Anatomía de la pared abdominal anterior
Las capas anatómicas de la pared abdominal incluyen la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial, la fascia profunda, el músculo, la fascia extraperitoneal y el peritoneo. Esta anatomía puede variar con respecto a las diferentes regiones topográficas del abdomen. La principal fuente de integridad estructural y resistencia de la pared abdominal la proporciona la capa musculofascial. Los principales músculos abdominales emparejados incluyen los músculos oblicuos externos, los músculos oblicuos internos, los músculos transversos abdominales y los músculos rectos abdominales y sus respectivas aponeurosis, que están interdigitados entre sí, y proporcionan la fuerza central y la protección a las vísceras de la pared abdominal. La integridad de la pared abdominal es esencial no sólo para proteger las estructuras viscerales, sino también para estabilizar el tronco y ayudar al movimiento y la postura del tronco.
Sistema esquelético
El anatomista de principios del siglo XIX August Rauber describió la gran brecha en el sistema esquelético entre los bordes inferiores del tórax y el borde superior de la pelvis como la lacuna sceleti sternopubica. Esta brecha está cerrada por los músculos abdominales y sus aponeurosis. El sistema esquelético, que es relativamente fijo, proporciona puntos de fijación para los tejidos blandos y los músculos de la pared abdominal. La anatomía esquelética del abdomen está formada por la apófisis xifoides, los cartílagos costales de las costillas 7-10, las costillas flotantes 11 y 12, las vértebras L1-L5, las crestas ilíacas, la espina ilíaca anterosuperior (ASIS), el tubérculo púbico/cresta púbica y la sínfisis púbica. La estructura musculoaponeurótica de la pared abdominal está unida a las costillas en su parte superior, a los huesos de la pelvis en su parte inferior y a la columna vertebral en su parte posterior.
Fascia superficial
La fascia superficial de la pared abdominal se divide en una capa superficial y otra profunda. Puede ser tan fina como media pulgada o menos o tan gruesa como 6 pulgadas o más. Por encima del ombligo, la fascia superficial consta de una sola capa. Por debajo del ombligo, la fascia se divide en dos capas: la fascia de Camper (una capa grasa superficial) y la fascia de Scarpa (una capa membranosa profunda). El haz neurovascular epigástrico superficial se encuentra entre estas 2 capas. La grasa subcutánea abdominal, que está separada por la fascia de Scarpa, tiene un grosor muy variable. La relevancia clínica de esta anatomía se aprecia cuando se diseñan colgajos de la arteria epigástrica inferior superficial (SIEA). El colgajo de la SIEA se ha utilizado como colgajo pediculado para la reconstrucción de la mano o como colgajo libre en la reconstrucción de la mama.
Fascia profunda
La fascia profunda es una capa delgada y resistente que rodea y se adhiere a los músculos abdominales subyacentes. Cada músculo abdominal tiene un componente aponeurótico que contribuye a la fascia profunda. Los músculos abdominales individuales se describen a continuación.
Fascia subserosa y peritoneal
La fascia subserosa también se conoce como fascia extraperitoneal y sirve para unir el peritoneo a la fascia profunda de la pared abdominal o al revestimiento externo del tracto gastrointestinal. Puede recibir diferentes nombres en función de su ubicación (por ejemplo, fascia transversalis cuando es profunda a ese músculo, fascia del psoas cuando está junto a ese músculo, fascia ilíaca). El peritoneo es una fina membrana (de una célula de grosor) que recubre la cavidad abdominal. Es útil en los esfuerzos reconstructivos porque proporciona una capa entre el intestino y la malla. Además, los estudios han demostrado la utilidad del colgajo de recto delgado, flexible y revestido de peritoneo en las reconstrucciones de la pared vaginal.
Capa musculofascial
La pared abdominal incluye 5 músculos emparejados (3 músculos planos, 2 músculos verticales). Los 3 músculos planos son el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso abdominal. La estructura de 3 capas, combinada con extensas aponeurosis, funciona de forma sincrética no sólo para proteger las vísceras abdominales sino también para aumentar la presión abdominal, lo que facilita la defecación, la micción y el parto. Los dos músculos verticales son el recto abdominal y el piramidal. La fusión de las capas fasciales de estos músculos forma 3 líneas fasciales distintas: la línea alba y 2 líneas semilunares. La línea alba se forma por la fusión de ambas vainas de los rectos en la línea media, mientras que las líneas semilunares se forman por la unión de las aponeurosis del oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso abdominal en los bordes laterales de los músculos rectos abdominales.
Oblicuo externo
El músculo oblicuo externo es el más grande y grueso de los músculos planos de la pared abdominal. Se origina en las 8 costillas inferiores, se entrelaza con los deslizamientos del dorsal ancho y el serrato anterior, y sigue su curso inferior-medialmente, uniéndose a través de su aponeurosis centralmente en la línea alba. Inferiormente, la aponeurosis del oblicuo externo se pliega sobre sí misma y forma el ligamento inguinal entre el ASIS y el tubérculo púbico. Medial al tubérculo púbico, la aponeurosis oblicua externa se une a la cresta púbica. Al viajar por encima de la parte medial del ligamento inguinal, una abertura en la aponeurosis forma el anillo inguinal superficial. La inervación del oblicuo externo procede de las 6 ramas primarias anteriores inferiores del tórax y de las ramas primarias anteriores primera y segunda de la zona lumbar.
Oblicuo interno
El músculo oblicuo interno se origina en la porción anterior de la cresta ilíaca, en la mitad o dos tercios laterales del ligamento inguinal y en la aponeurosis posterior del músculo transverso del abdomen. Las fibras del oblicuo interno discurren superior-anteriormente en ángulo recto con el oblicuo externo y se insertan en los cartílagos de las 4 costillas inferiores. Las fibras anteriores se convierten en aponeuróticas alrededor del noveno cartílago costal.
En el borde lateral del músculo recto abdominal y por encima de la línea arqueada, la aponeurosis se divide anterior y posteriormente para envolver el músculo recto y ayudar a formar las vainas del recto. Sin embargo, por debajo de la línea arqueada, la aponeurosis del oblicuo interno no se divide, lo que da lugar a una ausencia de vaina del recto posterior. Las fibras aponeuróticas inferiores se arquean sobre el cordón espermático, pasan por el canal inguinal y luego descienden por detrás del anillo superficial para unirse a la cresta púbica. Las fibras tendinosas mediales más inferiores se fusionan con las fibras aponeuróticas del músculo transverso del abdomen para formar el tendón conjunto, que también se inserta en la cresta púbica.
Músculo transverso del abdomen
El músculo transverso del abdomen es el más interno de los 3 músculos abdominales planos. Las fibras del transverso del abdomen cursan predominantemente en orientación horizontal. Tiene 2 orígenes carnosos y 1 origen aponeurótico. El primer origen carnoso procede de los tres cuartos anteriores de la cresta ilíaca y del tercio lateral del ligamento inguinal, mientras que el segundo origen procede de la superficie interna de los 6 cartílagos costales inferiores, donde se interdigitan con las fibras del diafragma. Entre los dos orígenes carnosos se encuentra el origen aponeurótico de las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Estas fibras se dirigen medialmente al borde lateral del músculo recto. Desde unos 6,6 cm inferiores a la apófisis xifoides hasta la línea arqueada, la inserción es aponeurótica y contribuye a la formación de la vaina posterior del recto.
Rectus abdominis
Los músculos rectos abdominales son músculos emparejados, largos y en forma de correa que son los principales músculos verticales de la pared abdominal anterior. El recto abdominal está interrumpido en toda su longitud por 3-4 inscripciones tendinosas, todas ellas adheridas a la vaina del recto anterior y separadas por la línea alba. Estas inscripciones pueden visualizarse externamente en un individuo bien desarrollado secundario a los ligamentos fasciocutáneos.
El tendón medial del recto abdominal se origina en la sínfisis del pubis y el tendón lateral del recto abdominal se origina en la cresta púbica. Se inserta en las superficies anteriores de los cartílagos costales quinto, sexto y séptimo y en la apófisis xifoides. El borde lateral de cada músculo recto y su vaina se unen a la aponeurosis del oblicuo externo para formar la línea semilunar. El músculo recto abdominal funciona como tensor de la pared abdominal y flexor de las vértebras. Además, este músculo ayuda a estabilizar la pelvis durante la marcha, protege las vísceras abdominales y ayuda a la espiración forzada.
La vaina del recto es un compartimento fuerte y semifibroso que alberga los músculos rectos, los vasos epigástricos superiores e inferiores y los 5 nervios intercostales y subcostales inferiores. Está formada por fibras aponeuróticas entrelazadas de los 3 músculos abdominales planos. La vaina del recto anterior es la unión de la aponeurosis del oblicuo externo y la capa anterior del oblicuo interno. La vaina del recto posterior está compuesta por la capa posterior de la aponeurosis del oblicuo interno, la aponeurosis del transverso abdominal y la fascia transversalis. Por encima del margen costal, la vaina del recto posterior está ausente porque el músculo oblicuo interno está unido al margen costal y el transverso abdominal discurre interno a los cartílagos costales.
Piramidalis
El piramidalis es un pequeño músculo triangular situado por delante de la cara inferior del recto abdominal; el piramidalis está ausente en aproximadamente el 20% de la población. El piramidal se origina en el cuerpo del pubis directamente inferior a la inserción del recto abdominal y se inserta en la línea alba inferior al ombligo para ayudar a la estabilización de la línea media inferior.
Línea arcuata
Por encima de la línea arcuata, la fascia del recto anterior existe por delante del músculo recto, y la fascia del recto posterior es posterior al músculo recto. Por debajo de la línea arqueada, las 3 aponeurosis se unen para formar exclusivamente la vaina anterior del recto, con poca o ninguna vaina posterior. La línea arcuata se sitúa generalmente a dos dedos de distancia del ombligo y a medio camino entre el ombligo y el pubis. Sin embargo, algunos informes en la literatura afirman que la línea arcuata está más cerca del 75% de la distancia entre la cresta púbica y el ombligo o 1,8 cm superior al ASIS.
Línea alba
La línea alba es la fusión de la fascia del recto anterior y posterior; se encuentra en la línea media abdominal, entre los músculos rectos, desde el xifoides hasta el pubis. La línea alba es una composición tridimensional de fibras tendinosas de los músculos de la pared abdominal. Las inserciones de estas fibras en la línea media desempeñan un papel importante en la estabilización de la pared abdominal. El aspecto craneal se une a la apófisis xifoides, mientras que, caudalmente, se inserta en la sínfisis del pubis.
Línea semilunar
La línea semilunar puede verse como un par de impresiones lineales en la piel que se corresponden con los bordes más laterales del recto abdominal. Estas líneas son visibles en una persona que está físicamente en forma, pero quedan ocultas en una persona obesa. Están formadas por la banda de aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen.
Aspiración e inervación vascular
El plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen contiene las estructuras neurovasculares que irrigan los músculos abdominales. Los vasos epigástricos profundos superior e inferior entran en el músculo recto superior e inferiormente. Los vasos transperitoneales entran en el recto en la región periumbilical. La pared abdominal recibe su aporte sanguíneo de los vasos cutáneos directos y de los vasos perforantes musculocutáneos. Las dos subdivisiones de las perforantes se dirigen medial y lateralmente. La rama lateral suele ser la dominante y contiene la mayoría de los vasos perforantes. Las perforadoras fasciocutáneas laterales perforan las aponeurosis de los músculos oblicuos internos y externos. Pueden atravesar la línea alba y emerger en la cara lateral del recto abdominal.
El-Mrakby et al realizaron microdisecciones para analizar la anatomía vascular de la pared abdominal anterior. Concluyeron que las perforadoras musculocutáneas son las principales proveedoras de suministro de sangre a la pared abdominal anterior. Además, los vasos se clasificaron en perforadores grandes (directos) o pequeños (indirectos). Las perforadoras indirectas suelen tener un diámetro inferior a 0,5 mm y terminan en la capa profunda de la grasa subcutánea. Por el contrario, las perforadoras directas tienen diámetros superiores a 0,5 mm y se adentran en el plexo subdérmico para irrigar la grasa subcutánea superficial y la piel. Además, El-Mrakby et al describieron la zona lateral e inferior al ombligo como la zona con mayor concentración de vasos perforantes. Esta red vascular permite múltiples diseños de colgajos que pueden incorporar uno o varios vasos perforantes.
Un estudio de Huger et al clasificó el suministro sanguíneo vascular de la pared abdominal en 3 zonas simples para la abdominoplastia.
La zona I está definida por la parte media del abdomen y es suministrada principalmente por la arcada epigástrica profunda. Cuando la arteria torácica interna pasa por detrás de los cartílagos costales para entrar en la pared abdominal, da lugar a la arteria epigástrica superior. Este vaso entra entonces en el abdomen y viaja por debajo de la superficie de la vaina del recto posterior. La arteria epigástrica superior se une a la arteria epigástrica inferior profunda a través de una serie de vasos de estrangulamiento dentro del recto por encima del ombligo.
La zona II está definida por la parte inferior del abdomen y está abastecida por ramas de la arcada epigástrica y la arteria ilíaca externa. La irrigación sanguínea superficial a la fascia la proporcionan las arterias epigástrica superficial y pudenda superficial. Ambas arterias se originan en la arteria femoral. La arteria circunfleja ilíaca profunda se origina en la ilíaca externa y discurre en profundidad hacia todos los músculos abdominales para suministrar sangre a la zona de la espina ilíaca anterior; también perfora los 3 músculos de la pared abdominal lateral y proporciona una perforante musculocutánea considerable.
La zona III comprende los flancos y el abdomen lateral. El suministro de sangre a esta zona proviene de las arterias intercostales, subcostales y lumbares. Los vasos intercostales salen de la caja torácica y entran en la pared abdominal entre los músculos transverso abdominal y oblicuo interno, donde se anastomosan con las ramas laterales de la arteria epigástrica superior y la arteria epigástrica inferior profunda.
La inervación sensorial del abdomen se deriva de las raíces de los nervios T7 a L4. Estos nervios viajan en el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La inervación motora procede de los nervios intercostales, subcostales, iliohipogástricos e ilioinguinales. Estos nervios deben preservarse durante la reconstrucción de la pared abdominal para mantener la sensibilidad y la función muscular de la misma.
Véase Regiones y planos del abdomen para más información.
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