Discusión
Las DCA de 3 y 4 niveles son procedimientos menos comunes, incluso en centros de columna vertebral de alto volumen. En un estudio de 888 pacientes sometidos a DCA en una institución de atención terciaria, el 81% de los pacientes se sometieron a DCA de 1 o 2 niveles, 137 pacientes (15,4%) se sometieron a DCA de 3 niveles, y sólo 29 pacientes (3,3%) se sometieron a DCA de 4 niveles.4 Hasta la fecha, sin embargo, las tasas de morbilidad y el riesgo de pseudoartrosis después de DCA de 3 o 4 niveles siguen siendo controvertidos.2,15
En un estudio prospectivo realizado por Bolesta et al. de 15 pacientes sometidos a DCA de 3 ó 4 niveles con una placa anterior unicortical (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) y autoinjerto de cresta ilíaca, la tasa de no unión en al menos un nivel fue del 53%.2 Todos los pacientes de esa serie eran no fumadores o ex fumadores. De los 8 pacientes con pseudoartrosis, 3 requirieron una cirugía de revisión, y los autores del estudio concluyeron que «ya no recomiendan esta construcción concreta y están investigando actualmente la artrodesis anterior y posterior concomitante en este difícil grupo de pacientes».2 Contrariamente a estos resultados, un estudio reciente de 48 pacientes realizado por Jack et al. que se sometieron a una DCAF de 4 niveles encontró una tasa de fusión superior al 80%, y ningún paciente requirió una reintervención por pseudoartrosis.12 La tasa de fusión en nuestro estudio fue del 91,8%, similar a la encontrada por Jack et al. No obstante, esta tasa de fusión sigue siendo inferior a la de la DCAF de un solo nivel, que oscila entre el 96% y el 100%.11,13,26
En el presente estudio, el riesgo de TEA que requirió una reintervención fue mayor en el grupo de 3 niveles (15,6%) que en el grupo de 4 niveles (3,9%), pero esto no fue estadísticamente significativo (p = 0,123). Aunque la TEA es una secuela bien conocida de la fusión cervical, las opiniones varían en cuanto a la etiología: la progresión natural de la enfermedad o las alteraciones biomecánicas postoperatorias de la columna vertebral.3,21,28,30 Además, hay datos contradictorios sobre si la tasa de TEA es mayor en la fusión de un solo nivel que en la de varios. En un estudio biomecánico, Prasarn et al. descubrieron que el movimiento del segmento adyacente en los niveles por encima y por debajo de una fusión era significativamente mayor después de una fusión de 2 niveles que después de una fusión de 1 nivel.21 En un estudio clínico, sin embargo, Bydon et al. demostraron que las tasas de TEA que requerían una reintervención no eran significativamente diferentes en los pacientes sometidos a FCA de 1, 2 o ≥ 3 niveles (p = 0,910).4
Las tasas de complicaciones fueron significativamente diferentes entre los grupos. Hubo 10 pacientes (38,5%) que experimentaron al menos una complicación perioperatoria en el grupo de 4 niveles, en comparación con 10 pacientes (14,1%) en el grupo de 3 niveles (p = 0,009). Las principales diferencias en las complicaciones incluyeron las tasas de lesión de la arteria vertebral y de disfagia postoperatoria. La lesión de la arteria vertebral se produce entre el 0,3% y el 8% de las intervenciones en la columna cervical25 , y en el presente estudio se produjo en 2 pacientes de la cohorte de DCA de 4 niveles. Aunque son raras, las posibles secuelas incluyen trombosis, embolia, isquemia cerebral, hemorragia de aparición tardía, muerte y otras.20 Los factores de riesgo incluyen errores técnicos y anomalías de la arteria vertebral no reconocidas.7 En el presente estudio, en 1 caso se trataba de una arteria vertebral medial aberrante, y en el segundo caso se reconoció una disección de la arteria vertebral en el postoperatorio.
De igual modo, la disfagia también fue más frecuente en el grupo de 4 niveles que en el de 3 (30,8% frente a 12,7%, p = 0,038). Aunque se resolvió espontáneamente en el 82,4% de los casos, 2 pacientes (11,8%) requirieron la colocación temporal de una sonda de gastrostomía endoscópica, y 1 paciente (5,6%) sufrió disfagia permanente. La disfagia es uno de los hallazgos más comunes después de los procedimientos espinales cervicales anteriores, y su incidencia varía mucho (1%-79%).1 Los factores de riesgo incluyen un mayor número de niveles operados8,14,23,24 (lo que puede explicar el mayor riesgo en la DCAF de 4 niveles frente a la de 3), el sexo femenino,8,24 el mayor tiempo de operación,9,14 las operaciones por encima de C-4,5 y otros.1 Aunque la mayoría de los casos son leves y transitorios, la disfagia puede persistir entre 6 y 24 meses después de la operación en aproximadamente el 5%-7% de los casos.1 El tratamiento incluye cambios conductuales (posturales, mejoras sensoriales, modificaciones de la dieta y maniobras de deglución); puede ser necesaria una sonda de alimentación temporal si el riesgo de aspiración es alto y/o no se satisfacen las necesidades nutricionales.1,7 Los resultados funcionales basados en la resolución de los síntomas fueron significativamente diferentes entre las cohortes, con una proporción significativamente mayor de pacientes que se quejaban de dolor de cuello axial en el grupo de 4 niveles (53,8% frente al 31%; p = 0,039). Además, el 30% de los pacientes del grupo de 3 niveles informó del uso de narcóticos para tratar su dolor de cuello y el 40% lo hizo en el grupo de 4 niveles. Esto sugiere que, aunque la DCAF de 3 y 4 niveles alivia la mayoría de los síntomas de la mielorradiculopatía (según la disminución de las puntuaciones de Nurick), es posible que no consiga aliviar el dolor de cuello. Aunque la proporción de pacientes con dolor de cuello fue mayor en el grupo de 4 niveles, las puntuaciones medias de dolor no fueron diferentes entre los grupos, lo que podría atribuirse a la dosis significativamente mayor de narcóticos consumida por el grupo de 4 niveles.
Una proporción significativamente mayor de pacientes experimentó un resultado excelente/bueno en el grupo de 3 niveles en comparación con el grupo de 4 niveles según los criterios de Odom. En general, 45 pacientes (46,4%) tuvieron una mejora de sus síntomas preoperatorios, 23 pacientes (23,7%) tuvieron una persistencia mínima de los síntomas, 15 pacientes (15,5%) experimentaron un alivio/mejora leve de algunos síntomas preoperatorios y 14 pacientes (14,4%) tuvieron un cambio o empeoramiento de los síntomas. El dolor de cuello fue el síntoma que persistió o mejoró ligeramente en la mayoría de los pacientes. Siete pacientes desarrollaron un peor dolor de cuello axial después de la DCAF, lo que sugiere que las alteraciones biomecánicas de las instrumentaciones multinivel pueden ser una de las causas del dolor de cuello postoperatorio. Sin embargo, no está claro si éste es el mecanismo definitivo para el desarrollo de un nuevo dolor de cuello axial postoperatorio o si se debe a la progresión de la enfermedad, lo que justifica una mayor investigación.
Puede haber varias explicaciones posibles para los peores resultados observados en los pacientes que se sometieron a una DCA de 4 niveles en comparación con una DCA de 3 niveles. Si bien las tasas más elevadas de dolor de cuello postoperatorio pueden atribuirse a construcciones más largas y a alteraciones biomecánicas secundarias, también es posible que esto se deba a una peor degeneración de base y no necesariamente al procedimiento en sí. Por otra parte, la inclusión del nivel C3-4 en el 92,3% de los pacientes del grupo de 4 niveles frente a sólo el 18,3% del grupo de 3 niveles merece especial atención. Por ejemplo, aunque en algunos estudios no se han encontrado diferencias entre los niveles específicos instrumentados y el riesgo de disfagia,22 otros han sugerido que la implicación de los niveles más altos aumenta el riesgo de este hallazgo.10 En el presente estudio, encontramos que las complicaciones (incluida la disfagia) y las tasas de dolor de cuello postoperatorio fueron significativamente mayores en los pacientes que se sometieron a la instrumentación en C3-4 en comparación con los pacientes que no lo hicieron, lo que sugiere que la inclusión de C3-4 puede ser un factor importante para los peores resultados. En última instancia, las diferencias en los resultados (tasas más altas de complicaciones y dolor de cuello postoperatorio) de los pacientes que se sometieron a FCAE de 4 niveles frente a los de 3 son probablemente multifactoriales: una combinación de una degeneración inicial más extensa, alteraciones biomecánicas secundarias a la fusión de 4 segmentos de la columna cervical y la inclusión de niveles superiores como C3-4.
Limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. Dada la naturaleza retrospectiva de este estudio, no se pudieron evaluar los resultados informados por los pacientes, como el Índice de Discapacidad Cervical, y las complicaciones específicas, como la disfagia, se evaluaron sobre la base de las evaluaciones clínicas del cirujano tratante y no de otras medidas más objetivas, como las evaluaciones de la deglución y/o la laringoscopia directa. Además, también hay riesgo de sesgo de información, como ocurre con todos los estudios retrospectivos basados en revisiones de gráficos/notas. Dado que la pseudoartrosis se evaluó por medios radiográficos (TC y/o radiografía) en las visitas de seguimiento estándar o en pacientes sintomáticos, es posible que se pasara por alto un cierto porcentaje de pacientes con pseudoartrosis asintomática. El equilibrio sagital global y otras medidas radiográficas no estaban disponibles para su revisión en todos los pacientes, y pueden haber contribuido a los resultados generales y a las tasas de revisión. Los estudios prospectivos son los más deseados para este tipo de cuestiones clínicas, y se fomenta la investigación futura de los resultados a largo plazo de la DCAF (incluida la instrumentación multinivel), como las tasas de reintervención, los resultados comunicados por los pacientes y las complicaciones, entre otros. No obstante, este estudio es una de las mayores series hasta la fecha sobre la DCAF de 3 y 4 niveles, y proporciona uno de los mayores tiempos de seguimiento disponibles.