Posturografía dinámica

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Política médica: 02.01.08

Fecha de entrada en vigor original: Diciembre 2000

Revisada: Julio 2020

Revisada: Julio 2020

Aviso:

Esta política contiene información de carácter clínico. La política no es un consejo médico. La información contenida en esta política es utilizada por Wellmark para determinar si el tratamiento médico está cubierto bajo los términos del plan de beneficios de salud de un miembro de Wellmark. Los médicos y otros proveedores de atención médica son responsables del asesoramiento y el tratamiento médico. Si tiene necesidades específicas de atención médica, debe consultar a un profesional de la salud adecuado. Si desea solicitar una versión accesible de este documento, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente llamando al 800-524-9242.

Solicitud de beneficios:

Las determinaciones de beneficios se basan en el lenguaje contractual aplicable en vigor en el momento en que se prestaron los servicios. Pueden aplicarse exclusiones, limitaciones o excepciones. Los beneficios pueden variar según el contrato, y se deben verificar los beneficios individuales del afiliado. Wellmark determina la necesidad médica sólo si el beneficio existe y no hay exclusiones contractuales aplicables. Esta política médica puede no aplicarse a FEP. Los beneficios son determinados por el Programa de Empleados Federales.

Este documento de Política Médica describe el estado de la tecnología médica en el momento en que se desarrolló el documento. Desde ese momento, puede haber surgido nueva tecnología o puede haberse publicado nueva literatura médica. Esta Política Médica se revisará regularmente y se actualizará a medida que la literatura científica y médica esté disponible.

Descripción:

Las quejas de desequilibrio son comunes en los adultos mayores y contribuyen al riesgo de caídas en esta población y son una causa de muerte y discapacidad en esta población en los Estados Unidos. El mantenimiento del equilibrio es un proceso fisiológico complejo, que requiere la interacción del sistema vestibular, visual y propioceptivo/somatosensorial, y de los mecanismos reflejos centrales. En el equilibrio también influye la salud general del paciente (es decir, el tono muscular, la fuerza y la amplitud de movimiento). Por lo tanto, identificar y tratar el trastorno del equilibrio subyacente puede ser difícil. Las pruebas de función del equilibrio utilizadas habitualmente (por ejemplo, electronistagmografía, pruebas de silla rotativa) intentan medir la extensión y el lugar de una lesión vestibular, pero no evalúan la capacidad funcional para mantener el equilibrio.

La posturografía dinámica, también conocida como posturografía dinámica computarizada (CDP), evalúa el control del equilibrio de un paciente en situaciones destinadas a aislar los factores que afectan al equilibrio en las experiencias cotidianas. La posturografía proporciona información cuantitativa sobre el grado de desequilibrio presente, pero no está destinada a diagnosticar tipos específicos de trastornos del equilibrio. Un ejemplo de este dispositivo es el SMART EquiTest.

La posturografía dinámica computarizada tiene como objetivo proporcionar información cuantitativa sobre la capacidad funcional de un paciente para mantener el equilibrio. El paciente, que lleva un arnés para evitar caídas, se sitúa en una plataforma cerrada rodeada de un campo visual. Alterando el ángulo de la plataforma o desplazando el campo visual, la prueba evalúa la coordinación del movimiento y la organización sensorial de la información visual, somatosensorial y vestibular relevante para el control postural. El paciente se somete a 6 situaciones de prueba diferentes diseñadas para evaluar los componentes vestibulares, visuales y propioceptivos/somatosensoriales del equilibrio. En términos generales, la prueba mide el equilibrio del individuo (medido por una plataforma de fuerza para calcular el movimiento del centro de masa del paciente) mientras se alteran las señales visuales y somatosensoriales. Estas pruebas varían en función de si los ojos están abiertos o cerrados, si la plataforma es fija o está referenciada al balanceo y si el entorno visual es fijo o está referenciado al balanceo. La referencia al balanceo implica la realización de alteraciones instantáneas asistidas por ordenador en la plataforma o en el entorno visual para que coincidan con los cambios de posición del cuerpo producidos por el balanceo. El propósito de la referencia al balanceo es anular la información precisa de los sistemas somatosensoriales o visuales que normalmente participan en el mantenimiento del equilibrio. En los 3 primeros componentes de la prueba, la superficie de apoyo es estable y las señales visuales están presentes, ausentes o referidas al balanceo. En las pruebas 4 a 6, la superficie de apoyo está referida al individuo y las señales visuales están presentes, ausentes o referidas al balanceo. En las pruebas 5 y 6, las únicas señales sensoriales precisas disponibles para el equilibrio son las señales vestibulares. Los resultados de la posturografía dinámica computarizada se han utilizado para determinar qué tipo de información (es decir, visual, vestibular, propioceptiva) puede y no puede utilizarse para mantener el equilibrio. La posturografía dinámica computarizada no puede diagnosticar una patología ni utilizarse para localizar el lugar de una lesión.

Posturografía diagnóstica

Contexto clínico y propósito de la prueba

El propósito de la posturografía dinámica computarizada en pacientes que tienen una disfunción del equilibrio es informar de la decisión de realizar estudios diagnósticos adicionales (por ej.El objetivo de la posturografía dinámica computarizada en pacientes con disfunción del equilibrio es informar de la decisión de realizar estudios diagnósticos adicionales (p. ej., estudios de imagen que no se habrían indicado basándose únicamente en la presentación clínica) o de un tratamiento inmediato.

Pacientes

La población de interés son los pacientes que presentan una disfunción del equilibrio o mareos. Se esperaría que estos pacientes hayan tenido una evaluación básica inicial dirigida por los síntomas que habrá incluido un examen clínico y una historia, con signos vitales apropiados y mediciones de la presión arterial ortostática, y pueden haber tenido evaluaciones básicas según lo indicado por sus síntomas (por ejemplo, electrocardiograma).

Intervenciones

La intervención incluye una clase de pruebas de posturografía dinámica. Varias pruebas tienen autorización de la FDA, un ejemplo de este dispositivo es el SMART EquiTest. Los pacientes con disfunción del equilibrio que se evalúan con posturografía dinámica suelen ser atendidos en el ámbito ambulatorio. Las pruebas pueden ser realizadas por audiólogos, fisioterapeutas o tecnologías bajo la supervisión de los médicos.

Comparadores

Dependiendo de la presentación clínica, los pacientes con disfunción del equilibrio pueden ser tratados con una evaluación clínica solamente o con evaluaciones más intensivas que incluyen pruebas de funcionamiento vestibular, que pueden utilizarse para localizar la causa de la disfunción.

Resultados

Los resultados del intersest son diagnosticar y tratar correctamente la afección subyacente.

Validez clínica

Una prueba debe detectar la presencia o ausencia de una afección, el riesgo de desarrollar una afección en el futuro o la respuesta al tratamiento (beneficiosa o adversa).

No se identificaron estudios que evaluaran la sensibilidad y especificidad de la posturografía dinámica para diagnosticar algún trastorno específico del equilibrio en comparación con las pruebas de equilibrio comúnmente aceptadas. No existe una prueba estándar de criterio para medir el equilibrio, que es un parámetro fisiológico. A falta de un criterio de comparación estándar, la búsqueda bibliográfica trató de identificar estudios que compararan sistemáticamente los resultados de la posturografía dinámica y otras pruebas de equilibrio en una población de pacientes adecuada (es decir, individuos con mayor riesgo de caídas debido a problemas de equilibrio).

Varios estudios han utilizado tanto la posturografía dinámica como otra prueba para evaluar el equilibrio. Por ejemplo, Fritz et. al. (2015) evaluaron la correlación entre la posturografía dinámica y estática y otras medidas de disfunción de la marcha y el equilibrio en 57 pacientes ambulatorios con esclerosis múltiple. Se midieron dos parámetros de posturografía dinámica y 4 parámetros de posturografía estática. La velocidad de la marcha (la prueba alternativa) se midió de dos maneras: (1) en un laboratorio utilizando el sistema de captura de movimiento Optotrak y (2) utilizando la prueba de marcha cronometrada de 25 pies. En el análisis de regresión, los datos demográficos, uno de los parámetros de posturografía dinámica (balanceo anteroposterior) y uno de los parámetros de posturografía estática (ojos abiertos, pies separados) explicaron el 95,3% de la varianza en la velocidad de la marcha. Un mayor grado de balanceo anteroposterior, evaluado mediante posturografía dinámica, se asoció significativamente con una mayor velocidad de marcha. Aunque el estudio encontró que la posturografía dinámica se asoció con las medidas de velocidad de la marcha, la utilidad de esta información con respecto al impacto en el manejo del paciente es incierta.

Un estudio de Ferrazzoli et. al. (2015) comparó la posturografía dinámica con la puntuación de la Berg Balance Scale. La Berg Balance Scale es una herramienta de 14 ítems que evalúa el rendimiento en una variedad de tareas funcionales, cada una calificada de 0 a 4 (puntuación máxima, 56 puntos). Las puntuaciones más bajas indican un mayor riesgo de caídas. El estudio incluyó a 29 pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) que no se quejaban de problemas de equilibrio y 12 controles sanos emparejados por edad y sexo. Las puntuaciones en la Escala de Equilibrio de Berg fueron significativamente más bajas en los pacientes con EP que en los controles (p=0.002). De manera similar, los resultados del análisis del balanceo del cuerpo evaluado por posturografía difirieron significativamente entre los pacientes con EP y los controles. Específicamente, en comparación con los controles, los pacientes con EP tuvieron una mayor desviación estándar de las mediciones de balanceo del cuerpo en las condiciones de ojos abiertos (p=0.005) y de conteo de ojos abiertos (p=0.020). La desviación estándar de los pacientes con EP también fue mayor que la de los controles en la posturografía a lo largo del eje mediolateral en la condición de ojos abiertos (p=0.019), pero los resultados fueron similares en la condición de conteo de ojos abiertos. Los autores sugirieron que la posturografía podría utilizarse para identificar trastornos tempranos del equilibrio en los pacientes con EP antes de que desarrollen síntomas clínicos, y que podrían desarrollarse programas de rehabilitación para abordar problemas específicos de equilibrio. Como se discute en la siguiente sección, hay una falta de estudios prospectivos que comparen los resultados de salud en pacientes manejados con y sin posturografía dinámica.

Otra literatura publicada sobre posturografía dinámica ha evaluado el riesgo de caídas en individuos mayores y otras poblaciones. Por ejemplo, Whitney et al (2006) revisaron retrospectivamente 100 historiales de personas remitidas a una clínica de equilibrio y caídas con un diagnóstico vestibular utilizando posturografía dinámica. Los pacientes que informaron de múltiples caídas durante 6 meses tenían puntuaciones iniciales más bajas en el Test de Organización Sensorial que los que informaron de una o ninguna caída.

Estudios adicionales han utilizado la posturografía dinámica como herramienta de investigación para estudiar el equilibrio (por ejemplo, en adultos mayores, pacientes con EP, pacientes con osteoartritis de rodilla); estos estudios no fueron diseñados para evaluar la validez clínica de la posturografía dinámica. La posturografía dinámica también se ha considerado una técnica de control en estudios que evalúan otros métodos novedosos de evaluación del equilibrio. Por ejemplo, Alahmari et. al. (2014) evaluaron la fiabilidad y la validez de un dispositivo de rehabilitación del equilibrio y compararon los resultados con la posturografía dinámica utilizando el EquiTest.

Resumen

Describir el rendimiento diagnóstico de la posturografía dinámica en términos de sensibilidad y especificidad es difícil dada la falta de un verdadero estándar de criterio para medir el equilibrio. Los estudios disponibles que comparan la posturografía dinámica con otros tipos de medidas clínicas del equilibrio han sugerido que los resultados de la posturografía se correlacionan con esas medidas; sin embargo, se desconoce si la posturografía dinámica puede utilizarse como prueba diagnóstica.

Utilidad clínica

Una prueba es clínicamente útil si el uso de los resultados informa las decisiones de gestión que mejoran el resultado neto de salud de la atención. El resultado neto de salud puede mejorar si los pacientes reciben una terapia correcta, o una terapia más eficaz, o evitan una terapia innecesaria, o evitan pruebas innecesarias.

La evidencia directa de la utilidad clínica la proporcionan los estudios que han comparado los resultados de salud de los pacientes tratados con y sin la prueba. Dado que se trata de estudios de intervención, la evidencia preferida sería la de los ensayos controlados aleatorios.

La evidencia indirecta sobre la utilidad clínica se basa en la validez clínica. Si las pruebas son insuficientes para demostrar el rendimiento de la prueba, no se pueden hacer inferencias sobre la utilidad clínica.

No se identificaron estudios controlados aleatorios o no aleatorios que compararan los resultados de salud en los pacientes cuando se tomaron decisiones de tratamiento con y sin los resultados de la posturografía dinámica.

Varios estudios retrospectivos han descrito un programa de ejercicios personalizado basado en los resultados de una historia clínica y neuro-otológica completa y una exploración física que incluía la posturografía de plataforma. Sin embargo, la contribución de la posturografía dinámica a la evaluación general y la personalización del programa de ejercicios no está clara. En particular, los informes no describen cómo (o si) se modificaron los programas de ejercicios en función de los déficits específicos identificados por la posturografía de plataforma. Los programas de rehabilitación vestibular personalizados pueden diseñarse con una batería de pruebas estándar. Estos informes retrospectivos también estaban limitados por el sesgo de selección y la falta de seguimiento. Además, aunque estos estudios mostraron que la terapia individualizada podría mejorar los resultados de los pacientes, ningún ensayo controlado ha evaluado si los programas terapéuticos personalizados individualmente son más eficaces que los ejercicios vestibulares genéricos.

Además, otros estudios relacionados han incluido el uso de la posturografía en la evaluación de los pacientes tras la intervención clínica. Los ejemplos incluyen estudios realizados con pacientes de la enfermedad de Parkinson (EP).

Resumen

Se carece de pruebas directas de cómo la posturografía dinámica puede utilizarse para mejorar los resultados. A falta de pruebas directas para una prueba diagnóstica, a veces se puede identificar una cadena de pruebas para demostrar la mejora de los resultados de salud. Sin embargo, en el caso de la posturografía dinámica, la cadena de evidencia sobre la validez clínica y cómo se utilizaría la prueba en la práctica es incierta; por lo tanto, no se pueden hacer inferencias sobre la utilidad clínica.

Resumen de la evidencia

Para los individuos con sospecha de trastornos del equilibrio que reciben posturografía dinámica, la evidencia incluye comparaciones transversales de los resultados en pacientes con trastornos del equilibrio y controles sanos, y series de casos retrospectivas que informan de los resultados de los pacientes evaluados con posturografía dinámica como parte de la atención clínica. No existen normas de referencia generalmente aceptadas para la posturografía dinámica, lo que dificulta la determinación de cómo pueden aplicarse los resultados en la atención clínica. No hay estudios que demuestren la utilidad clínica de la posturografía dinámica que conduzca a un cambio en el tratamiento que mejore los resultados (por ejemplo, los síntomas y la función). La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de esta tecnología en los resultados netos de salud.

Declaración de posición y guía práctica

Academia Americana de Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello

La Academia Americana de Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello ha emitido una declaración de posición y una guía que mencionan la posturografía dinámica:

• Una declaración de posición sobre la evaluación o terapia de individuos con sospecha de trastornos del equilibrio o vértigo, revisada en septiembre de 2014, enumeró la posturografía dinámica como 1 de las 4 pruebas o herramientas de evaluación médicamente indicadas.
• En 2017, se actualizó una guía de práctica clínica de 2008 para el vértigo posicional paroxístico benigno. En esta guía sobre el manejo del vértigo posicional paroxístico benigno, la posturografía computarizada se enumeró como 1 de las 19 intervenciones consideradas para el diagnóstico de esta condición.

Estado regulatorio

El NeuroCom EquiTest® es un dispositivo de posturografía dinámica que recibió la autorización de comercialización 510(k) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). Otros fabricantes de dispositivos de posturografía dinámica son Micromedical Technology, Metitur y Vestibular Technologies.

Aprobación previa:

No aplicable

Política:

La posturografía dinámica se considera en investigación para todas las indicaciones.

En general, hay poca evidencia en la literatura revisada por pares con respecto a la eficacia de la prosturografía dinámica para individuos con sospecha de trastornos del equilibrio. No hay normas de referencia generalmente aceptadas para la posturografía dinámica, lo que hace difícil determinar cómo se pueden aplicar los resultados en la atención clínica. No hay estudios que demuestren la utilidad clínica de la posturografía dinámica que conduzca a un cambio en el manejo que mejore los resultados (por ejemplo, los síntomas y la función). La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de esta tecnología en los resultados netos de salud.

Códigos de procedimiento y pautas de facturación:

Para informar de los servicios del proveedor, utilice los códigos CPT*, modificadores, códigos alfanuméricos (HCPCS nivel 2), códigos de ingresos y/o códigos de diagnóstico adecuados.

• 92548 Prueba de organización sensorial de posturografía dinámica computarizada (CDP-SOT), 6 condiciones (es decir, ojos abiertos, ojos cerrados, balanceo visual, balanceo de plataforma, balanceo de plataforma de ojos cerrados, balanceo de plataforma y visual), incluyendo interpretación e informe;
• 92549 Prueba de organización sensorial de posturografía dinámica computarizada (CDP-SOT), 6 condiciones (es decir, ojos abiertos, ojos cerrados, balanceo visual, balanceo de plataforma, balanceo de plataforma con ojos cerrados, balanceo de plataforma y visual), incluyendo interpretación e informe; con prueba de control motor (MCT) y prueba de adaptación (ADT)

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• Samy HM. Mareo, vértigo y desequilibrio. Medscape Actualizado el 13 de marzo de 2017
• Neurocom’s SMART EquiTest Computerized Dynamic Posturography.

Historia de la política:

• Julio de 2020 – Revisión anual, política revisada
• Julio de 2019 – Revisión anual, política renovada
• Julio de 2018 – Revisión anual, política revisada
• Julio de 2017 – Revisión anual, Política renovada
• Julio 2016 – Revisión anual, Política renovada
• Agosto 2015 – Revisión anual, Política revisada
• Septiembre 2014 – Revisión anual, Política renovada
• Octubre de 2013 – Revisión anual, política renovada
• Diciembre de 2012 – Revisión anual, política renovada
• Diciembre de 2011 – Revisión anual, política renovada
• Diciembre de 2010 – Revisión anual, política renovada

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