Es con tristeza que informo que los problemas con el código CPT 98943 (para un ajuste quiropráctico de las extremidades) han continuado durante más de 5 años y no parece que los desafíos vayan a desaparecer pronto. Desgraciadamente, recibimos habitualmente correos electrónicos de quiroprácticos confundidos y de su personal en relación con los problemas que están teniendo mientras luchan con los pagadores por conseguir que se pague el código CPT 98943. El único resquicio de esperanza en esta nube oscura es que hay algunos quiroprácticos que PUEDEN conseguir que se pague el 98943 sin incidentes. Esencialmente, este post es para el resto de ustedes que siguen teniendo problemas con el reembolso de los ajustes de las extremidades.
Antes de sumergirnos en las soluciones, permítanme proporcionarles una breve historia para poner estos problemas en contexto:
El inicio de los problemas del código CPT 98943
En mi opinión, el primer desafío con el 98943 se deriva del hecho de que es esencialmente un código utilizado sólo por los quiroprácticos. El propio conjunto de códigos CPT es propiedad de la Asociación Médica Americana y son ellos los que dictan los nuevos códigos a utilizar, las actualizaciones, revisiones y eliminaciones de los códigos CPT. Así que es bastante fácil ver que un código CPT que sólo va a ser utilizado por los profesionales de una profesión de la salud relativamente pequeña, ciertamente no va a estar en la parte superior de la lista de prioridades de nadie si surgen problemas.
Predictiblemente, los problemas surgieron. El primer problema que vieron muchos quiroprácticos fue que el ajuste espinal adicional 98943 se agrupaba con los otros servicios de ajuste que proporcionaban (98940, 98941 o 98942). Afortunadamente todos los libros de codificación son bastante claros en el hecho de que estos son códigos separados y distintos, por lo que los asistentes quiroprácticos agudos apelan los errores de agrupación y ganan rutinariamente.
Desafortunadamente, los problemas con el código CPT 98943 no se detuvieron simplemente en los errores de agrupación. Ya sea en un intento de eludir el problema de la agrupación o para satisfacer alguna petición equivocada del pagador, algunos quiroprácticos empezaron a añadir el modificador 51 a su codificación 98943 para que se les pagara. Lo que se malinterpretó (tanto por parte de los quiroprácticos como de los pagadores) es que el modificador 51 debe utilizarse para «Procedimientos múltiples» que están relacionados, donde el procedimiento secundario es menos integral que el primario. Como mínimo, esto obviamente no se aplica a la codificación de los ajustes quiroprácticos y, lo que es peor, puede realmente causar problemas, como abordamos en un post anterior sobre el código CPT 98943. Lo más notable es que este problema fue incluso abordado por «las autoridades» y publicado en la edición de diciembre de 2013 del Asistente de CPT, donde simplemente se dijo que «el modificador -51 (Procedimientos Múltiples) no necesita ser anexado al código CMT extraespinal (98943), cuando se factura en conjunto con los códigos de tratamiento manipulativo quiropráctico (CMT) (98940-98943).»
Más problemas con el código CPT 98943 después de la sacudida de la CIE-10
Ese acontecimiento debería haber señalado el final de los problemas que los quiroprácticos tenían con el código CPT 98943, pero por desgracia el caos continuó hasta 2015, cuando surgió un nuevo problema. Si puedes recordar tu historial de modificaciones de modificadores, recordarás que en 2015 se introdujeron los reemplazos del modificador 59. Sin una buena razón, esto pareció reavivar los problemas con el 98943, ya que los proveedores (o pagadores) empezaron a creer que el modificador -59 o uno de sus sustitutos (-XE, -XS, -XP o -XU) quedaría bastante bien cuando acompañara a un ajuste de extremidades. Peor aún, en la estela de la transición (todavía en curso) del modificador 59, este movimiento sólo parece añadirse a la ya abundante confusión con respecto a este modificador y sus reemplazos.
Aquí están los simples hechos sobre el modificador 59 (y sus reemplazos) y la fuente de alguna confusión. Según el CPT, «Bajo ciertas circunstancias, el médico puede necesitar indicar que un procedimiento o servicio fue distinto o independiente de otros servicios realizados en el mismo día. El modificador 59 se utiliza para identificar los procedimientos/servicios que normalmente no se reportan juntos, pero que son apropiados bajo las circunstancias»
En términos quiroprácticos, no es ni «normal» ni «anormal» reportar el 98943 junto con un ajuste espinal. Algunos quiroprácticos ajustan rutinariamente las extremidades, otros no. Pero dado que se trata de un ajuste en una zona extraespinal, a diferencia de los otros códigos de ajuste quiropráctico que se aplican a las manipulaciones de la columna vertebral, es mi opinión que el modificador 59 no debería ser necesario basándose en el razonamiento de «no se informa normalmente» de forma conjunta.
Desde otro punto de vista, el modificador 59 también se utiliza para indicar servicios separados y distintos que no se solapan cuando el profesional realiza códigos cronometrados. En otras palabras, se puede utilizar el modificador 59 (y sus sustitutos) para comunicar a un pagador que sí, que realicé este código durante X minutos y ese código durante Y minutos y que le gustaría que le pagaran por ambos. Al aplicar el modificador 59, esto indicaría al pagador que usted entiende los requisitos de codificación y que el pago es aplicable.
Aunque ese ángulo tiene sentido desde una perspectiva general de codificación, no se aplica realmente a los problemas con el código CPT 98943, porque ni los ajustes de las extremidades ni los ajustes de la columna vertebral (98940, 98941 o 98942) están cronometrados. Por lo tanto, no debería ser necesario indicar con un modificador que ha realizado ambos; los diferentes códigos deberían valer.
Estrategias sencillas para el código CPT 98943
Para hacer las cosas realmente sencillas, NO debería ser necesario ningún modificador para el uso del código CPT 98943. Eso es todo.
Pero, de nuevo, uno de los mayores problemas con el código CPT 98943 es que es utilizado exclusivamente por los quiroprácticos. Por lo tanto, aunque la solución y las estrategias deberían ser sencillas, puede anticipar problemas de todos modos porque los pagadores están menos familiarizados con el código debido a su pequeño volumen en comparación con los códigos utilizados por muchas profesiones diferentes.
Solución de los problemas del código CPT 98943 de una vez & por todas
Entonces, si no se necesita ningún modificador, ¿cómo se consigue que se pague el 98943 si se produce uno de los problemas anteriores?
Si un pagador se niega a pagar debido a la agrupación, debe apelar la reclamación y hacer referencia a que se trata de códigos pagables por separado de sus ajustes vertebrales quiroprácticos. La única vez que esto debería fallar es si la política del pagador es agrupar estos códigos. En ese caso, el pagador debe proporcionarle una referencia escrita a esa política. Y si eso se hace, no hay nada que puedas hacer al respecto si tienes contrato con ese pagador ya que tu contrato te ha permitido esencialmente aceptar su mala interpretación de la codificación.
Siguiendo adelante, si un pagador intenta agrupar su pago insistiendo en el modificador 51, utilice la cita anterior del asistente de CPT para refutar sus tonterías.
Y finalmente, si un pagador insiste en que el modificador -59 (o uno de sus sustitutos) pertenece a la categoría 98943, devuélvale la jugada. Pida una explicación de su política y la razón por la que este modificador sería apropiado para el 98943. Con ello conseguirás dos cosas: o bien (1) el pagador te dará su extraño razonamiento y tendrás por escrito que pagará tu servicio siempre que sigas sus extrañas reglas; o bien (2) les harás ver su propio error y les obligarás a reprocesar tus reclamaciones para que se paguen correctamente. De cualquier manera, usted gana – y puede resolver sus problemas con el código CPT 98943 de una vez por todas!