Reconstrucción de la pared abdominal

Durante la última década se han producido avances significativos en el tratamiento de las grandes hernias de la pared abdominal con un aumento exponencial concurrente en el número y tipo de materiales protésicos disponibles para su reparación. Sin embargo, el tratamiento ha cambiado poco, siendo las dos únicas opciones, la reparación quirúrgica o el tratamiento conservador, polos opuestos. Para muchos pacientes, el tratamiento conservador con una prenda de apoyo es inaceptable debido a los síntomas de dolor, incomodidad, aspecto físico y limitaciones del estilo de vida que sufren.

Históricamente, muchos de estos pacientes eran tratados de forma conservadora debido a la preocupación por la magnitud de la operación, el riesgo de complicaciones y, francamente, porque muchos cirujanos carecían de la experiencia necesaria para tratar problemas tan difíciles (Figura 1). Esto está cambiando cada vez más a medida que más cirujanos generales se familiarizan con las técnicas de reconstrucción de la pared abdominal. Los principios del éxito de la reconstrucción incluyen la aproximación sin tensión de tejidos bien vascularizados, la reconstrucción de la línea alba (el tendón central del abdomen), con o sin separación de componentes, el refuerzo de la reparación con una prótesis adecuada y la evitación de la infección del sitio quirúrgico.

Estos principios estaban bien establecidos dentro de la cirugía plástica y fueron descritos por Ramírez hace 25 años (Ramírez et al, 1990), pero cada vez se adaptan y utilizan más en la práctica quirúrgica general. La explicación es sencilla: las hernias de la pared abdominal complican entre el 11 y el 23% de todas las laparotomías (Cengiz e Israelsson, 1998; Cassar y Munro, 2002; Fink et al, 2014). Además, la hernia incisional sigue siendo una causa importante de morbilidad y una carga para los recursos de nuestro sistema sanitario. El gran número de técnicas descritas en la literatura para la reparación de hernias incisionales sugiere que ninguna técnica ha destacado por ser significativamente mejor que otra. Las tasas de recidiva notificadas de más del 10% son inaceptables. En una revisión comparativa y retrospectiva de más de 400 operaciones durante un periodo de 25 años, Langer et al (2005) estimaron que el factor pronóstico más importante era la experiencia del cirujano que operaba. Por lo tanto, es lógico que cualquier cirujano general que contemple la reconstrucción de la pared abdominal tenga que dominar todo lo siguiente: conocimiento de los materiales protésicos, tanto sintéticos como biológicos, y cuándo y dónde utilizarlos, separación anterior y posterior de los componentes, dispositivos de cierre asistidos por vacío y cuándo implicar a un cirujano plástico.

La prevención es obviamente mejor que la cura. La hernia incisional y la infección del sitio quirúrgico se reducen significativamente mediante el uso de una técnica de cierre fastidiosa en la línea media con una sutura continua de 2/0, de absorción lenta, logrando una relación de sutura a longitud de la herida de 4:1 que evita eficazmente la tensión indebida del tejido (Millbourn et al, 2009).

Reducción de riesgos

La evaluación preoperatoria y la reducción de riesgos también han evolucionado en la última década y son esenciales para garantizar el éxito de la reparación quirúrgica de los grandes defectos de la pared abdominal. Cualquier cirujano que considere una reparación de la pared abdominal debe tener una apreciación de la magnitud y la gama de técnicas quirúrgicas requeridas para reparar estos defectos y el potencial de daño significativo. Debe comprender el impacto de las comorbilidades en las tasas de recurrencia y, junto con la clínica de evaluación preoperatoria y el anestesista, realizar una evaluación detallada para identificar posibles estrategias de reducción de riesgos. Es esencial controlar factores preoperatorios como la obesidad, el tabaquismo y la diabetes, tanto en la causa como en la recurrencia de las hernias incisionales. El riesgo de recidiva tras la reparación de una hernia abdominal aumenta con el incremento del índice de masa corporal. Los pacientes con un índice de masa corporal de 50 kg/m2 o superior tienen un riesgo inaceptablemente alto de recidiva de la hernia (Martindale y Deveney, 2013). Se ha demostrado que otros factores, como el control perioperatorio de la glucemia para reducir la infección del sitio quirúrgico y el abandono preoperatorio del tabaco al menos 30 días antes de la cirugía, reducen a la mitad el riesgo de complicaciones totales.

La tomografía computarizada preoperatoria del abdomen y la pelvis es esencial para planificar la técnica más adecuada para la reconstrucción de la pared abdominal. Permite evaluar el tamaño, el número y la relación de los defectos de la pared abdominal y los sacos herniarios con las vísceras y la musculatura de la pared abdominal. La tomografía computarizada también ayuda a identificar la posición y el tamaño de la(s) malla(s) protésica(s) colocada(s) previamente, así como cualquier infección asociada o tracto sinusal (Figura 2). Por último, puede utilizarse para evaluar la pérdida de dominio calculando el volumen de la hernia como porcentaje del volumen de la cavidad peritoneal. Esto da un valor a la cantidad de vísceras existentes fuera de su residencia normal. Los valores iguales o superiores al 20% predicen problemas postoperatorios de síndrome compartimental abdominal y vergüenza respiratoria si el contenido de la hernia se repone en el compartimento peritoneal.

Técnicas abiertas

Reparación con sutura

Reparación con sutura simple

La curación satisfactoria de la herida por intención primaria requiere la aproximación sin tensión de bordes de la herida limpios y bien vascularizados. Las hernias solitarias de menos de 2 cm de diámetro deben cerrarse principalmente con una sutura lenta o no absorbible. No hay pruebas que sugieran que la técnica de Mayo de superposición de los bordes fasciales en las hernias umbilicales aumente o mejore la resistencia de la reparación y, de hecho, puede debilitarla (Farris et al, 1959; Paul et al, 1998). Los defectos de más de 3 cm de tamaño no permiten una reparación con sutura simple y requieren un refuerzo con una malla adecuada con un solapamiento de 5 cm de los bordes fasciales.

Técnica de sutura cercana y lejana

Esta técnica de sutura para aliviar la tensión (Malik y Scott, 2001) se ha utilizado para aproximar bordes fasciales muy separados. Alternando entre mordiscos pequeños y grandes de vaina en lados opuestos del defecto, se puede insertar una sutura de colchón vertical modificada para lograr el cierre de la línea media. El atractivo de esta técnica de cierre en heridas contaminadas o sucias es que evita el uso de una malla protésica y la posibilidad de una posterior infección de la malla. Aunque en un principio se creía que era una técnica sólida, la reparación con sutura sola, sin refuerzo de malla, se asocia con tasas de recurrencia inaceptables, superiores al 50%, en el seguimiento a largo plazo (Korenkov et al, 2002; Flum et al, 2003). Existen pruebas contradictorias en torno a otra morbilidad asociada, incluida la formación de seromas, que posiblemente sea tan baja como el 4% (Shukla et al, 2005).

Suturas de tensión profunda

Usualmente sólo se utiliza en la situación extrema de un abdomen reventado, esta técnica utiliza una serie de suturas interrumpidas, no absorbibles, que se pasan a través de todas las capas de la pared abdominal anterior, a 2-4 cm de los bordes de la herida. A continuación, las suturas se pasan a través de secciones cortas de tubos de drenaje sobre la superficie de la herida antes de atarlas bajo tensión para evitar que se dañe la piel subyacente. En opinión de los autores, esta técnica no tiene cabida, ya que carece de pruebas, suele fracasar, genera terribles cicatrices en la piel y provoca necrosis por presión del músculo subyacente, lo que dificulta notablemente la posterior reparación definitiva.

Reparación con malla protésica

Técnica de incrustación

El método de incrustación no aproxima los bordes de la fascia y coloca la malla protésica en la cavidad peritoneal en contacto directo con las vísceras subyacentes, donde puede formar extensas adherencias. Por lo tanto, la malla tiene el potencial de erosionarse en los intestinos y producir una infección crónica de la malla asociada a una fístula enterocutánea. Esta suele ser la posición preferida para la reparación laparoscópica de hernias (véase más adelante) y, por consiguiente, se han creado prótesis más recientes con barreras antiadherentes para minimizar este riesgo. En una comparación retrospectiva de las técnicas inlay, sublay y onlay, la inlay fue la más deficiente con diferencia, con tasas de recurrencia del 44% y dos de 23 pacientes que desarrollaron una fístula (De Vries Reilingh et al, 2004). Las técnicas de incrustación abiertas no se recomiendan de forma rutinaria.

Técnica de incrustación

La técnica de incrustación es el procedimiento más sencillo en el que una malla colocada en el espacio prefascial subcutáneo refuerza el cierre. La malla se ancla directamente a la fascia subyacente con suturas y es versátil, permitiendo la reparación de los defectos de la pared abdominal lateral. Debido a su simplicidad, se adoptó ampliamente y un informe inicial sugería unas tasas de recurrencia a los 5 años relativamente bajas, del 15% (San Pio et al, 2003). Una revisión sistemática de sólo dos ensayos controlados aleatorios adecuados no identificó una diferencia en las tasas de recurrencia entre las técnicas onlay y sublay, pero sugirió un mayor riesgo de seroma con la primera (Den Hartgog et al, 2008). Sin embargo, un metaanálisis más reciente ha mostrado una menor tasa de recurrencia e infección con la técnica sublay (Timmermans et al, 2014).

Técnica sublay (reparación del retrorrecto de Rives-Stoppa-Wantz)

La técnica sublay consiste en colocar una malla sobre la vaina del recto posterior cerrada y el peritoneo. Los músculos rectos abdominales vuelven a su posición anatómica y la vaina anterior se cierra, reconstruyendo la línea alba. La malla queda encerrada en un bolsillo fascial. Se trata, lógicamente, de la reparación técnicamente más exigente de los tres enfoques abiertos. Fue popularizada por tres cirujanos independientes cuyos nombres son sinónimos de la técnica. Tiene un historial superior y fue adoptada como el enfoque de referencia por la Sociedad Americana de Hernia en 2004. Sin embargo, el espacio retrorrectal es limitado y, por tanto, los defectos de hernia de más de 10 cm no pueden repararse sólo con este método, ya que no permite una superposición adecuada de la malla. En el tercio inferior de la reparación, una capa frecuentemente tenue de peritoneo cubre las vísceras y esto es difícil de reconstruir cuando se trata de estomas y sus defectos asociados. Por último, no es posible utilizar este enfoque para las hernias incisionales situadas lateralmente. La técnica de la subcapa es el método de reparación preferido por los autores, pero se ha asociado a una tasa de recidiva de hasta el 10% (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anatomía de la pared abdominal anterior

Un conocimiento profundo de la anatomía de la musculatura abdominal, su inervación y suministro de sangre es esencial antes de intentar cualquier forma de reconstrucción compleja de la pared abdominal. Armado con este conocimiento práctico, el cirujano puede crear una reconstrucción bien vascularizada, normalmente inervada y biomecánicamente ventajosa. Los detalles anatómicos exhaustivos van más allá de esta revisión, pero a continuación se describe un breve resumen.

Las estructuras clave en términos de anatomía operativa son los dos músculos rectos abdominales orientados verticalmente que se originan en la sínfisis del pubis y se insertan en los cartílagos costales de las 5ª-7ª costillas. Medialmente se fusionan para formar la línea alba y la interrupción de ésta permite una tracción lateral sin oposición en el defecto por parte de los músculos, lo que aumenta el tamaño de una hernia de la línea media. Lateralmente se encuentran tres músculos en capas planas, comenzando por el oblicuo externo, luego el oblicuo interno y la capa más profunda, el músculo transverso del abdomen. Los tres músculos contribuyen o se fusionan para formar la vaina del recto; su número varía en los tercios superior, medio e inferior del abdomen. En el borde del recto, el oblicuo externo y la vaina del recto se fusionan para formar la línea semilunar, un punto de referencia importante para la separación del componente anterior y posterior.

Separación anterior de los componentes (Ramírez)

Se trata de una liberación fascial de los músculos rectos abdominales mediante la realización de una fasciotomía de la aponeurosis del oblicuo externo en el borde lateral de cada recto y la posterior disección de un plano entre las aponeurosis del oblicuo externo e interno. Permite hasta 10 cm de avance medial para cada colgajo. Puede utilizarse para cerrar defectos centrales de hasta 20 cm de tamaño, pero prácticamente en la parte superior del abdomen los defectos suelen ser más pequeños que esto debido a una movilización más modesta limitada por las fijaciones al cruzar el margen costal. La línea media también puede reforzarse con una malla onlay o sublay. La separación del componente anterior requiere la creación de grandes colgajos lipocutáneos bilaterales para permitir la visualización de la línea semilunar y conduce a la transección de los vasos sanguíneos perforantes epigástricos profundos, dejando la piel abdominal central sin su suministro de sangre. Esto puede contribuir significativamente a la dehiscencia y necrosis de la herida en la línea media (Clarke, 2010).

Las técnicas para reducir la isquemia de la herida incluyen la preservación de los vasos perforantes periumbilicales mediante la realización de una fasciotomía cerrada (reparación PUPS) y la liberación laparoscópica (Cox et al, 2010). También tiene la desventaja de debilitar la pared lateral en el punto de liberación de la fascia y la preferencia de los autores es reforzar estos puntos débiles con una malla onlay suturada a los bordes de la fascia para evitar que se desarrollen hernias laterales posteriores.

Desde su descripción original por Ramírez, se ha perfeccionado muchas veces y ha ganado una amplia aceptación como técnica que es relativamente fácil de dominar y cierra con éxito la mayoría de los defectos de hernia. Las complicaciones de la herida son frecuentes: se notificó una morbilidad significativa de la herida en el 24%, y una hernia incisional en el 18,2% de los 354 casos notificados en el mayor metaanálisis realizado hasta la fecha (De Vries Reilingh et al, 2004). Tiene menos éxito en el tratamiento de las hernias subcostales, subxifoideas, suprapúbicas y colocadas lateralmente o de los defectos estomales. La separación de componentes puede crear problemas particulares cuando una reconstrucción gastrointestinal asociada requiere la creación de estomas a través de una pared abdominal que se ha debilitado o distorsionado por la disección necesaria para la separación de los músculos oblicuos externos e internos. No está claro si esto da lugar a una incidencia significativamente mayor de hernia paraestomal, aunque ciertamente parece probable.

Separación posterior de los componentes y liberación del transverso abdominal (TAR)

Esta operación comienza como una reparación de Rives-Stoppa-Wantz dentro del espacio retrorrectal (Figura 3). Como se ha descrito, este espacio está limitado lateralmente por la línea semilunar, lo que impide una colocación satisfactoria de la malla, un solapamiento y una reparación sin tensión para las hernias incisionales más grandes. La ampliación de este espacio puede lograrse mediante la extensión de la disección preperitoneal, la formación de un plano intramuscular o la liberación del músculo transverso del abdomen (figuras 4-6) (Krpata et al, 2012). La división del transverso libera la tensión circunferencial del «aro» permitiendo la expansión de la cavidad abdominal y el avance medial significativo de la fascia del recto posterior. Este enfoque permite la colocación de una prótesis muy grande con un amplio solapamiento, que puede tratar las hernias incisionales fuera de la línea media y las cercanas a los márgenes óseos, y se asocia sistemáticamente con tasas de recurrencia muy por debajo del 10% (Pauli y Rosen, 2013). Las series publicadas muestran tasas de complicaciones de la herida similares a las de la separación del componente anterior, pero la gravedad de estas complicaciones fue menor.

Reparación laparoscópica de la hernia ventral

Los enfoques de la cirugía de acceso mínimo pueden ofrecer tasas reducidas de infección de la herida, estancias hospitalarias más cortas, reducción del dolor perioperatorio y retorno más rápido al trabajo a costa de tiempos de operación más largos en comparación con la cirugía abierta. La reparación laparoscópica de la hernia ventral difiere en que el dolor postoperatorio sigue siendo un factor importante y los datos actuales de los ensayos controlados aleatorios son demasiado heterogéneos para confirmar una estancia hospitalaria más corta. Una revisión de la literatura sobre la hernia ventral laparoscópica y la hernia incisional en más de 3000 pacientes mostró que las dos complicaciones más comunes fueron la formación de seromas (5,45%) y el dolor postoperatorio (2,75%) (Bedi et al, 2007), mientras que las tasas de celulitis de la herida o del puerto reportadas fueron de sólo 1,56%. Una revisión Cochrane de 2011 no apoyó la reparación laparoscópica sobre los enfoques abiertos, pero demostró de forma abrumadora una reducción de cuatro veces en las infecciones de la herida (Sauerland et al, 2011). El saco herniario suele dejarse en su sitio y, en consecuencia, la mayoría de los pacientes desarrollan un seroma en el postoperatorio, pero éste suele ser asintomático y se resuelve espontáneamente.

Es interesante observar que sólo el 27,4% de todas las reparaciones de este tipo se realizan por vía laparoscópica (Colavita et al, 2012). La complejidad de la técnica, la dificultad para aproximarse a la línea media en los defectos más grandes y el riesgo del 1-3% de enterotomía incidental, que es mayor que el de la reparación abierta, pueden ser factores relevantes (LeBlanc et al, 2007). La técnica implica la colocación de la malla en posición retrorrectal, preperitoneal o intraperitoneal, reforzando la pared abdominal en el lado de alta presión del defecto con al menos 5 cm de solapamiento para permitir la contracción de la malla. La colocación de una malla intraperitoneal, incluso con una barrera antiadherente, puede dar lugar a adherencias intestinales en los puntos de fijación e incluso con interposición omental puede afectar hasta a un tercio de los pacientes (Bingener et al, 2004). Sigue existiendo controversia en torno al restablecimiento de la aposición de la línea media de la musculatura de la pared abdominal y la preocupación de que la interposición de puentes pueda aumentar el riesgo de recidiva posterior. El abordaje laparoscópico está absolutamente contraindicado en las laparotomías de urgencia que implican un intestino estrangulado y en pacientes con coagulopatía, y relativamente contraindicado en pacientes con adherencias hostiles, incarceración y pérdida de dominio o campos infectados o contaminados. Un metaanálisis en el que se compararon ocho ensayos controlados aleatorios tras la reparación laparoscópica o abierta de una hernia ventral demostró que las tasas de recidiva eran similares, del 3,4% y el 3,6% respectivamente (Forbes et al, 2009).

Colgajos miofasciocutáneos

Los colgajos quirúrgicos plásticos probablemente se reservan mejor para defectos grandes (>200 cm2) en pacientes aptos. En la práctica de los autores se reservan para pacientes con una pérdida significativa de tejido, como ocurre después de una fascitis necrotizante. Los colgajos pediculados basados en la arteria femoral circunfleja lateral, como el colgajo lateral subtotal del muslo, son técnicamente exigentes pero permiten sustituir prácticamente toda la pared abdominal (800 cm2). Este colgajo es un colgajo miofasciocutáneo y permite la reconstrucción de la piel de la pared abdominal así como del músculo, con un resultado cosmético razonable (Figura 7). La zona donante suele requerir que se cubra con un injerto de piel dividido tomado del muslo contralateral. La complejidad y las altas tasas de complicaciones asociadas a estos procedimientos probablemente limitan su aplicabilidad a los centros especializados (Lambe et al, 2012).

Conclusiones

La bibliografía demuestra una variación considerable y tasas de recidiva a menudo inaceptables para la reconstrucción de la pared abdominal que superan el 10%, al tiempo que muestra que la experiencia quirúrgica se asocia con mejores resultados. De ello se desprende que el cirujano que opera está formado en una serie de técnicas de reconstrucción de la pared abdominal, sobre todo porque no todas las hernias pueden repararse de la misma manera. La reconstrucción de la pared abdominal se asocia con una tasa de complicaciones significativa que comprende principalmente la morbilidad de la herida, que en sí misma requiere un tratamiento experto.

Puntos clave

• La evaluación preoperatoria, la planificación y la reducción de riesgos son esenciales para garantizar unos buenos resultados.

• Se debe considerar la realización de una tomografía computarizada en todos los pacientes que se someten a una reconstrucción de la pared abdominal.

• Los defectos mayores de 3 cm deben reforzarse con una malla protésica.

• Los principios de una reparación exitosa incluyen la protección de las vísceras, la reconstrucción de la línea alba y la colocación de una malla protésica retrorrecta con un mínimo de 5 cm de solapamiento de la reparación.

• Cualquier cirujano que realice una reconstrucción de la pared abdominal debe estar entrenado en una serie de técnicas que incluyan la separación de componentes.

Conflicto de intereses: Sr. N Stylianides – ninguno; Sr. DAJ Slade recibe honorarios educativos de Cook.