Abstract
La endocarditis (EI) se define por una infección de una válvula cardiaca nativa o protésica, del endocardio mural o de un dispositivo cardiaco permanente. Aunque los estreptococos del grupo viridano (VGS) y las especies de estafilococos se han considerado colectivamente como la causa más común de endocarditis, los patógenos poco comunes también pueden provocar la enfermedad con una morbilidad y mortalidad significativas. La Abiotrophia defectiva, una variante nutricional de los estreptococos (NVS), es una bacteria virulenta que afecta preferentemente a la estructura endovascular y está implicada en muchas endocarditis de cultivo negativo con complicaciones temibles como la insuficiencia cardiaca, la embolización séptica y la destrucción valvular. En este trabajo se presenta el caso de un paciente varón de 60 años, con antecedentes médicos significativos de miocardiopatía hipertrófica obstructiva, al que se le encontró incidentalmente una masa vegetativa en la válvula mitral con un agente poco común, A. defectiva. El paciente fue tratado con éxito con terapia antimicrobiana. El objetivo de este artículo es describir la posibilidad de una causa poco común de enfermedades comunes y concienciar a los clínicos y microbiólogos sobre la endocarditis infecciosa causada por A. defectiva. La identificación temprana y adecuada de este patógeno es importante para lograr un mejor resultado.
1. Introducción
Abiotrophia defectiva, una variante de los estreptococos, fue identificada por primera vez hace aproximadamente cinco décadas. A. defectiva forma parte de la flora normal de la cavidad oral y de los tractos urogenital e intestinal. Este organismo ha estado implicado en varios procesos patológicos, como el absceso cerebral, el absceso pancreático, la úlcera corneal, la sinusitis, la osteomielitis y el absceso escrotal. Sin embargo, es una causa rara, aunque no infrecuente, de endocarditis infecciosa, y se estima que causa aproximadamente el 4-6% de todas las endocarditis estreptocócicas con graves complicaciones si no se identifica rápidamente y se trata de forma agresiva. Nuestro caso pone de manifiesto la afinidad de este agente para causar endocarditis, los retrasos en la identificación y la necesidad de métodos de diagnóstico microbiológico más avanzados.
2. Presentación del caso
Un varón de 60 años, con una historia clínica significativa de miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipertensión y apnea obstructiva del sueño, fue ingresado en el hospital para la evaluación de fiebre baja y fatiga que había comenzado unas 4 semanas antes de la presentación en el hospital. Se le realizó una prueba rápida de estreptococos en la garganta, que resultó positiva para estreptococos β-hemolíticos del grupo A. El paciente fue tratado con cefalexina 500 mg dos veces al día durante diez días sin ningún cambio significativo en sus síntomas y siguió teniendo fiebre y escalofríos. Posteriormente, acudió a un centro de urgencias donde se realizaron análisis de sangre rutinarios y una radiografía de tórax. Los estudios de laboratorio mostraron un recuento de glóbulos blancos (WBC) normal y una creatinina sérica de 1,7 mg/dL (normal: 0,6 a 1,3 mg/dL), y la radiografía de tórax no presentaba ninguna anomalía. El paciente recibió azitromicina 500 mg diarios durante tres días, pero sus síntomas no mejoraron.
Tres días más tarde, el 25 de julio de 2017, se obtuvieron cultivos de sangre y creció un estreptococo nutricionalmente deficiente, Abiotrophia defectiva. El paciente no tenía una cirugía o procedimiento dental reciente, y no se identificó un puerto de entrada específico. Además, el paciente no presentaba ningún signo de endocarditis. El paciente se inició con levofloxacino oral 500 mg diarios, como paciente ambulatorio con mejoría de los síntomas, pero recayó después de la finalización de la terapia antibiótica de diez días.
Finalmente, el 11 de agosto de 2017, el paciente se presentó en el hospital para la evaluación de sus síntomas en curso de fiebre baja, dificultad para respirar, fatiga, y aproximadamente 5 libras de pérdida de peso durante un mes. El examen físico reveló una presión arterial de 125/79 mmHg y una temperatura de 37,0°C. El examen cardiovascular reveló un soplo sistólico suave en el borde esternal superior derecho y en el ápice. La paciente estaba alerta y orientada sin ningún déficit neurológico focal. El resto de la exploración física no presentaba ninguna anomalía. Los estudios de laboratorio al ingreso revelaron nitrógeno ureico en sangre 21 mg/dL (normal: 7 a 20 mg/dL), cloruro 108 mmol/L (normal: 96 a 106 mmol/L), hemoglobina 9,4 g/dL (normal: 13-18 g/dL), proteína C-reactiva 2,3 mg/dL, y tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) 59 mL/min/1,73 m2. Tres conjuntos de hemocultivos obtenidos al ingreso mostraron colonias microscópicas, no hemolíticas, en placas de agar sangre. La tinción de Gram reveló cocos pleomórficos, Gram-positivos en cadena. Los organismos crecieron bien en agar chocolate pero mal en medio de agar sangre al 5% tras 48 horas de incubación. Posteriormente, el organismo se identificó como Abiotrophia defectiva cuando se encontró satelitismo después de colocar una única raya cruzada de Staphylococcus aureus en la placa de agar sangre. Posteriormente se comprobó que el aislado era sensible a la penicilina, la ampicilina, la amoxicilina-ácido clavulánico, la ceftriaxona, la gentamicina, la eritromicina y la vancomicina. Los antibiogramas de todos los demás aislados fueron los mismos. Se realizó un ecocardiograma transesofágico (ETE) que reveló una vegetación en la cara posterior de la valva mitral, que medía 0,63 cm × 0,54 cm (Figura 1). La paciente fue tratada inicialmente con ceftriaxona 2 g intravenosa (IV) una vez al día y gentamicina 5 mg/kg (320 mg) una vez al día. Sin embargo, tres días después, se suspendió la gentamicina debido a una lesión renal aguda, y su creatinina sérica basal aumentó de 1,3 mg/dL a 3,1 mg/dL. Los hemocultivos posteriores, dos series de los días 1, 2, 3 y 5 del hospital, siguen siendo estériles. La paciente completó 6 semanas de ceftriaxona intravenosa con recuperación completa de los síntomas y actualmente está en seguimiento en la clínica.
3. Discusión
En 1961, Frenkel y Hirsch aislaron por primera vez un nuevo tipo de cocos fastidiosos, que requieren tiol, dependientes de la vitamina B6, dependientes del piridoxal, Gram positivos y satélites . En 1989, Bouvet y sus colegas reclasificaron este organismo en Streptococcus defectivus y Streptococcus adjacens, basándose en los estudios de hibridación ADN-ADN . Más tarde, en 1995, Kawamura y sus colegas crearon un nuevo género Abiotrophia, basándose en los datos de la secuencia del gen 16S rRNA y otros análisis filogenéticos, y transfirieron estas dos especies al nuevo género como Abiotrophia defectiva y Abiotrophia adiacens. A. defectiva se clasifica como cocos Gram positivos no móviles en cadena que son catalasa negativos y presentan satelitismo alrededor de las colonias de otras bacterias. Abiotrophia significa «deficiencia nutricional de la vida» y se refiere a las necesidades de la especie de medios suplementados para su crecimiento. Debido a sus exigentes requisitos nutricionales, el organismo crece en medios enriquecidos con piridoxina y L-cistina, o en ausencia de suplementos, una racha de Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis proporciona las condiciones de cultivo adecuadas, en las que estas especies crecen como colonias satélite adyacentes a las especies de Staphylococcus ayudantes. Las especies de Abiotrophia forman parte de la microbiota normal de la cavidad oral, pero también pueden encontrarse en el tracto urogenital y gastrointestinal, y pueden causar infecciones graves como bacteriemia, absceso cerebral, absceso pancreático, meningitis, osteomielitis y, en raras ocasiones, endocarditis . Aproximadamente, entre el 5 y el 6% de las endocarditis estreptocócicas están causadas por el VEN. Varios estudios han sugerido la mayor afinidad del organismo por el endocardio debido a la producción de una cantidad significativa de exopolisacárido y a la propensión a unirse a la fibronectina en la matriz extracelular, lo que amplía aún más su virulencia . Las cardiopatías valvulares preexistentes u otras afecciones cardíacas se asocian con frecuencia a la endocarditis inducida por el VEN . La estricta demanda nutricional, la naturaleza fastidiosa y el retraso en el inicio del régimen antibiótico adecuado han hecho de este microbio un reto para identificar y tratar.
Abiotrophia defectiva ha mostrado una notable tolerancia a la penicilina, y su concentración bactericida mínima (CBM) de penicilina supera notablemente la concentración inhibitoria mínima (CBM/CIM), típicamente en 32 veces . Se realizaron pruebas de susceptibilidad antimicrobiana (AST) en 132 NVS clínicos, recogidos entre 2008 y 2014, que revelaron que el 90% de los aislados tienen el nivel más alto de resistencia a la penicilina. Sin embargo, A. defectiva es sensible a la vancomicina, la ceftriaxona y los aminoglucósidos. Una posible explicación de la resistencia a la penicilina es que, en condiciones nutricionales subóptimas o si se expone a la penicilina o a las enzimas muralíticas en un medio hipertónico, el organismo produce formas L que carecen parcial o totalmente de pared celular, lo que hace que los antibióticos dirigidos a la síntesis de la pared celular sean ineficaces . Las directrices de la Asociación Americana del Corazón (AHA) recomiendan que el régimen de tratamiento utilizado sea el mismo que el empleado para la endocarditis por Enterococcus , es decir, una combinación de ampicilina o bencilpenicilina más gentamicina durante un periodo de 4 a 6 semanas. Como alternativa, se puede utilizar vancomicina sola (sin gentamicina) durante seis semanas para los pacientes con alergia a la penicilina. La ceftriaxona combinada con gentamicina puede ser una opción de tratamiento alternativa para los aislados con una CMI de penicilina ≥0,5 µg/mL que son susceptibles a la ceftriaxona .
4. Conclusión
En resumen, este caso ilustra un ejemplo de endocarditis por el patógeno raro pero no infrecuente, Abiotrophia defectiva. Los clínicos deben ser conscientes de esta condición que puede ser fácilmente subestimada debido a la naturaleza fastidiosa y el desafío de recuperar los aislamientos de las muestras clínicas. La identificación adecuada de este patógeno es importante para prevenir la complejidad cardíaca mortal y el compromiso hemodinámico y para la identificación de otros signos mórbidos, el curso clínico y el tratamiento. En conclusión, el diagnóstico rápido es esencial para iniciar el tratamiento adecuado, así como para prevenir complicaciones potencialmente mortales.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.