Antecedentes
Con creciente frecuencia, los cirujanos optan por utilizar dermis acelular para ayudar a la reconstrucción mamaria primaria con expansor tisular o implante. En 2018, de las 101 657 reconstrucciones mamarias realizadas en Estados Unidos, 69 921 (69%) utilizaron un expansor tisular e implante, y 61 713 (61%) emplearon matriz dérmica acelular (ADM). Varios autores han informado de resultados favorables para los procedimientos en los que se utiliza dermis acelular, y la rápida expansión temprana ha permitido mejorar los resultados cosméticos.
La ADM se ha utilizado como reemplazo de tejido blando desde su introducción en 1994. Los ADM son injertos de matriz de tejido blando creados mediante un proceso que da lugar a la descelularización pero que deja intacta la matriz extracelular. Esta matriz proporciona un andamio sobre y dentro del cual las propias células del paciente pueden repoblar y revascularizar el tejido implantado. Su utilidad ha sido demostrada en varias técnicas reconstructivas, particularmente en la reconstrucción de quemaduras, de la pared abdominal y de la mama.
Actualmente, hay varios ADM disponibles para su uso por parte de los cirujanos reconstructivos, entre los que se encuentran el FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ), de origen humano y totalmente hidratado, y el BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; también disponible hidratado), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) y DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA) de origen humano; y Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) y Strattice® (LifeCell) de origen porcino.
La introducción del ADM ha proporcionado a los cirujanos medios alternativos para obtener suficiente tejido blando vascularizado para cubrir el implante, aliviando así algunas complicaciones. Breuing informó por primera vez del uso de dermis acelular humana en la reconstrucción mamaria con implantes en 2005. Poco después, Bindingnavele informó sobre la reconstrucción basada en expansores tisulares asistida por dermis acelular.
Varios autores, incluidos Salzberg y Spear, informaron de los resultados en los años siguientes, citando el aumento de los volúmenes de relleno y la mejora de los resultados estéticos. En 2008, Preminger informó del primer estudio comparativo que analizaba las diferencias de volumen de relleno intraoperatorio entre cohortes de ADM y de no ADM. Esto proporcionó el impulso para varios otros estudios comparativos, como la comparación de la técnica ADM con la cobertura submuscular por Sbitany et al.
En 2009, Nahabedian exploró el uso de la dermis acelular en el contexto de la irradiación postoperatoria. Este estudio abordó el sentimiento cada vez más extendido de que la dermis acelular afectaba a las tasas de complicaciones en los pacientes que recibían radioterapia postoperatoria y llevó a otros autores, como Rawlani et al, a explorar más a fondo estos efectos. Estudios más amplios, como el de Chun et al, publicaron análisis de regresión de varios factores quirúrgicos y su influencia en las tasas de complicaciones.
El uso de la dermis acelular en la reconstrucción mamaria sigue explorándose activamente y seguramente evolucionará a medida que se disponga de nuevos datos.
Indicaciones
Cualquier mujer que sea candidata a una reconstrucción con expansor tisular o implante es una candidata potencial para el uso de la dermis acelular y debe ser informada de la opción. Las indicaciones para la reconstrucción con expansor-implante se han descrito en otro lugar. Véase Reconstrucción mamaria, expansor-implante para más información.
Consideraciones técnicas
La importante anatomía de la técnica de expansor-implante asistida por ADM implica los bordes anatómicos del montículo mamario, el suministro de sangre asociado y el suministro de nervios. Ver Anatomía de la mama para más información.
El montículo mamario está limitado superiormente por la segunda costilla, inferiormente por el pliegue inframamario, medialmente por el esternón y lateralmente por la línea axilar anterior. La irrigación sanguínea de la mama procede de la arteria mamaria interna (una rama de la arteria subclavia) a la izquierda y de la arteria braquiocefálica a la derecha. La inervación primaria del complejo areola-pezón la proporciona la rama lateral del cuarto nervio intercostal.
El pectoral mayor se origina en el cartílago de las costillas verdaderas, comenzando en la superficie anterior de la clavícula y bajando por la mitad lateral del esternón hasta aproximadamente la sexta o séptima costilla. Las fibras terminan lateralmente en un tendón plano y se insertan en el labio lateral del surco intertubercular del húmero. Este músculo está inervado por los nervios pectorales medial y lateral, que surgen del plexo braquial.
El serrato anterior se origina medialmente en las costillas octava y novena superiores y se inserta en el margen costal medial de la escápula. Está inervado por el nervio torácico largo, que corre inferiormente a lo largo de la superficie del músculo. Dado que este nervio está muy expuesto, debe tenerse especial cuidado durante los procedimientos reconstructivos, sobre todo si se ha realizado una disección axilar durante la mastectomía.
El objetivo de utilizar dermis acelular en las reconstrucciones con expansores e implantes es mejorar o mantener los componentes esenciales de la estética mamaria, incluidos el surco inframamario, la ptosis y la proyección.
El surco inframamario es el punto de referencia inferior de la mama. A menudo se altera durante la mastectomía y es un componente clave para lograr la simetría con la mama contralateral. La ptosis se refiere a la piel caída o superpuesta en el polo inferior que se extiende sobre el surco inframamario. La ptosis de la mama está causada por los efectos de la gravedad sobre el tejido mamario a lo largo del tiempo y suele ser difícil de reproducir con implantes.
Por último, la proyección se refiere a la plenitud de la mama, medida por la distancia desde la pared torácica hasta el punto más anterior, normalmente el pezón. Inicialmente, en el entorno de los expansores de tejido, la proyección es menor que la que había con el montículo mamario original. La proyección original puede restablecerse con la expansión, especialmente si el pezón se conserva en el momento de la mastectomía.
El borde inferior de la matriz se utiliza para recrear el pliegue inframamario. El borde superior se une al pectoral mayor desinsertado para crear una bolsa de subinjerto subpectoral completa para la colocación del expansor. El cabestrillo dérmico acelular proporciona numerosos beneficios potenciales. La cobertura completa del implante reduce el riesgo de exposición, extrusión, visibilidad y palpabilidad del mismo. La sujeción del pectoral mayor evita que el implante migre y cree un escalón mamario antinatural o un borrado de pliegues.
La aparente resistencia de la dermis acelular a la contractura capsular también reduce las posibilidades de desplazamiento del implante. En última instancia, un mejor control de la posición del implante permite una mayor proyección del polo inferior, una mejor definición del pliegue inframamario y un mayor potencial de ptosis de aspecto natural.
Además, en general se considera que al producir una gran bolsa pectoral-dérmica, la dermis acelular permite mayores volúmenes de llenado del expansor tisular intraoperatorio, lo que conduce a menos expansiones postoperatorias y una posterior aceleración del proceso de expansión. Sin embargo, esta opinión no es totalmente unánime.
Resultados
Se han notificado resultados en reconstrucciones de la pared pélvica, abdominal y torácica; reparación dural; cirugía de la mano; reconstrucción uretral; cirugía de quemados; y procedimientos de injertos gingivales . Pocos autores han argumentado en contra de la seguridad general de la reconstrucción basada en la dermis acelular. La mayoría de los estudios han informado de una mejora de los resultados estéticos y de unas tasas de complicaciones aceptables.
En la literatura, las comparaciones de la reconstrucción asistida por ADM con la reconstrucción tradicional con expansores no suelen mostrar diferencias estadísticamente relevantes en las tasas de complicaciones globales. Las tasas de complicaciones globales de las reconstrucciones con ADM oscilan entre el 3,2% y el 48,7%.
En un estudio de 269 reconstrucciones mamarias asistidas por ADM, Chun et al informaron del siguiente perfil de complicaciones para ADM: 8,9% de tasa de infección, 23,4% de tasa de necrosis, 14,1% de tasa de seroma y 2,2% de tasa de hematoma. Los investigadores también descubrieron que las reconstrucciones mamarias asistidas por ADM se asociaban a tasas más altas de seroma e infección postoperatoria que la reconstrucción mamaria submuscular completa.
En un estudio de 153 reconstrucciones mamarias, Antony et al informaron de una tasa de complicaciones global del 23,6%, con tasas del 7,2% de seroma, el 2,0% de hematoma, el 3,9% de celulitis, el 4,6% de necrosis del colgajo y el 3,3% de infección. En un estudio de 121 reconstrucciones mamarias, Rawlani informó de una tasa global de complicaciones del 16,5%, con tasas del 7,4% de infección, 1,7% de seroma y 6,6% de necrosis del colgajo.
Una revisión de la literatura realizada por Smith et al indicó que las pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria con expansor tisular/implante con un ADM humano tienen un riesgo significativamente mayor de necrosis del colgajo (riesgo relativo = 2,39) y de infección (RR = 1,5) que los individuos en los que se realiza una reconstrucción submuscular. Sin embargo, no se encontró que los dos grupos difirieran significativamente con respecto al seroma, el hematoma o el riesgo de explantación del implante.
Desgraciadamente, pocos estudios han comparado y estratificado las diferencias en los resultados con respecto al tipo de dermis acelular, el índice de masa corporal (IMC), la exposición a la radiación o el relleno intraoperatorio del expansor. Becker et al. informaron de una tasa global de complicaciones del 4%. Losken sólo informó de una complicación de necrosis de la piel nativa en un estudio de 31 mamas. Debido a las diferencias en el procesamiento y la esterilización de los distintos ADM, existe la posibilidad de que se produzcan alteraciones en la estructura del colágeno y de las proteínas que, en última instancia, pueden afectar a la revascularización y la recelularización.
Un estudio realizado por Paprottka et al. analizó las complicaciones de la reconstrucción mamaria utilizando ADM humanos, porcinos o bovinos, encontrando la tasa de complicaciones más alta con la variedad bovina. El estudio, con una mediana de seguimiento de 3 años, incluyó 52 reconstrucciones mamarias con ADM (41 pacientes), con tasas de complicaciones con ADM humanos, porcinos y bovinos del 7%, 14% y 31%, respectivamente.
Rawlani et al informaron de una tasa global de complicaciones del 30,7% en las mujeres que recibieron irradiación mamaria adjunta, en comparación con el 13,7% en las mamas no irradiadas. También observaron que los resultados y las tasas de complicaciones con la ADM prehidratada eran generalmente comparables a los de la ADM liofilizada.
Un estudio de Winocour et al indicó que en las pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria con expansor tisular inmediato, la tasa de infección del sitio quirúrgico a los 30 días es mayor cuando se utiliza ADM. El estudio informó de que la tasa nacional de infecciones del sitio quirúrgico en dichas operaciones es del 4,5% cuando se utiliza ADM, en comparación con el 3,2% en los casos sin ADM, y los investigadores descubrieron que en su propia institución, estas tasas eran del 2,1% y el 1,6%, respectivamente.
Breuing et al observaron que, a pesar de una mayor tasa de complicaciones, las reconstrucciones con expansores tisulares asistidos por ADM parecían resistir mejor los efectos de la radiación que las reconstrucciones con expansores tisulares estándar, un fenómeno que han observado varios autores y que se está estudiando actualmente en la literatura.