Introducción
Los aneurismas vasculares se definen por un aumento de 1,5 del diámetro luminal basal. Dado que la aorta abdominal media mide 2 cm, un aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define por una medida de 3 cm (30 mm) o superior.1 La prevalencia del AAA aumenta con la edad; además, es mayor en los varones y en aquellos con antecedentes de tabaquismo, enfermedad aterosclerótica y antecedentes familiares.2 Una complicación temida del AAA es la rotura. Su mortalidad global prehospitalaria alcanza el 85-90% y la mortalidad intrahospitalaria se aproxima al 50%.3 La rotura del AAA está directamente correlacionada con su diámetro. El riesgo anual de rotura es de <0,5% para los que miden <4 cm, de 0,5%-5% al año para los que miden 4-5 cm, de 3%-15% para los que miden 5-6 cm, de 10%-20% para los que miden 6-7 cm, de 20%-40% para los que miden 7-8 cm y de 30%-50% al año para los que miden >8 cm.4 Las personas con factores predisponentes deben someterse a un cribado para detectar esta enfermedad.5
La rotura del AAA se asocia a una elevada mortalidad si no se diagnostica rápidamente y se repara quirúrgicamente. La ecografía en el punto de atención en el entorno de emergencia puede salvar vidas. Estudios anteriores han informado de sensibilidades del 97,7% al 100% y especificidades del 94,1% al 100% en la capacidad de diagnosticar el AAA con la ecografía.6-8 La ecografía es portátil, rentable, carece de radiación ionizante y es la modalidad de imagen de elección para detectar esta enfermedad.5 Deben obtenerse múltiples vistas ecográficas de la aorta abdominal cuando sea posible. La visualización de la aorta abdominal proximal, media y distal, incluida la bifurcación de la arteria ilíaca, se realiza en los planos longitudinal y axial (figura 1A, B).1 Para evaluar con precisión los AAA, el ecografista debe ser consciente de los errores y trampas comunes que deben evitarse en la adquisición e interpretación de las imágenes ecográficas vasculares.
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Figura 1 (A) Imágenes ecográficas axiales y (B) sagitales de un aneurisma de aorta abdominal de 6 cm con stent endovascular. |
Errores de medición
Los programas de cribado de la aorta en el Reino Unido y Estados Unidos permiten una discrepancia de <5 mm en la medición del diámetro de la aorta.9 El diámetro de la aorta puede ser ligeramente mayor cuando se mide con ecografía en comparación con el medido con tomografía computarizada (TC).10 La ecografía depende en gran medida del operador, y existe variabilidad inter e intraobservador.9-14 El diámetro de la aorta medido en el plano anteroposterior (AP) se reproduce con mayor precisión en comparación con el medido en el plano transversal (TR).10
Existen tres enfoques para la medición del diámetro de la aorta con ultrasonidos: de interior a interior (ITI), de borde principal a borde principal y de exterior a exterior (OTO), como se muestra en la figura 2.9 En el enfoque ITI, los calibradores del diámetro de la aorta se miden desde la luz interior anterior de la pared de la aorta hasta la luz interior posterior de la pared de la aorta. En el enfoque de borde anterior a borde anterior, los calipers se colocan en la capa externa de la pared anterior de la aorta y se miden hasta el lumen interno de la pared posterior. En el enfoque OTO, los calipers se colocan desde la pared exterior de la aorta anterior hasta la pared exterior de la aorta posterior.11 El ITI y el OTO son los dos métodos más utilizados. El programa de cribado de AAA del Reino Unido, The NHS Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, es un programa de cribado de AAA aleatorizado que utiliza la técnica ITI para diagnosticar los aneurismas basándose en la evidencia del Multicentre Aneurysm Screening Study.15,16 Se ha demostrado una mayor fiabilidad y repetibilidad inter e intrarterial con el enfoque ITI.12 Los defensores del enfoque ITI sugieren que existe una mejor resolución en la pared interna de la aorta posterior en comparación con la pared externa de la aorta, donde la adventicia se funde con el tejido conectivo circundante.17 Esto produce posteriormente unos límites de reflexión débiles en la pared externa de la aorta.18 Existen ramificaciones si se utiliza únicamente el enfoque ITI. Los pacientes con mediciones de la aorta más bajas pueden pasar por alto el punto de corte de los programas de cribado de AAA. Algunos incluso han defendido que se reduzca el umbral para entrar en los programas de vigilancia de AAA a 26 mm con el enfoque ITI.19 Sin embargo, los cirujanos vasculares y los criterios de intervención nacionales pueden basar la intervención en el diámetro de la aorta OTO, lo que ha causado confusión con las interpretaciones de las técnicas ITI frente a OTO.13,17,20 El programa Screening Abdominal Aortic Aneurysm Very Efficiently de EE.UU. hace referencia a la técnica OTO para el cribado de aneurismas.9,21 El American Institute of Ultrasound in Medicine y el American College of Emergency Physicians recomiendan el método OTO. El American College of Emergency Physicians recomienda además que los diámetros de la aorta AP y TR (de lado a lado) se midan en los planos axiales cuando sea posible. Las paredes anterior y posterior de la aorta son más precisas y están mejor definidas. Sin embargo, la medición de las paredes laterales puede mejorar la evaluación del aneurisma, ya que muchos AAA tienen diámetros laterales mayores que el diámetro AP.1,22
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Figura 2 Imagen ecográfica axial de un aneurisma de aorta abdominal con trombo, que demuestra los tres métodos habituales para medir el diámetro AP de la aorta. Notas: (A) ITI, (B) LELE y (C) OTO. Abreviaturas: AP, anteroposterior; ITI, de interior a interior; LELE, de borde anterior a borde anterior; OTO, de exterior a exterior. |
Un trombo mural está presente con frecuencia dentro de un AAA.23 El enfoque OTO puede evitar una medición falsa negativa si se mide inadvertidamente la luz de la aorta en lugar de todo el diámetro AP de la aorta aneurismática (figura 3). En ocasiones, el trombo puede confundirse con la pared de la aorta. La visualización del trombo en las vistas TR y longitudinales puede ayudar a evaluar el aneurisma y el trombo. La identificación del coágulo y la diferenciación de la pared de la aorta son primordiales para una medición precisa del diámetro del AAA.24
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Figura 3 Ecografía de un AAA en el plano axial. Notas: (A) La medición OTO AP identifica correctamente el AAA de 8,9 cm. (B) La medición ITI puede subestimar inadvertidamente un aneurisma y un trombo mural. Abstáculos: AAA, aneurisma de aorta abdominal; AP, anteroposterior; ITI, de interior a interior; OTO, de exterior a exterior. |
La morfología de la aorta puede variar. La aorta abdominal es ocasionalmente tortuosa, y las mediciones ecográficas del diámetro de la aorta pueden ser inexactas dependiendo de la trayectoria de la aorta y del lugar de la medición. El plano axial exacto de la aorta abdominal puede ser difícil de aislar con una aorta tortuosa. La medición oblicua o angulada del diámetro de la aorta puede conducir a una sobreestimación del diámetro de la aorta. En ocasiones, la sección transversal de la aorta parece elíptica, lo que dará lugar a mediciones inexactas del diámetro de la aorta.25 Los ecografistas deben asegurarse de que el haz de ultrasonidos está en plano con el eje de la aorta, en lugar de estar en ángulo. Una evaluación ecográfica exhaustiva de toda la longitud de la aorta abdominal de cefalada a caudad identificará la trayectoria de la aorta y detectará la presencia de aneurismas fusiformes o saculares.
Los aneurismas fusiformes afectan a toda la circunferencia de la pared de la aorta y aparecen dilatados concéntricamente. Los aneurismas saculares implican un repliegue excéntrico focal de la pared de la aorta.26,27 La gran mayoría de los aneurismas son fusiformes y suelen estar asociados a la degeneración de la pared arterial secundaria a la enfermedad aterosclerótica.28 Aunque la etiología de los aneurismas saculares sigue estando asociada principalmente a la aterosclerosis, en ocasiones también existen otras causas independientes de su formación, como la infección y la inflamación, los traumatismos, la úlcera aórtica o la cirugía previa de la aorta.28,29 La progresión natural y el riesgo de rotura de los aneurismas saculares siguen siendo desconocidos debido a su variada etiología. Se cree que los aneurismas saculares tienen históricamente un mayor riesgo de rotura en comparación con los aneurismas fusiformes y a menudo se reparan con diámetros más pequeños.28-30 Aunque tanto hombres como mujeres han sufrido roturas aórticas durante la vigilancia, se ha descubierto que las mujeres se rompen con diámetros de aorta más pequeños en comparación con los hombres.31,32 La evaluación ecográfica de la aorta en dos planos puede evitar que se pasen por alto aneurismas saculares. Una vez que se ha completado una evaluación ecográfica exhaustiva de toda la longitud de la aorta abdominal en el plano axial (TR) de cefálica a caudales, debe realizarse una evaluación de la aorta en el plano sagital (longitudinal) para detectar la presencia de aneurismas saculares focales.
El error del operador puede producirse si la línea media de la aorta no se visualiza correctamente en la vista sagital. El efecto de tangencia del cilindro se produce si el plano del haz entra en la aorta en una tangente y se produce un diámetro AP falsamente reducido (figura 4).26 Evite este error obteniendo imágenes de la aorta en el plano axial y luego girando lentamente el transductor hasta que se visualice el plano sagital de la aorta.
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Figura 4 El efecto de la tangente del cilindro. Nota: (A) Un haz longitudinal a través del centro de la aorta proporcionará el diámetro AP máximo, mientras que (B) un haz lateral o tangente dará lugar a un diámetro falsamente menor. Abstracción: AP, anteroposterior. |
Errores de diagnóstico
En la vista longitudinal, la vena cava inferior (VCI) puede identificarse erróneamente como la aorta abdominal si el ecografista barre demasiado hacia la derecha del paciente en el plano parasagital, ya que la VCI y la aorta viajan paralelas entre sí.26 Algunas características distintivas pueden ayudar a diferenciar la VCI de la aorta. La VCI parece de paredes finas y es compresible, en comparación con la aorta de paredes gruesas y pulsátil. El tronco celíaco y la arteria mesentérica superior se ramifican de la aorta y pueden visualizarse en el plano sagital para confirmar que se está visualizando la aorta y no la VCI.26 Una vez más, la obtención de imágenes de la aorta en dos planos puede evitar errores.
Los ecografistas principiantes deben comenzar con la exploración de la aorta en el plano axial. El marcador del transductor debe apuntar a la derecha del paciente. La aorta se situará por delante del cuerpo vertebral de la columna. El cuerpo vertebral aparece como una estructura curva e hiperecoica con sombra posterior. La VCI se localizará a la derecha anatómica de la aorta, a menos que el transductor apunte inadvertidamente hacia el lado izquierdo del paciente o que éste tenga una variante anatómica que dé lugar a una VCI del lado izquierdo. Las causas más comunes de la VCI izquierda son las anomalías de las venas cardinales que se producen durante la embriogénesis. Esto da lugar a una VCI duplicada o a una VCI izquierda, que puede ser parcial o completa. Entre las causas menos comunes de la VCI izquierda se encuentran los defectos cardíacos congénitos y el situs inversus.33 A continuación, el transductor debe girarse lentamente en el sentido de las agujas del reloj hasta que se visualice el plano sagital de la aorta.
Los ganglios paraórticos se encuentran alrededor de la aorta. La mayoría de los ganglios grandes están situados en la parte anterior. Sin embargo, algunos se localizan posteriormente y pueden desplazar la aorta hacia delante, lejos del cuerpo vertebral. Estos ganglios pueden confundirse con la aorta debido a su ubicación y aspecto. Los dos pueden distinguirse utilizando el Doppler de flujo en color, ya que los ganglios linfáticos no tendrán flujo intraluminal.26,34 En ocasiones, la interfaz entre los ganglios linfáticos y la aorta es difícil de distinguir, lo que da lugar a una aorta falsamente agrandada.
Los ecografistas noveles que obtienen una imagen de la aorta en un paciente delgado pueden identificar inadvertidamente el canal espinal como la aorta si la imagen obtenida en el monitor está a una profundidad inadecuada (figura 5). El conocimiento de la anatomía y el ajuste de la profundidad adecuada evitarán este error del operador.
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Figura 5 Imagen ecográfica axial de la aorta abdominal con una profundidad inadecuada en el monitor en la que el canal espinal (*) se visualiza en el centro de la pantalla. Nota: La aorta se identifica y mide correctamente en el campo cercano. Abstáculos: Ao, aorta abdominal; I, vena cava inferior. |
Dificultad para visualizar la aorta
El exceso de gases intestinales y la obesidad son dos obstáculos comunes para obtener una imagen ecográfica clara de la aorta. El gas intestinal puede desplazarse de la zona de interés con la aplicación de una presión suave y continua en el abdomen. Puede ser necesario colocar al paciente en posición de decúbito lateral con una suave presión concomitante sobre el abdomen para desplazar el intestino hacia un lado.26,35,36
El aumento del índice de masa corporal es un obstáculo para la adquisición óptima de imágenes ecográficas. Se ha informado de un aumento de la circunferencia de la cintura y de la variabilidad en las mediciones ecográficas de la aorta abdominal.37 Se recomienda un transductor curvilíneo de 2-5 MHz de baja frecuencia para obtener imágenes de la aorta. En ocasiones, será necesario disminuir más la frecuencia para mejorar la penetración.35
La presencia de un AAA roto puede dificultar la identificación de la estructura tubular de la pared de la aorta.8,38 La ecografía tiene limitaciones en la detección de un AAA roto, ya que el líquido retroperitoneal se visualiza mal con la ecografía abdominal. Aunque no existen pruebas sólidas que respalden el diagnóstico ecográfico de la rotura del AAA, se han descrito algunos hallazgos ecográficos que ayudan a identificar la rotura del AAA. Un hematoma retroperitoneal, que aparece como una pseudomasa de ecogenicidad variable, puede visualizarse adyacente a la aorta en el eje TR.39 Otros hallazgos ecográficos que sugieren la existencia de un AAA roto pueden ser la acumulación de líquido retroperitoneal ecogénico, la deformación del AAA con irregularidad o la morfología del aneurisma, la falta de homogeneidad del trombo luminal, la interrupción del trombo luminal, el trombo flotante adherido a un lado de la luz de la aorta y flotando libremente en el otro lado, y una discontinuidad clara y focal de la pared externa del aneurisma con fuga activa de sangre verificada con Doppler color.39,40 Aunque la evaluación focalizada con ecografía en el examen traumatológico se utiliza a menudo como complemento para evaluar la presencia de líquido libre en el abdomen, esto depende de la presencia de líquido en el espacio peritoneal, y la incidencia de una evaluación focalizada positiva con ecografía en el trauma para la rotura del AAA es baja.22 La ecografía sigue siendo la modalidad diagnóstica de elección para evaluar al paciente inestable, ya que es portátil, rápida y fácilmente disponible en la cabecera. En cualquier caso, es primordial conocer las limitaciones de la ecografía, ya que los pacientes pueden requerir una intervención quirúrgica urgente basada en la perspicacia clínica. Las pruebas diagnósticas como la ecografía pueden ayudar a la evaluación clínica del paciente, pero no sustituyen al juicio clínico.22 Los pacientes pueden beneficiarse de la TC si están hemodinámicamente estables, ya que la TC puede identificar con mayor precisión la hemorragia activa e identificar la brecha en la pared aneurismática e influir en el enfoque y la técnica quirúrgica.
Nivel de experiencia
Múltiples estudios han informado de que varios no radiólogos de una variedad de subespecialidades y diferentes niveles de formación pueden identificar la aorta con la ecografía con un grado de precisión relativamente alto.6,41,42 Singh et al evaluaron la variabilidad de las mediciones ecográficas a diferentes niveles de la aorta abdominal y concluyeron que los ecografistas inexpertos podrían alcanzar un rendimiento aceptable con una formación y una vigilancia adecuadas.43 Nguyen et al también confirmaron que los novatos podían ser entrenados para la detección después de 15 días. En el contexto de los casos técnicamente difíciles, la mejora continua de la calidad con la experiencia en la exploración era esencial.44 Hoffmann et al sugieren que los ecografistas acreditados en Medicina de Urgencias con <3 años de experiencia tenían menos probabilidades de identificar un AAA en pacientes asintomáticos, en comparación con los colegas experimentados.14 Los médicos de urgencias han demostrado que se puede identificar un AAA con una precisión del 100% tras un curso de 3 días.6
En resumen, pueden producirse diversos errores y trampas en la adquisición e interpretación de imágenes ecográficas de la aorta abdominal. Se justifica la realización de más estudios para evaluar la precisión de las distintas técnicas para medir el diámetro de la aorta. La medición OTO del diámetro de la aorta AP se considera menos reproducible en comparación con el enfoque ITI. Sin embargo, es menos probable que el enfoque OTO excluya a los pacientes con AAA de los programas de cribado y vigilancia. Los errores de diagnóstico pueden evitarse con un mejor conocimiento y reconocimiento de la anatomía normal y patológica. La obesidad y los gases intestinales son obstáculos comunes para la adquisición óptima de imágenes ecográficas de la aorta abdominal. La implementación de una menor frecuencia del transductor, los cambios en la posición del paciente y la aplicación de una presión suave pueden mejorar la imagen ecográfica. La obtención de imágenes ecográficas depende en gran medida del operador. Sin embargo, estudios anteriores han demostrado que los ecografistas con un mínimo de experiencia son capaces de identificar con precisión el AAA.
Divulgación
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en este trabajo.
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