El síndrome de isquemia medular aguda es infrecuente, pero suele presentarse con signos y síntomas neurológicos profundos, y el pronóstico es malo.
Epidemiología
El síndrome de isquemia medular aguda representa sólo el 5-8% de las mielopatías agudas 4,5 y el <1% de todos los accidentes cerebrovasculares 7. La demografía de los individuos afectados reflejará la causa subyacente, aunque generalmente se presentan dos picos con etiologías diferentes. En la infancia, la mayoría de los casos se deben a traumatismos o malformaciones cardíacas 5. Por el contrario, los adultos tienden a verse afectados en etapas posteriores de la vida, y cuando se identifica una causa suele ser el resultado de la aterosclerosis, y las complicaciones relacionadas (por ejemplo, aneurisma de aorta toracoabdominal, tromboembolismo) 5.
Presentación clínica
La mayoría de los pacientes desarrollaron síntomas rápidamente, alcanzándose la máxima sintomatología en 12 horas para >50% de los pacientes y en 72 horas para la gran mayoría de los pacientes 1,5.
Los síntomas iniciales incluyen dolor de espalda intenso (60-70%), pérdida del control de la vejiga (60%) y del control intestinal (40%) 4,5. Tal vez un poco contraintuitivo, dado que el cordón anterior es el más comúnmente involucrado, el primer síntoma notado es más frecuentemente sensorial (60%) 4.
Aunque la naturaleza exacta de la afectación neurológica depende del patrón y del nivel de afectación, generalmente la afectación es súbita y grave, con incapacidad para caminar debido a la paraplejía y paraparesia, con tetraplejía o cuadriplejía observada en pacientes con lesiones de la médula superior. Casi todos los pacientes tienen alguna alteración sensorial, y la mayoría de los pacientes requieren cateterismo urinario 1.
El patrón de deterioro neurológico puede dividirse en una serie de entidades separadas, aunque hay mucha variabilidad en la nomenclatura y descripción de estos patrones en la literatura. Un enfoque quizás algo simplista, pero con el que la mayoría de la gente estaría de acuerdo, divide los infartos de la médula espinal en dos patrones comunes en función de la arteria espinal implicada 4,5:
- Síndrome de la arteria espinal anterior (más común)
- bilateral (debido a una única arteria espinal anterior de la línea media)
- parálisis por debajo del nivel afectado (inicialmente flácida; más tarde espástica)
- pérdida sensorial del dolor y la temperatura
- reserva relativa de la propiocepción y la vibración (columnas dorsales)
- incompleta
- síndrome del cuerno anterior
- síndrome del hombre en elsíndrome del barril si es cervical 5
- síndrome de la arteria espinal posterior
- generalmente unilateral (debido a las arterias espinales posteriores emparejadas)
- pérdida sensorial completa en el nivel de la lesión
- propiocepción y pérdida de vibración por debajo del nivel
- mínima, típicamente transitorios, síntomas motores
Hay una serie de presentaciones menos comunes, que varían ampliamente en la terminología, incluyendo 5:
- infarto medular central (a menudo resultado de una hipotensión grave)
- síndrome de la arteria sulcal (que da lugar a un síndrome parcial de Brown-Séquard)
- infarto medular transversal completo (también conocido como infarto medular transversal)
Patología
Etiología
Las causas generales incluyen 1,4,5:
- idiopática (más común)
- aterosclerosis (~33%) 4
- patología aórtica
- aneurisma aórtico
- trombosis aórtica
- disección aórtica
- cirugía/intervención aórtica
- disección/oclusión de la arteria vertebral
- aterosclerosis de los vasos que irrigan directamente la médula
- patología aórtica
- otras causas más raras notificadas 4
- embolismo cardíaco
- embolismo fibrocartilaginoso
- enfermedad de Caisson: enfermedad de descompresión por buceo
- coagulopatía y trastornos hematológicos (p. ej. enfermedad de células falciformes)
- malformaciones arteriovenosas espinales
- hipotensión sistémica
- anestesia epidural
- vasculopatíavasculopatía inducida por radiación
- vasculitis incluyendo cocaína
- simpatectomía
- gastrectomía
- esofagectomía
traumatismo, e.p. ej., apuñalamiento
Cabe destacar que si el cambio degenerativo crónico de la médula, con osteofitos o protuberancias discales que comprimen la médula, es una causa subyacente de la isquemia aguda de la médula espinal es controvertida 4.
Características radiográficas
La resonancia magnética es el patrón de oro en la obtención de imágenes de la médula espinal y debe obtenerse en todos los pacientes con sospecha de infarto de la médula, no sólo para confirmar el diagnóstico sino, quizá más importante, para excluir otras causas de deterioro de la médula más fácilmente tratables (por ejemplo, la compresión).
RM
El sello distintivo del infarto de la médula espinal es la presencia de una señal T2 anormal dentro de la médula, cuyo patrón dependerá del territorio.
La imagen ponderada por difusión es un reto en la columna vertebral, en gran parte debido al artefacto fisiológico inducido por el flujo del LCR, pero puede mostrar la difusión restringida, se está utilizando cada vez más 2-3.
En la fase aguda, la médula también puede aparecer expandida debido al edema.
Arteria espinal anterior
La afectación de la arteria espinal anterior representa la mayoría de los casos, y la porción anterior y central de la médula están implicadas, con mayor frecuencia bilateralmente. En muchos casos, las células del asta anterior son las principales afectadas y muestran una señal T2 alta y prominente que da lugar a hiperintensidades en forma de lápiz que se extienden por varios niveles. En las imágenes axiales, esto aparece como dos puntos brillantes, la llamada apariencia de ojo de búho 1.
La afectación central puede ser más extensa que esto, implicando no sólo la materia gris sino también la materia blanca central, salvando sólo un delgado borde de materia blanca periférica circundante 1.
En algunos casos, el cuerpo vertebral adyacente muestra infarto, aunque no es un hallazgo común 5,7.
Arteria espinal posterior
Por lo general, la afectación de las arterias espinales posteriores es unilateral (ya que las arterias espinales posteriores están emparejadas) y suele limitarse a las columnas dorsales 5.
Tratamiento y pronóstico
No es de extrañar que el grado de afectación de la médula y el grado de inflamación anuncien un mal pronóstico, ya que muchos pacientes no pueden caminar y requieren un sondeo urinario a largo plazo.
Los pacientes que tienen la sensación propioceptiva intacta, lo que implica columnas dorsales preservadas, tienen un mejor pronóstico, al igual que aquellos con infartos más pequeños (por ejemplo, los que tienen apariencia de ojo de búho) 1. En un estudio, de los pacientes que sobrevivieron y a los que se les pudo hacer un seguimiento, ~50% fueron capaces de caminar de forma independiente, el 30% fueron capaces de hacerlo con ayudas para caminar y el 20% permanecieron en silla de ruedas 4.
Se encontraron resultados similares para la continencia urinaria, con un ~50% que había recuperado la función normal, un 30% que tenía incontinencia intermitente y un 20% que requería cateterismo persistente 4.