Resultados: Los procedimientos de revascularización coronaria, incluyendo las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) y el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), se realizan comúnmente en los Estados Unidos. Estos procedimientos son costosos. Los costes de las ICP en casos de enfermedad única son inferiores a los de las ICP en casos de enfermedad múltiple. Aunque los costes iniciales estimados de la ICP multivaso (con o sin stent) son inferiores a los de la BAC, los costes a largo plazo y los costes a lo largo de la vida son similares.Los stents liberadores de fármacos tienen el potencial de alterar el tratamiento y la economía de forma drástica, aunque es demasiado pronto para sacar conclusiones definitivas sobre sus costes. Es imprescindible que las comparaciones de costes se sitúen en el contexto adecuado.
Conclusión: Los procedimientos de revascularización son costosos, y las diferencias de costes a corto plazo en los procedimientos pueden no existir cuando se consideran a largo plazo.Es importante destacar que los datos de costes recientes pueden ser conservadores, dada la rápida innovación en los procedimientos y la tecnología de revascularización y el retraso en la publicación de los datos de costes que reflejan estos avances.
(Am J Manag Care. 2004;10:S370-S376)
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) suponen un enorme coste clínico y económico para la población de los Estados Unidos. La ECV afecta a 64,4 millones de estadounidenses y es la principal causa de muerte en los Estados Unidos, representando el 38,5% de los más de 2,4 millones de muertes totales en los Estados Unidos en 2001.1 En 2004, el coste directo e indirecto previsto de la ECV es de 368.400 millones de dólares.
La revascularización coronaria se realiza habitualmente en los Estados Unidos en una variedad de poblaciones de pacientes con ECV. Se calcula que en 2001 se realizaron 1,051 millones de angioplastias en los Estados Unidos, incluidas 571.000 angioplastias coronarias transluminales percutáneas (ACTP) realizadas en 559.000 pacientes y 475.000 procedimientos de colocación de endoprótesis.1 Entre 1987 y 2001, el número de procedimientos de ACTP aumentó un 266%. Además, se realizaron 516.000 procedimientos de bypass coronario en 305.000 pacientes en Estados Unidos.
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Coste
Estos procedimientos son costosos. Los datos del National Healthcare Cost andUtilization Project de 2001 muestran una media de 28.558 dólares para la ACTP y de 60.853 dólares para el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG).1 Las estimaciones incluyen más de 30.000 dólares por procedimiento para el CABG y aproximadamente 12.000 dólares por procedimiento de intervención coronaria percutánea (ICP),2 lo que da un total de costes directos en EE.UU. para la revascularización coronaria de más de 28.000 millones de dólares anuales.
Aunque las ventajas y desventajas clínicas tanto de las ICP como de las CABG están bien documentadas en ensayos aleatorizados y no aleatorizados, los resultados de los estudios publicados más antiguos y las estimaciones de coste-eficacia pueden no estar basados en los enfoques de tratamiento actuales debido a las rápidas mejoras en la tecnología y los procedimientos de las ICP y las CABG.2-4 Las ICP, incluida la ACTP, la aterectomía, la angioplastia con láser y la implantación de stents intracoronarios y otros dispositivos de cateterismo (incluido el uso de inhibidores plaquetarios) se están perfeccionando y modificando continuamente. Los procedimientos de CABG también han avanzado. Hoy en día, la elección del tratamiento es compleja, y el coste y la rentabilidad son consideraciones importantes, por lo que la incorporación de la información económica y clínica más actualizada es fundamental para tomar decisiones de tratamiento informadas. Para comprender mejor el coste de los procedimientos de revascularización, hemos examinado algunas de las publicaciones más recientes sobre costes relevantes.
Costes actuales de la revascularización en Estados Unidos
Es fundamental que los costes actuales y la rentabilidad de la revascularización se analicen en el contexto de subpoblaciones específicas de pacientes y de los tratamientos alternativos disponibles. Los tratamientos que pueden demostrar unos costes más bajos y/o un mayor valor en un contexto pueden no proporcionar unos costes más bajos o un mayor valor en relación con las opciones disponibles en otro contexto.2-4 La literatura revisada generalmente informa de los datos de costes en el contexto de una enfermedad de un solo vaso o de una enfermedad multivariable y a menudo compara la ICP (con o sin stent) con la CABG. Por ello, presentamos los resultados en dos categorías principales: ICP con colocación de stent en la enfermedad de un solo vaso e ICP frente a CABG en la enfermedad multivaso. Por último, informamos de los limitados datos disponibles sobre el coste de los stents liberadores de fármacos.
ICP con stent en la enfermedad de un solo vaso
Dos artículos publicados recientemente evaluaron la implantación de stents en la enfermedad de un solo vaso. Neil y sus colegas5 compararon las repercusiones económicas y sobre el estado de salud de la colocación de un stent primario frente a la ACTP óptima con colocación de un stent provisional utilizando los datos de utilización de recursos de 479 pacientes asignados aleatoriamente entre 1996 y 1998 en el ensayo OptimalPTCA Utilization versus Stent (OPUS-I). El estudio demostró que la colocación de un stent primario en pacientes sometidos a una angioplastia de un solo vaso redujo la incidencia compuesta a los 6 meses de muerte, infarto de miocardio (IM), cirugía cardíaca o revascularización del vaso diana, en comparación con la estrategia de ACTP inicial con colocación de un stent provisional. Los costes se obtuvieron ajustando las tarifas mediante los ratios de costes de Medicare específicos de cada centro. Los costes no relacionados con el procedimiento se calcularon mediante una regresión log-lineal multivariante. Los costes de la hospitalización inicial fueron mayores en el grupo del stent primario que en el del stent provisional (tabla 1). Los costes medios a los 6 meses fueron similares entre los grupos, con un coste ligeramente menor asociado a la implantación primaria. Los autores concluyeron que, en el caso de los pacientes sometidos a angioplastia de un solo vaso, la colocación rutinaria de stents mejora los resultados clínicos con un coste comparable al de la angioplastia con stent provisional.
El estudio más reciente que describe los costes de la ICP con stent en la enfermedad de un solo vaso es un análisis económico retrospectivo del ensayo Enhanced Suppression of the PlateletIIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy (ESPRIT).6 El ESPRIT fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y cruzado del fármaco del estudio en comparación con el placebo. El análisis económico incluyó a 2.064 pacientes y los costes hospitalarios se calcularon para cada uno de ellos en función del consumo de recursos hospitalarios, la aparición de acontecimientos adversos y el tratamiento recibido. La duración de la estancia y los costes de los acontecimientos adversos se estimaron a partir de un segundo modelo de regresión, basado en los costes hospitalarios de 3.241 pacientes sometidos a ICP en 89 hospitales de EE.UU., como parte de una serie de ensayos clínicos multicéntricos de ICP. Los datos de costes de estos ensayos se obtuvieron utilizando una serie de técnicas estándar, como la contabilidad de costes ascendente, la conversión de cargos a costes basada en los costes a nivel de departamento y la lista de tarifas de Medicare para los servicios profesionales. El estudio reveló unos costes hospitalarios iniciales totales medios de 10.452 dólares (tabla 1) para la ICP con implantación de stent planificada (grupo placebo). Se están realizando estudios para determinar los costes a más largo plazo.
La ICP comparada con la CABG en la enfermedad multivaso
Dos artículos recientes han analizado los costes a largo plazo de la ACTP frente a la CABG en la enfermedad multivaso. Weintraub y sus colegas7 analizaron los costes del Emory Angioplasty versusSurgery Trial (EAST), un ensayo aleatorio que comparó, mediante un análisis por intención de tratar, los resultados clínicos y los costes de la ACTP y la CABG para la enfermedad coronaria multivaso en pacientes sin revascularización coronaria previa. El estudio unicéntrico incluyó 392 pacientes asignados al azar y 450 pacientes del registro, ingresados entre 1987 y 1991 y con seguimiento anual durante 8 años.Para los pacientes asignados al azar con enfermedad comparable que eran aptos para la revascularización por CABG o PTCA, hubo una ventaja clínica inicial para CABG en el estado de la angina, pero los resultados a largo plazo fueron similares. En el caso de los pacientes del registro, cuya atención fue dirigida por su médico, los pacientes más enfermos (por ejemplo, los de mayor edad y los que tenían una EAC de tres vasos) fueron tratados con CABG y los menos enfermos con ACTP. Los pacientes de los grupos aleatorizados y del registro fueron similares en general en cuanto a las características iniciales y los resultados a largo plazo. Se evaluaron los costes de la hospitalización inicial, los costes acumulados de la hospitalización inicial y los procedimientos de revascularización adicionales. Los costes medios de la hospitalización inicial a los 3 y 8 años de CABG y PTCA se muestran en la tabla 2. A pesar de la gran ventaja inicial en costes de la ACTP en el grupo asignado aleatoriamente, esta ventaja se reduce a los 3 años y no es discernible a los 8 años porque se requieren procedimientos de revascularización adicionales para los pacientes tratados con ACTP. En el grupo del registro, los costes de la ACTP fueron inferiores a los de la CABG, pero estos procedimientos se utilizaron para tratar a pacientes diferentes, como se ha indicado anteriormente. Los autores comentan que los menores costes en el grupo del registro a los 3 y 8 años sugieren que la toma de decisiones de los médicos puede contribuir a reducir los costes. Estos datos de costes ilustran la observación de que los costes relativos de la ACTP y la CABG dependen de la población en cuestión (p. ej., poblaciones asignadas al azar frente a poblaciones del registro).
Yock y sus colegas8 modelaron la rentabilidad de la revascularización quirúrgica y basada en la angioplastia para la enfermedad multivaso en pacientes sin revascularización arterial coronaria previa. Se actualizaron los resultados y los datos de costes del Study of Economics andQuality of Life (SEQOL), un subestudio de la Bypass AngioplastyRevascularization Investigation (BARI) aleatorizada y multicéntrica, para reflejar los cambios tecnológicos desde el momento de la inscripción en el BARI. Los costes de por vida y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) se proyectaron utilizando un modelo de decisión de Markov. En la tabla 2 se muestran los costes totales a lo largo de la vida de la CABG con stent provisional en los procedimientos de angioplastia de seguimiento, la CABG sin stent en los procedimientos de angioplastia de seguimiento, la CABG con stent primario en los procedimientos de angioplastia de seguimiento, la angioplastia inicial con stent provisional y la angioplastia inicial con stent primario. Los autores descubrieron que, a pesar de las ventajas a corto plazo de los stents, las mejoras no son suficientes para que el stent primario sea menos costoso y más eficaz que el CABG para aliviar la angina en esta población de pacientes.
Los datos de un estudio reciente mostraron una diferencia significativa en los costes del stent frente al CABG tanto en la hospitalización inicial como a los 2 años. En un estudio retrospectivo de cohortes emparejadas de un solo centro, Reynolds y sus colegas9 compararon los resultados clínicos y económicos de la implantación de stents multivaso (n = 100) y de la cirugía de revascularización coronaria (n = 200, nTotal = 300) durante una media de 2,8 años de seguimiento (inscripción entre 1994 y 1998). Los costes de hospitalización iniciales y los costes totales a los 2 años de la implantación de stents multivaso frente a la CABG (tabla 2) demuestran una ventaja de costes significativa de la implantación de stents multivaso frente a la CABG a los 2 años de seguimiento (reducción relativa del 27%), a pesar de una mayor tasa de revascularización en el grupo de stents. Las dos estrategias de tratamiento dieron lugar a riesgos incomparables de muerte e IM durante el período de estudio. Los autores señalan que, si bien los resultados clínicos fueron coherentes con los ensayos aleatorios publicados anteriormente, las diferencias de costes fueron más sólidas. Los autores atribuyen este hecho, al menos en parte, a que su estudio reflejaba mejor los patrones actuales de la práctica estadounidense en ese momento. Los autores señalan que los avances recientes en los procedimientos de colocación de stents y CABG se incorporaron al estudio de forma limitada debido al seguimiento relativamente prolongado del estudio.
Stents liberadores de fármacos
Los stents liberadores de fármacos han suscitado una gran atención debido a su potencial para reducir la reestenosis y a su mayor coste con respecto a los stents metálicos desnudos.10-12 En la 52ª Sesión Científica Anual del Colegio Americano de Cardiología (2003) se presentaron datos sobre el coste de los stents liberadores de fármacos procedentes de un subestudio del ensayo SIRIUS (stent liberador de sirolimus en lesiones coronarias).11,12 En el SIRIUS, 1.058 pacientes (el 42% con enfermedad multivaso) con una lesión coronaria nativa recién diagnosticada fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento de ICP de la lesión diana con el stent liberador de sirolimus Cypher o con un stent de metal desnudo (1 ó 2 stents por lesión diana).13 El subestudio analizó los costes y la rentabilidad de estos procedimientos. Los puntos económicos finales del subestudio incluyeron los costes intrahospitalarios y a un año. Se consideró que el coste del stent liberador de tirolimus era de 3.000 dólares, frente a los 1.000 dólares de cada stent metálico. La mediana de los costes del procedimiento inicial para el stent liberador de sirolimus fue 2.857 dólares superior a la del stent metálico sin recubrimiento (tabla 3). Sin embargo, debido a la diferencia en la necesidad de repetir los procedimientos de revascularización, los costes de seguimiento a los 12 meses de los stents metálicos sin recubrimiento fueron 2.571 dólares superiores a los de los stents liberadores de sirolimus, por lo que el coste total a un año de los stents liberadores de sirolimus fue ligeramente superior (una diferencia de 309 dólares). Los investigadores concluyeron que el stent liberador de sirolimus es altamente rentable para la población objetivo del ensayo y que los stents más largos y la mejora de la técnica deberían mejorar la rentabilidad del stent.
Un reciente modelo económico del uso de stents para el presupuesto del año fiscal 2003 del Hospital William Beaumont mostró que el hospital perderá 3,8 millones de dólares al adoptar los stents liberadores de fármacos.10 Los supuestos clave del modelo eran los siguientes: disponibilidad comercial en abril de 2003, disponibilidad de los stents en diámetros de 2,5 a 4,0 mm, 1,43 stents por caso (uso actual), aumento de los ingresos del grupo relacionado con el diagnóstico de 1.800 dólares para los códigos de stents liberadores de fármacos, reducción del 10% del volumen quirúrgico, reducción del 50% de las intervenciones de reestenosis coronaria, 3.500 dólares por stent liberador de fármacos y uso del 50%. Las pérdidas previstas se derivan de un menor número de procedimientos de revascularización repetidos y de un menor número de CABG, lo que se traduce en menos ingresos, al tiempo que aumentan los costes de los suministros debido a los costes de los stents liberadores de fármacos. Se reconoce que la preocupación por los costes ha ralentizado la aceptación de los stents liberadores de fármacos en Europa y que puede darse una situación similar en Estados Unidos.10
De especial interés para los pagadores puede ser un modelo desarrollado para proyectar el impacto de los stents liberadores de fármacos en los presupuestos de cada hospital.14 Basándose en los datos de costes y reembolsos de la ACTP y la CABG de 214.000 pacientes de 198 hospitales de 7 estados y en las expectativas de que los stents liberadores de fármacos reducirán la repetición de los procedimientos de ACTP, se adoptarán de forma generalizada y se reducirá el uso de la CABG, se estimó que las organizaciones de atención médica gestionada podrían proporcionar a los hospitales un alivio de tarifas «neutro desde el punto de vista presupuestario» de aproximadamente 3.600 dólares por caso de stent liberador de fármacos.
Discusión
Los artículos publicados más recientemente sobre los costes de la revascularización se han revisado sobre la base de los resultados y los costes derivados en los Estados Unidos. Los costes de la ICP en la enfermedad de un solo vaso son inferiores a los de la ICP en la enfermedad multivaso. Aunque los costes iniciales estimados son menores para la ICP multivaso (con o sin stent) que para la CABG, los costes a largo plazo y los costes de por vida son similares.Los stents liberadores de fármacos tienen el potencial de alterar el tratamiento y la economía de forma drástica, aunque es demasiado pronto para sacar conclusiones definitivas sobre sus costes.
Los procedimientos de revascularización, incluyendo la CABG y la ICP con o sin stent, son costosos, y las nuevas tecnologías tienen el potencial de afectar sustancialmente a las organizaciones de atención médica administrada.Sin embargo, los datos de costos no sólo son difíciles de interpretar, sino que también deben colocarse en un contexto adecuado, particularmente si se van a hacer comparaciones. Es importante que el contexto de cualquier análisis de costes de los procedimientos de revascularización incluya la población de pacientes, la duración del seguimiento, las prácticas de tratamiento en el país o región en cuestión, el tipo de estudio en el que se basan los resultados y el estado actual del tratamiento, entre otros.2-4,6-9
Los ejemplos más evidentes se encuentran en el estudio de Weintraub et al.7 Los pacientes de los grupos aleatorizados y de registro eran similares en general en cuanto a las características basales y los resultados a largo plazo, aunque dentro del grupo de registro los pacientes más enfermos tenían más probabilidades de someterse a una CABG. Los costes medios del grupo de registro de la ACTP son inferiores a los del grupo aleatorizado de la ACTP en lo que respecta a la hospitalización inicial, los costes totales a tres años y los costes totales a ocho años, mientras que ocurre lo contrario en los grupos de CABG. Esto se debe probablemente al sesgo de selección de los pacientes, ya que los pacientes más enfermos del registro fueron tratados con CABG, lo que hace que los costes del registro de CABG sean mayores que los costes aleatorios de CABG, y los pacientes menos enfermos del registro fueron tratados con ACTP, lo que hace que los costes del registro de ACTP sean menores que los costes aleatorios de ACTP.Además, mientras que los costes medios del grupo de registro para la ACTP son del 48% al 58% de los de la CABG en los intervalos de tiempo, los costes a largo plazo en los grupos aleatorizados son comparables a los 8 años, probablemente debido a la repetición de las revascularizaciones necesarias para los pacientes sometidos a la ACTP inicial.
Los hallazgos relacionados con los costes de Weintraub y sus colegas pueden estar en desacuerdo con los hallazgos de Reynolds y sus colegas.9 Aunque Reynolds y sus colegas no encontraron diferencias significativas en los resultados de mortalidad a lo largo de un seguimiento medio de 2,8 años y que los pacientes sometidos a ICP requirieron una repetición de la revascularización más frecuente, la diferencia en los costes de la implantación de stents multivaso frente a la CABG fue estadísticamente significativa en la hospitalización inicial y a los 2 años a favor de la implantación de stents multivaso.Es posible que los costes de la implantación de stents y de la cirugía de revascularización coronaria de Reynolds y sus colegas converjan a largo plazo, como ocurrió con los resultados aleatorios de Weintraub y sus colegas, o que avances como la cirugía de revascularización coronaria mínimamente invasiva, no reflejados en ninguno de los dos estudios, hagan que los costes converjan a corto plazo. Sin embargo, hay diferencias notables en los métodos del estudio de Reynolds et al. que pueden respaldar una diferencia sostenida en los costes. Por ejemplo, todos los pacientes sometidos a ICP fueron tratados con endoprótesis, mientras que en el estudio de Weintraub et al la endoprótesis sólo está representada de forma limitada. Esta es una consideración importante, dado que hoy en día entre el 70% y el 90% de las ICP implican la colocación de uno o más stents, lo que se traduce en una mayor seguridad del procedimiento y una reducción de las tasas de reestenosis en comparación con la angioplastia con balón.1 Además, aunque las características iniciales de los pacientes eran similares entre los grupos del estudio de Reynold y otros, al igual que los grupos aleatorizados del estudio de Weintraub y otros, muchos pacientes se sometieron a una ICP inmediatamente después de la angiografía coronaria diagnóstica, lo que dio lugar a un procedimiento de cateterismo diagnóstico menos y a una reducción de la duración de la estancia previa al procedimiento para muchos pacientes, lo que quizá refleje mejor las prácticas del mundo real. Las diferencias de coste entre la colocación de stents y la cirugía de revascularización coronaria en el estudio de Reynolds et al. pueden ser mínimas en el caso de los stents liberadores de fármacos, dado su mayor coste, o pueden verse reforzadas por la disminución de los procedimientos de revascularización repetidos, si se consideran en el contexto del tratamiento actual. Por último, los dos estudios utilizaron enfoques diferentes para derivar los costes, lo que puede afectar a los esfuerzos de comparación.
Los ejemplos de los problemas señalados anteriormente adquieren aún más importancia cuando se comparan los resultados relacionados con los costes entre geografías.Varios artículos sobre costes basados en los resultados y los datos de costes europeos15-17 se citan ampliamente en la literatura; sin embargo, pueden no ser relevantes para el público estadounidense debido a los diferentes patrones de práctica y los costes de los recursos.9 La variación en los patrones de práctica puede limitar la aplicabilidad de los análisis de coste y coste-efectividad.
Una preocupación particular en la evaluación de los costes de revascularización es cómo equilibrar los resultados a largo plazo y los datos de costes con los procedimientos que están experimentando una rápida mejora y avance tecnológico. La carga que suponen los avances tecnológicos y de procedimientos para la atención sanitaria puede aumentar si estos avances tienen un precio elevado o aumentan el volumen de uso. Sin embargo, los precios elevados y el aumento del volumen pueden compensarse si estos avances permiten ahorrar recursos y costes.
Incluso los estudios publicados recientemente incluyen datos a largo plazo de periodos en los que los stents estaban empezando a adoptarse.Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, se estima que entre el 70% y el 90% de las angioplastias actuales implican la colocación de uno o más stents, y es posible que muchos o la mayoría de los stents sean liberadores de fármacos en un futuro muy próximo. Modelos clínicos y económicos recientes, como los de O’Neill y Leon10 y Chumer y sus colegas14 , permiten comprender el impacto potencial de los stents liberadores de fármacos en los hospitales. Aunque no se recogió en nuestra revisión bibliográfica original debido a su reciente publicación, los datos de un modelo informático de transición del estado de la enfermedad simularon las consecuencias clínicas y económicas 5 años después de la introducción de los stents liberadores de fármacos en los hospitales. Los resultados mostraron que la introducción de estos stents cambiaría un beneficio anual de 2,29 millones de dólares de los hospitales (en dólares de 2003) a una pérdida de 5,41 millones de dólares en el primer año y de 6,38 millones de dólares en pérdidas anuales en años posteriores, basándose en un volumen anual de 3112 pacientes con el 85% de los procedimientos de stent cambiados a stents liberadores de fármacos en el primer año, y asumiendo los cambios propuestos en la política de reembolso de Medicare.18 Esto desviaría más de 28 millones de dólares del hospital durante un período de 5 años.
Los procedimientos de revascularización son costosos, y las diferencias de costes a corto plazo en los procedimientos pueden desaparecer cuando se consideran a largo plazo. Es probable que los datos de costes recientes no reflejen las prácticas de tratamiento actuales, dada la rápida innovación de los procedimientos y la tecnología de revascularización y el retraso en la publicación de los datos de costes que reflejan estos avances. Es habitual que los médicos y los pagadores traten de tomar decisiones clínicas informadas con la vista puesta en la contención de los costes. Los costes de los procedimientos deben entenderse y situarse en el contexto adecuado.
Una limitación de esta revisión es que los costes discutidos pueden no reflejar los costes del mundo real. La mayoría de los costes a los que se hace referencia se basan en la utilización de recursos de ensayos clínicos basados en protocolos. Los ensayos clínicos suelen requerir una utilización de recursos que puede no reflejar la práctica del mundo real. Esto es importante para los pagadores que se basan en estos datos de costes para tomar decisiones informadas.
Agradecimiento
La presente revisión ha contado con el apoyo de CVTherapeutics, Inc.
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