Rupturas completas del tendón de Aquiles

Tratamiento de las rupturas agudas del tendón de Aquiles

Tratamiento no quirúrgico

La elección del tratamiento para las rupturas agudas del tendón de Aquiles sigue siendo controvertida. El tratamiento no quirúrgico fue favorecido antes del cambio de siglo y recuperó el favor durante la década de 1970. Los conservadores argumentan que se pueden obtener resultados igualmente buenos con la inmovilización con yeso sin las complicaciones asociadas a la cirugía. En 1972, Lea y Smith informaron sobre 66 pacientes que se sometieron a 8 semanas de inmovilización con yeso por debajo de la rodilla con el pie en equino de gravedad. Los pacientes aumentaron gradualmente su carga de peso y utilizaron un elevador de talón de 2,5 cm durante 4 semanas después de la retirada del yeso. Aunque el 11% volvió a romperse el tendón, 52 de los 55 pacientes declararon estar satisfechos con el resultado. Un año después, The Lancet publicó un editorial en el que se afirmaba: «… en vista de los excelentes resultados que se pueden obtener con el tratamiento conservador, es dudoso que la reparación quirúrgica en la rotura cerrada del tendón de Aquiles pueda estar justificada.» A finales de la década de 1970, Lildholt y Termansen utilizaron protocolos similares; la serie de Lildholt mostró que 11 de 14 pacientes estaban satisfechos, y la serie de Termansen mostró que 10 de 12 pacientes estaban satisfechos.

En 1981, Nistor publicó el primer ensayo prospectivo aleatorio que comparaba el tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico de las roturas del tendón de Aquiles. Comprobó que la tasa de reutilización en el grupo quirúrgico era del 4% frente al 8% en el grupo no quirúrgico. Sin embargo, dado que los pacientes no quirúrgicos tuvieron una estancia hospitalaria más corta, menos absentismo laboral, recuperaron niveles de fuerza similares a los observados en los pacientes quirúrgicos y tuvieron una menor tasa de complicaciones, favoreció el tratamiento conservador.

En el mayor estudio de 775 pacientes, la tasa global de complicaciones de las roturas del tendón de Aquiles tratadas quirúrgicamente fue del 20%. Estas complicaciones incluyen necrosis de la piel, infección de la herida, neuromas surales, adherencias de la cicatriz a la piel y los riesgos habituales de la anestesia. Los problemas de cicatrización de la herida siguen siendo los más comunes y los más difíciles de gestionar, dado el grado de avascularización alrededor del cordón del talón. Los miembros del bando conservador señalan que las opciones de cobertura de tejidos blandos sobre el tendón de Aquiles son limitadas. Por desgracia, los injertos de piel no se adhieren a un tendón expuesto y los colgajos locales pueden dar lugar a una zona donante antiestética y a una cicatriz inaceptable. Por lo tanto, estos grandes defectos suelen requerir un colgajo libre microvascular del antebrazo, la ingle, el tensor de la fascia lata o el dorsal ancho.

Los estudios sobre el tratamiento conservador de las roturas del tendón de Aquiles se han basado en protocolos que implican largos períodos de inmovilización rígida. Muchos autores utilizaron yesos por debajo de la rodilla durante 6 a 12 semanas, colocando primero los yesos con los pies en equino de gravedad. A continuación, el yeso se cambiaba a varios intervalos, colocando el pie en mayor dorsiflexión en cada cambio. El último cambio llevó el pie a una posición plantígrada (Figuras 5A y B). Finalmente se permitió a los pacientes soportar peso con muletas mientras estaban en la escayola y se les indicó que trabajaran para soportar todo el peso a un ritmo gradual. Muchos autores también utilizaron una elevación del talón durante 6 semanas después de la retirada del yeso.

Recientemente, se ha utilizado un protocolo más funcional. Saleh y sus colegas compararon un grupo de pacientes a los que se les colocó un yeso rígido durante 8 semanas con un grupo al que se le colocó un yeso rígido durante 3 semanas seguido de una férula Sheffield durante 6 a 8 semanas. Esta férula es una órtesis de tobillo-pie que mantiene el tobillo a 15 grados de flexión plantar y permite un movimiento controlado con fisioterapia. El grupo con la férula ganó movimiento de dorsiflexión más rápidamente, volvió a las actividades normales más rápido y prefirió la férula al yeso. Además, no hubo un aumento de la tasa de re-ruptura. Queda por ver si este protocolo influirá en que más cirujanos opten por el tratamiento no quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

A pesar del resurgimiento del bando conservador en la década de 1970, la cirugía ha sido la primera opción de tratamiento para las roturas del tendón de Aquiles en individuos jóvenes en forma desde finales de la década de 1980. Los avances en las técnicas quirúrgicas y los nuevos protocolos de rehabilitación postoperatoria han dado lugar a estudios que demuestran las ventajas de la reparación directa del tendón.

Con el tratamiento conservador, la extensa cicatrización suele rellenar el hueco entre los tendones rotos. Esto conduce a un tendón alargado, lo que, a su vez, conduce a una disminución de la fuerza de empuje. En estudios separados, Helgeland e Inglis y sus colegas demostraron que el tratamiento quirúrgico de la rotura del tendón de Aquiles daba lugar a un aumento de la fuerza. Cetti y sus colegas y Haggemark demostraron de forma independiente que la reparación directa daba lugar a una menor atrofia de la pantorrilla en comparación con el tratamiento no quirúrgico. Mendelbaum y sus colegas demostraron que los que se sometieron a la reparación directa sólo perdieron un 2,6% de su fuerza al someterse a pruebas isocinéticas y que el 92% de los atletas pudieron volver a practicar sus respectivos deportes a un nivel similar a los 6 meses del postoperatorio. Cetti y sus colegas también mostraron un mayor número de pacientes que volvieron a su nivel deportivo anterior a la lesión. Además, la reparación quirúrgica parece aumentar significativamente la fuerza en aquellos que sufren reventones. Los tratados quirúrgicamente por segunda vez aumentaron su nivel de fuerza en un 85%, en comparación con una ganancia de fuerza del 51% en los tratados de forma conservadora.

Tal vez el beneficio más conocido de la reparación quirúrgica sea la disminución de la tasa de reruptura. A pesar de favorecer el tratamiento no quirúrgico, Nistor observó que los tratados de forma conservadora tenían una tasa de reruptura del 8% mientras que los tratados quirúrgicamente tenían una tasa del 4%. Estudios recientes muestran una diferencia aún mayor. Cetti y sus colegas informaron de tasas de reruptura del 1,4% al 13,4% para la reparación quirúrgica y conservadora, respectivamente. En un metaanálisis realizado por Kellam y sus colaboradores, las tasas de reutilización fueron del 1% y el 18% para la reparación quirúrgica y conservadora, respectivamente. Aún más impresionante es el estudio de Inglis y sus colegas, que informaron de que ninguno de los 44 pacientes que recibieron una reparación directa volvió a romperse, mientras que 9 de los 24 pacientes tratados de forma no quirúrgica volvieron a romperse.

En contraste con el estudio de Nistor de 1981, estudios más recientes muestran una mayor tasa de complicaciones en los tratados de forma conservadora. Un estudio prospectivo aleatorio informó de tasas de complicaciones del 11,8% en los pacientes tratados quirúrgicamente frente al 18% de los tratados no quirúrgicamente; el 96,6% de las complicaciones del grupo quirúrgico se consideraron menores. Leppilehti y colaboradores observaron que las complicaciones relacionadas con la cirugía no influyeron significativamente en el resultado a largo plazo, ya que la mayoría de ellas eran problemas menores de cicatrización de la herida que acabaron curándose.

El aumento del tratamiento quirúrgico también conlleva una mayor experiencia en el tratamiento eficaz de las complicaciones. Por ejemplo, ahora se ha demostrado que la fisioterapia puede superar muchos de los problemas asociados a las adherencias entre el lugar de la reparación y la piel. Además, la gran mayoría de las infecciones superficiales de la herida pueden tratarse eficazmente con una carga limitada de peso, antibióticos orales y sulfadiazina de plata (Silvadene). Una vez que el tejido granula, la herida puede tratarse simplemente con cambios de apósitos de húmedos a secos; sólo en raras circunstancias es necesario un colgajo local o libre.

Los partidarios del tratamiento quirúrgico también señalan la naturaleza relativamente poco complicada del procedimiento. No hay pruebas que demuestren que el aumento primario sea más eficaz que la simple reparación de extremo a extremo en los desgarros agudos. Por lo tanto, los procedimientos más extensos que utilizan transferencias de tendones, colgajos o mallas se dejan mejor para su uso con desgarros retardados, en los que la reparación estará bajo tensión debido a los extremos crónicamente retraídos.

Técnica quirúrgica

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono con ambos pies preparados colgando del extremo de la mesa. Al colocar la mesa en Trendelenburg, los pies reciben menos flujo sanguíneo. Se realiza una incisión longitudinal de 8 a 10 cm justo medial al tendón de Aquiles. Una incisión lateral posterior pondría en riesgo el nervio sural y una incisión media-posterior puede provocar la interferencia de la sutura del lugar de reparación del tendón. Tras diseccionar los tejidos subcutáneos, el paratenón se corta longitudinalmente con tijeras Mayo. Como los extremos rotos suelen tener un aspecto de «extremo de fregona» (figuras 6A-6C), algunos cirujanos esperan una semana antes de la reparación para permitir que los extremos se consoliden mejor. Después de yuxtaponer los extremos, el tendón se sutura con una sutura no absorbible mediante un punto Krackow (Figura 7) o Bunnell. Antes de atar los extremos de la sutura, se optimiza la tensión dinámica de reposo del tendón comparándola con el lado de control. Se utiliza una sutura circunferencial para reforzar aún más el lugar de la reparación. Después de cerrar el paratenón, la fascia plantar puede abrirse en abanico sobre el lugar de la reparación para evitar adherencias con la superficie inferior de la piel. A continuación se aproxima el tejido subcutáneo con sutura absorbible y se cose la piel en forma de colchón de nailon. Una fasciotomía del compartimento posterior profundo puede facilitar el cierre en casos con excesiva tensión cutánea. Esto permite mejorar el cierre del paratenón también.

Reparación percutánea. En 1977, Ma y Griffith describieron una técnica de reparación que no requiere la curación de una gran incisión. Mediante la colocación de 6 pequeñas incisiones punzantes en los lados medial y lateral del tendón de Aquiles, demostraron que se podía reparar el tendón. Sólo 2 de los 18 pacientes experimentaron complicaciones cutáneas menores no infecciosas y ninguno de ellos volvió a sufrir una ruptura. Utilizando una técnica similar, Fitzgibbons observó buenos resultados en sus 14 pacientes. En la serie de Rowley y Scotland, los que se sometieron a una reparación percutánea tuvieron una mayor fuerza de flexión plantar y volvieron a su nivel de actividad habitual antes que los que fueron tratados de forma no quirúrgica con una escayola.

Desgraciadamente, la mayoría de los estudios de reparación percutánea informan de resultados inferiores en comparación con la reparación abierta. Rowley y Scotland observaron una tasa del 10% de atrapamiento del nervio sural y Klein y colegas observaron una tasa del 13%. Hockenbury y Johns realizaron el procedimiento en cadáveres y observaron que el 60% de los pacientes tenían un nervio sural atrapado. También observaron que el 80% tenía muñones mal alineados. Esto puede explicar su hallazgo de que estos cadáveres sólo tenían la mitad de fuerza en el lugar reparado que los reparados de forma abierta. Esto puede explicar por qué la tasa de reruptura es mayor después de la reparación percutánea que después de la reparación abierta.

Actualmente, la reparación percutánea se favorece sobre la reparación operativa abierta sólo en pacientes que tienen requisitos mínimos para practicar deportes, aceptan un mayor riesgo de reruptura, desean un tendón reaproximado y valoran mucho su aspecto estético. Dadas las directrices actuales, es probable que el procedimiento siga realizándose con menos frecuencia que la reparación abierta. Por lo tanto, lo más probable es que las mejoras de la técnica sigan siendo escasas.