito supino.

James et al. «recomiendan colocar el brazo c de modo que el tamaño y la forma del agujero obturador coincidan con la imagen de la pelvis anteroposterior preoperatoria en bipedestación… esto permitirá tener en cuenta la inclinación pélvica nativa en bipedestación de forma intraoperatoria y dará lugar a la menor variación en la orientación del componente acetabular en bipedestación intraoperatoria y postoperatoria.»

¿Cuál es la profundidad aceptable del cotilo?

En The Well-Cemented Total Hip Arthroplastyby Breusch et al. , los autores señalan que la «regla cardinal» en términos de contención es «que el componente acetabular (cotilo) debe estar completamente… bajo el techo del acetábulo». La cobertura adecuada es necesaria para una fijación óptima y a largo plazo.

Existe una variación natural en los parámetros de anteversión, retroversión y abducción de las aberturas acetabulares naturales; estos también están influidos por el sexo. Es probable que la copa nativa sea poco profunda en los pacientes con displasia y más profunda en aquellos con protrusión femoral. En todas las caderas el objetivo es equilibrar los parámetros de contención con la restauración del centro de rotación nativo. La forma de conseguirlo variará en función de la anatomía del paciente. El punto de vista de Widmer es que el «compromiso más eficaz es utilizar una prótesis que tenga una gran zona de seguridad, realizada por una elevada relación cabeza-cuello, y orientar el cotilo de forma que se consiga una buena contención y se respete la zona de seguridad.»

Sin embargo, se ha recomendado que los bordes del cotilo se asienten contra la línea de Kohler (línea ilioisquiática). Esto puede requerir una mayor medialización para asegurar una contención adecuada. Los componentes no cementados a presión necesitan un borde de hueso cortical periférico para la estabilidad y cualquier medialización más allá de este borde aumenta el riesgo de aflojamiento.

Escarbado: proceda con cuidado

La profundidad se aumenta mediante el escariado manual hasta la hemorragia del hueso esponjoso y está influida por el diámetro de los instrumentos de escariado, la técnica utilizada y la elasticidad de la pelvis. Si se escaria en exceso o en defecto se corre el riesgo de no conseguir una buena fijación y/o alterar la biomecánica nativa, independientemente del tipo de cotilo utilizado.

Alexander et al. observaron que durante sus pruebas, el suelo acetabular y la muesca tenían más probabilidades de no ser esféricos hasta 4 mm después del fresado, lo que puede afectar al ajuste del cotilo. Si un cirujano asume que «el centro del acetábulo se corresponde con el centro de la fosa acetabular, se arriesga a un escariado excéntrico, que posiblemente dañe la pared anterior». Meermans et al. demostraron que el escariado hasta el suelo desplaza significativamente el COR tanto medial como superiormente, y que el uso de vástagos de alto desplazamiento no siempre lo compensa.

¿Colocación anatómica o medializada?

Como se discutió en la Parte I, existe cierto desacuerdo entre la recomendación de Charnley de medializar universalmente el cotilo, que da prioridad a la reducción de las fuerzas de reacción articular (JRF), y la colocación anatómica del componente acetabular con desplazamiento femoral para compensar. Sin embargo, uno de los objetivos comunes a ambas filosofías es evitar el pinzamiento óseo y del componente.

Considerando la creciente tendencia a preservar la biomecánica nativa y la conciencia del papel del desplazamiento acetabular (AO), Bonninet al. comparó la cantidad de desplazamiento del COR en la colocación convencional (medialización) y anatómica del cotilo después de la ATC. No encontraron ningún desplazamiento del COR con la colocación anatómica, pero sí más de 5 mm de desplazamiento en más del 44% de los vasos acetabulares colocados de forma convencional. Recomiendan una preparación conservadora del acetábulo para restaurar la cinemática nativa de la cadera mediante una colocación lo más cercana posible a la AO nativa.

En pacientes con enfermedades congénitas de la cadera, como la osteoartritis, la restauración del COR nativo del paciente se ha identificado como particularmente importante. Estos casos «no son… sencillos» y quirúrgicamente «exigentes»─la planificación adecuada es primordial. El restablecimiento del centro anatómico de la cadera, frente a la medialización, «restaurará el brazo de palanca del abductor y los desequilibrios pélvicos, eliminando así las tensiones de contacto anormales en la articulación de la cadera.»

Digno de mención es el hallazgo de que la medialización de la copa con el mismo desplazamiento del vástago afecta negativamente a la amplitud de movimiento postoperatorio de la cadera (en flexión y rotación interna), pero aumenta la amplitud de movimiento en rotación externa. Este estudio también identificó «correlaciones negativas entre la flexión y la espina ilíaca anterior inferior lateral y empinada». Esto apoya aún más la consideración de la anatomía nativa del paciente, ya que el éxito de la medialización depende de la morfología.

La altura de la copa influye en la LLD y la JRF

La altura, o posición superoinferior, de la copa acetabular tiene ramificaciones para la longitud de la extremidad y la JRF. Si la colocación del componente altera la altura funcional de la copa acetabular, la extremidad se acorta o se alarga, dependiendo de si el COR resultante se eleva o desciende, respectivamente.

La elevación del COR aumenta el JRF, incrementa el riesgo de complicaciones y, si se eleva más de 3 mm, hace que el restablecimiento dentro de los 5 mm sea difícil de conseguir. Sin embargo, en pacientes displásicos con un stock óseo nativo pobre, la creación de un centro de cadera alto es a veces inevitable.

Archbold et al. propusieron una técnica que utiliza el ligamento acetabular transversal (TAL) (véase la figura 1) para controlar la altura acetabular independientemente de la altura femoral. Se demostró que esto produce buenos resultados en términos de minimizar la discrepancia de longitud de la extremidad (LLD) a 6 mm o menos.

Los puntos de referencia anatómicos son independientes del posicionamiento

Controlar la altura, la profundidad y la versión del componente acetabular tomando como referencia la RAT y el labrum (véase la figura 1) es una técnica generalmente aceptada. Se cree que el uso de la RAT como referencia ayuda a restablecer la biomecánica nativa y a controlar eficazmente la versión al tiempo que compensa cualquier anomalía ósea subyacente, como en el caso de las caderas displásicas. Beverland et al. explican:

«En la cadera normal, la RAT y el labrum se extienden más allá del ecuador de la cabeza del fémur y, por lo tanto, si el componente acetabular definitivo se coloca de forma que quede acunado por el plano de la RAT y el labrum y justo en su profundidad, y no es más de 4 mm más grande que la cabeza del fémur original, se debería restaurar el centro de la cadera. Si la cara del componente se sitúa en paralelo al TAL y al surco del psoas, se debe restablecer la versión específica del paciente.»

Beverland señala que la LAT no debe utilizarse para determinar la inclinación durante la colocación del cotilo. Archbold et al. describieron su uso de la TAL para controlar la profundidad, la altura y la versión acetabulares y utilizaron el labrum residual para definir la inclinación. Proporcionan instrucciones específicas para orientar el escariador a fin de restablecer la versión natural de un paciente. También informaron de una tasa de dislocación del 0,6% (6/1000) durante el seguimiento.

Sin embargo, no todo el mundo está de acuerdo en que el TAL proporciona una orientación precisa. Archbold et al. pueden afirmar que la RAT, aunque requiera alguna exposición quirúrgica, se identificó casi siempre (99,7%), pero Epstein et al. informaron de que los cirujanos tienen dificultades para encontrarla. En su estudio, la RAT sólo se identificó intraoperatoriamente en 30/64 caderas (47%) y era menos probable que se identificara si el paciente tenía osteofitos acetabulares inferiores. Concluyeron que la RAT no era una referencia fiable.

La lágrima acetabular también se utiliza para guiar la colocación de componentes durante la ATC. Se determinó que la alineación del aspecto del componente acetabular inferior con el borde de la lágrima inferior, aunque no reproduce con precisión la altura anatómica del centro de la cadera (la diferencia no fue clínicamente significativa), es un método con «alta simplicidad, fiabilidad y estabilidad.»

Cuando se le preguntó por los puntos de referencia anatómicos para la colocación del cotilo, el Dr. Mohamad Allami, cirujano ortopédico consultor principal del Hospital Alarabi de Especialidades Quirúrgicas, en Bagdad (Iraq), sugirió tomar como referencia tres puntos de referencia óseos y uno de tejidos blandos para ayudar a conseguir la inclinación y anteversión deseadas del cotilo.

«Considere el ilion, la rama superior del pubis y el acetábulo superior como puntos de referencia óseos. El ligamento acetabular transverso (LAT) es un punto de referencia de tejido blando constante en los pacientes y es muy útil, especialmente para la anteversión del cotilo. Sin embargo, se debe poder ver todo el LAT para utilizarlo eficazmente. Hay que tener cuidado si el LAT está calcificado o cubierto por osteofitos. En los casos con un acetábulo retrovertido, la RAT debe considerarse junto con otros puntos de referencia óseos o el componente se colocará en posición retrovertida»

La referencia de los puntos de referencia internos elimina la incertidumbre en torno al posicionamiento pélvico. La figura 1 ilustra cómo el punto más superolateral del acetábulo óseo y la extensión lateral de la copa acetabular templada pueden utilizarse como referencias. Durante el templado se toma una medida entre estos dos puntos y se utiliza para guiar la inclinación intraoperatoria.

Otra guía anatómica que se ha sugerido para controlar la versión del cotilo es la muesca acetabular o surco del psoas. Bhaskar et al. nos recuerdan que «especialmente en la posición anatómica del cotilo, se debe tener cuidado de que haya una anteversión adecuada para que el margen anterior sea profundo a la muesca para evitar la irritación del psoas.»

Bassam Masri, MD, y Jefe de Ortopedia de la Universidad de British Columbia, Canadá, compartió su enfoque preferido para determinar la versión del cotilo:

«El punto de referencia más importante para determinar la anteversión del cotilo es el ligamento acetabular transverso (TAL). En la mayoría de las caderas, el LAT está bien conservado y si el aspecto inferior del cotilo se coloca en paralelo al LAT, normalmente se selecciona la anteversión correcta. En ausencia de un LAT, estimo su posición trazando una línea a lo largo del eje de la fóvea central, que sería perpendicular a la posición del LAT».

¿Existe una posición angular ideal?

Actualmente, no existe un método de medición estandarizado ni una orientación ideal acordada para la colocación del acetábulo. La figura 2 ilustra cómo los cirujanos deben manejar simultáneamente dos planos, ya que los ángulos de inclinación y anteversión se miden independientemente. Como se ha comentado en la Parte I de esta serie de artículos, hay bastante variación entre las «zonas seguras» identificadas para la orientación del cotilo (diferentes marcos de referencia y definiciones angulares), y sin embargo siguen produciéndose dislocaciones cuando el cotilo está dentro de estas zonas.

En una comparación de nueve trabajos, y tras realizar cálculos que permitieran una evaluación cruzada estandarizada, Yoon et al. razonaron que el objetivo ajustado de «zona segura» debería ser de 41º de inclinación y 16º de anteversión para los ángulos radiográficos (ángulos operatorios de 39º de inclinación y 21º de anteversión). Beverland et al. «recomiendan 35° de inclinación operatoria aparente (AOI) durante la cirugía, frente a los 45° tradicionales». Obsérvese que las mediciones radiográficas son siempre inferiores a las operatorias.

Después de comparar numerosas «zonas de seguridad» y las directrices de los fabricantes de dispositivos, Harrison et al. proponen una zona de seguridad sugerida a la que se refieren como «referencia quirúrgica» que combina la práctica común de referenciar el ángulo de inclinación desde una perspectiva radiográfica y la anteversión desde un ángulo operatorio. Su recomendación es «restringir las anteversiones a no menos de 5° y no más de 30°, una nueva zona de seguridad basada en la zona de Lewinnick… aproximadamente 40° de inclinación quirúrgica y 17-18° de anteversión quirúrgica».

Aprovechamiento de la tecnología para el posicionamiento angular

Además de utilizar la navegación asistida por ordenador durante la ATC para resolver los problemas en torno a las cuestiones de colocación (véase el recuadro), los cirujanos también están innovando nuevas herramientas para apoyar un posicionamiento más preciso.

Por ejemplo, Meermans et al. demostraron que cuando se utilizaba un transportador digital para ajustar el ángulo de inclinación operativa de las copas, y se tenía en cuenta la circunferencia de la cadera, se conseguía una mejora significativa del ángulo de inclinación radiográfica de las copas sin afectar al tiempo operativo. Además, un simple inclinómetro utilizado para medir la inclinación del componente de la copa mejoró su colocación dentro de una «zona de seguridad» predeterminada (30° a 50°).

Otro grupo de cirujanos informó de la combinación de dos aplicaciones de iPhone que utilizaban las funciones del acelerómetro y la cámara (aplicaciones de indicador de nivel y transportador) para mejorar rápidamente y con precisión la colocación del cotilo acetabular.

Basado en las diferencias estadísticamente significativas entre los ángulos de inclinación del cotilo conseguidos por un grupo de cirujanos junior que utilizaron una aplicación para el iPhone frente a los que utilizaron un método «a mano alzada» para la colocación, Tay et al. sugieren que existe «un papel potencial para las aplicaciones del iPhone los cirujanos junior… superando la empinada curva de aprendizaje.»

Consideraciones espinopélvicas que utilizan implantes de doble movilidad

La comprensión de la biomecánica y del funcionamiento conjunto de la columna vertebral, la pelvis y la cadera se reconoce cada vez más como importante a la hora de planificar una ATC con éxito. Esto es especialmente cierto en los pacientes con enfermedades de la columna vertebral, fusiones largas de la columna y/o deformidades. Las complicaciones de la ATC, como la luxación, el dolor y el pinzamiento, son más frecuentes en estas poblaciones, ya que la movilidad espinopélvica puede verse modificada.

Phan et al. propusieron cuatro categorías preoperatorias para los pacientes con deformidad espinal que podrían utilizarse para guiar una colocación optimizada del componente acetabular para cada grupo. Este enfoque aboga por ajustes calculados en función de la flexibilidad espinal y el equilibrio sagital del paciente.

Las copas de doble movilidad se han utilizado con éxito para reducir la inestabilidad en pacientes con problemas relacionados con la columna vertebral, incluidos aquellos con degeneración de la misma. Se cree que las copas de doble movilidad ayudan a compensar la posición óptima de la copa, difícil de determinar, cuando el movimiento espinopélvico ya está comprometido. Dagneaux et al. recuerdan a los cirujanos que deben detectar antes de la operación las relaciones anormales entre la columna y la cadera para poder realizar una planificación adecuada. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, si bien las tasas de dislocación con copas de doble movilidad son menores, las tasas de revisión debidas a la infección pueden ser elevadas.

Se observó que el dolor lumbar estaba presente en entre el 21,2% y el 60,4% de los pacientes candidatos a una ATC. Al examinar el impacto de la alineación espinopélvica en el posicionamiento acetabular, Yeganeh et al. llegaron a la conclusión de que los cirujanos ortopédicos y de la columna vertebral deben trabajar juntos para determinar el mejor curso de acción, en combinación con el asesoramiento del paciente.

Conclusión

La colocación precisa del cotilo acetabular durante la ATC depende de muchos factores. Se aconseja a los cirujanos que planifiquen cuidadosamente cada procedimiento teniendo en cuenta la biomecánica y la relación espinopélvica de cada paciente. En palabras del Dr. Allami, el mensaje para llevar a casa de este número de Surgical Insights es: «Una planificación adecuada es la clave para el éxito de la sustitución total de cadera».

Cirujanos ortopédicos colaboradores:
Mohamad Allami MD, Hospital Alarabi de Especialidades Quirúrgicas, Bagdad, Irak
Chad Johnson MD, Universidad de Columbia Británica UBC, Vancouver, Canadá
Bas Masri MD, Universidad de Columbia Británica UBC, Vancouver, Canadá

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