La ulceración por estrés puede producirse después de un traumatismo, una intervención quirúrgica, un fallo orgánico, una sepsis o una lesión térmica.2 Las causas de las lesiones de las úlceras de estrés parecen ser multifactoriales.3 La hipersecreción de ácido es frecuente en los pacientes después de lesiones craneales y térmicas.1 Además, los mecanismos normales de protección pueden verse alterados durante los acontecimientos estresantes, provocando una reducción del flujo sanguíneo de la mucosa que puede contribuir a la formación de úlceras. Por lo tanto, la terapia de supresión de ácidos puede desempeñar un papel importante en la prevención de las úlceras GI por estrés en ciertos pacientes hospitalizados.
Agentes supresores de ácidosLos agentes supresores de ácidos actúan reduciendo el ácido gástrico o protegiendo la mucosa del estómago. Los antiácidos son bases que contienen aluminio, magnesio o calcio que pueden neutralizar temporalmente el ácido gástrico. Estos agentes están normalmente indicados para los síntomas menores de acidez e indigestión relacionada con el ácido. Los principales efectos secundarios de los antiácidos son la diarrea en el caso de los compuestos que contienen magnesio y el estreñimiento en el caso de los agentes que contienen aluminio y calcio.
El sucralfato es un polisacárido que forma un complejo con el aluminio para prevenir el daño de la mucosa inducido químicamente y curar las úlceras gástricas. El sucralfato no altera la secreción ácida del estómago, sino que estimula la formación de tejido de granulación y aporta factores de crecimiento al tejido lesionado. Debe vigilarse la toxicidad del aluminio cuando se utilice sucralfato.
Se ha aprobado el uso de misoprostol para la prevención de las úlceras gástricas inducidas por antiinflamatorios no esteroideos. El misoprostol es un análogo de la prostaglandina que inhibe selectivamente la secreción de ácido, además de mejorar los mecanismos de defensa de la mucosa. Su uso está contraindicado en mujeres en edad fértil, ya que puede provocar un aborto espontáneo.4
Los ARH2 reducen la secreción ácida bloqueando los receptores de histamina en las células parietales. Actualmente hay 4 ARH2 disponibles en Estados Unidos (Tabla 1). El uso principal de los ARH2 es el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la enfermedad de úlcera péptica (EPP).5
Los IPP (Tabla 2) son agentes supresores de la acidez más potentes y se utilizan con mayor frecuencia para el tratamiento de la EPP, la ERGE y la indigestión. Estos agentes proporcionan un bloqueo casi completo de la secreción de ácido mediante la inhibición de la bomba ATPasa de hidrógeno-potasio en la célula parietal. Todos los IBP son bases débiles que se concentran en los compartimentos ácidos de la célula parietal. Los IBP son activados por el ácido y posteriormente forman un grupo sulfhidrilo reactivo. Este grupo se une a la fracción de cisteína de la bomba ATPasa de hidrógeno-potasio e inactiva la enzima.
Debido a que los IBP dependen de un entorno ácido para activarse, el uso simultáneo de ARH2 teóricamente disminuiría su eficacia.6 Normalmente, todos los agentes supresores de la acidez son fármacos notablemente seguros y suelen ser bien tolerados.
Directrices para la profilaxisLas directrices más actuales para el uso de agentes supresores de la acidez en la profilaxis de la úlcera de estrés fueron publicadas por la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud en 1999.2 Según estas directrices, hay pruebas sólidas que apoyan el tratamiento profiláctico en pacientes que requieren ventilación mecánica durante >48 horas o en pacientes con coagulopatía (cociente internacional normalizado >1,5, tiempo de tromboplastina parcial >2 veces lo normal, o recuento de plaquetas <50.000). Los metanálisis de los ensayos controlados aleatorios han demostrado que los pacientes que requieren ventilación mecánica tienen un riesgo 15 veces mayor de sufrir una hemorragia gastrointestinal, y aquellos con coagulopatía tienen un riesgo 4 veces mayor de sufrir una hemorragia en comparación con otros pacientes.7
Se recomienda la profilaxis para los pacientes con antecedentes de úlcera gastrointestinal o hemorragia previa en el plazo de un año desde el ingreso. Además, la opinión de los expertos del panel afirma que la profilaxis está indicada en pacientes con al menos 2 de los siguientes factores de riesgo: sepsis, estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de >1 semana, hemorragia oculta de duración ≥6 días y el uso de corticosteroides en dosis altas (>250 mg/día de hidrocortisona o su equivalente). No se recomienda la profilaxis para los pacientes adultos generales y quirúrgicos en entornos distintos de la UCI con <2 de estos factores de riesgo. Obsérvese que las directrices evaluaron la profilaxis de la úlcera de estrés con antiácidos, ARH2 y sucralfato y no incluyeron los IBP.
A pesar de estas directrices específicas, los agentes supresores de ácidos se han utilizado en exceso para la profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes no pertenecientes a la UCI. Pham et al. realizaron una revisión para evaluar la prevalencia del tratamiento supresor de ácidos en la Universidad de Michigan.8 Los investigadores descubrieron que, antes del ingreso, el 29% de los pacientes recibían tratamiento supresor de ácidos. Una vez ingresados en el servicio de medicina general de cuidados no críticos, esta cifra aumentaba al 71%. Una revisión retrospectiva de las historias clínicas mostró que entre el 69% y el 89% de la terapia se consideraba inapropiada según las indicaciones establecidas.
Nardino et al encontraron resultados similares en 226 pacientes ingresados en la unidad de medicina general del Hospital de Saint Raphael en New Haven, Connecticut.9 Los investigadores informaron de que el 65% de la terapia supresora de ácidos se consideraba inapropiada según la revisión consensuada. De estos pacientes, el 55% fueron dados de alta con una terapia continuada.
Zink et al evaluaron el uso a largo plazo de la terapia supresora de ácidos iniciada de forma inapropiada en el Hospital William Beaumont de Detroit, Michigan.10 De los 324 pacientes ingresados en el servicio de medicina general, el 60% recibió supresión de ácidos sin una indicación apropiada. La razón más frecuente para prescribir la terapia fue «profilaxis GI en pacientes de bajo riesgo». Otros motivos fueron la pancreatitis y el uso de esteroides. Alrededor del 34% de estos pacientes con supresión ácida inapropiada fueron dados de alta con la medicación supresora de ácidos. Un seguimiento mostró que el 80% de estos pacientes continuaban con la medicación 3 meses después del alta, y el 50% de los pacientes seguían con el tratamiento supresor de la acidez 6 meses después del alta.
Una posible razón detrás del uso inapropiado de los agentes supresores de la acidez puede ser la aceptación general de que estos medicamentos tienen una baja tasa de efectos secundarios.11 Aunque esto puede ser cierto en la mayoría de los casos, se ha informado de que la alteración del contenido de ácido en el intestino puede aumentar el riesgo de colitis por Clostridium difficile durante la hospitalización.12
Laheij et al informaron de que la supresión de ácidos podría aumentar el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad.13 Se han notificado casos de deficiencia de vitamina B12 y un mayor riesgo de fracturas de cadera con el uso de IBP a largo plazo.14 El uso inadecuado de agentes supresores de ácidos también ha supuesto una carga innecesaria para los costes de la atención sanitaria. El coste estimado de un IBP era de 102 dólares al mes; los ARH2 suponían una media de 25 dólares al mes para las formas genéricas y de 87 dólares al mes para un medicamento de marca.9
El coste económico de la profilaxis inadecuada de las úlceras de estrés fue revisado por Heidelbaugh e Inadomi.11 De los 1.769 pacientes revisados, al 22% se les prescribió profilaxis sin una indicación adecuada, en la que más de la mitad (54%) de estos pacientes fueron dados de alta con una prescripción. El coste estimado de la terapia supresora de ácido inapropiada de esta cohorte fue de 111.000 dólares al año.
Consideraciones sobre el formularioEl desarrollo de directrices específicas de la institución para la terapia supresora de ácido puede reducir los costes y los posibles efectos secundarios para los sistemas sanitarios. La profilaxis de la úlcera de estrés con agentes supresores de la acidez debe reservarse para los pacientes que están en la UCI o que presentan ≥2 factores de riesgo importantes de hemorragia gastrointestinal.
La educación de los proveedores mediante sesiones de formación en el servicio ha demostrado ser beneficiosa. Un estudio realizado por Liberman y Whelan en los Hospitales de la Universidad de Chicago demostró que una intervención educativa de 1 hora con el personal de la casa redujo la tasa de profilaxis inadecuada de la úlcera de estrés del 59% al 29% después de 1 mes.15 Los sistemas de salud con entrada de órdenes por ordenador también pueden intervenir eficazmente a través de recordatorios emergentes.16 Por último, los comités de farmacia y terapéutica pueden desarrollar un protocolo de intercambio terapéutico entre los H2RA y los IBP. La equivalencia clínica general de estos agentes hace posible colocar sólo un agente de cada clase en un formulario. Esto beneficiaría principalmente a los costes de adquisición sin comprometer la terapia farmacológica.17
Los factores que deben considerarse antes de añadir un ARH2 o un IBP al formulario de un sistema de salud incluirían la comparación de la farmacocinética, la farmacodinámica, las formas de dosificación y las vías de administración disponibles, la seguridad y el coste de cada agente. Además, deben tenerse en cuenta los costes de preparación y administración del producto. La mayoría de los pacientes de la UCI no pueden tomar medicamentos por vía oral; por lo tanto, también es necesario disponer de una formulación intravenosa de cada H2RA e IBP en el formulario. La duración de la terapia y la transición de las formulaciones IV a las orales o enterales también deben ser consideradas por el comité y colocadas en las directrices institucionales.
1. Navab F, Steingrub J. Úlcera de estrés: ¿es necesaria la profilaxis de rutina? Am J Gastroenterol. 1995;90(50):708-712.
2. American Society of Health-System Pharmacists Commission on Therapeutics. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56(4):347-379.
3. Cho CH, Koo MWL, Garg GP, Ogle CW. Stress-induced gastric ulceration: its etiology and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):257-262.
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9. Nardino FJ, Vender RJ, Herbert PN. Overuse of acid-suppressive therapy in hospitalized patients. Am J Gastroenterol .2000;95(11):3118-3122.
10. Zink DA, Pohlman M, Barnes M, Cannon ME. Uso a largo plazo de la supresión de ácidos iniciada de forma inapropiada durante la hospitalización. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(10):1203-1209.
11. Heidelbaugh JJ, Inadomi JM. Magnitud e impacto económico del uso inapropiado de la profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes hospitalizados fuera de la UCI. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2200-2205.
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