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El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno común entre las mujeres. Se caracteriza por irregularidades menstruales, infertilidad, signos de exceso de andrógenos y ovarios poliquísticos. A menudo se asocia con la obesidad, la resistencia a la insulina y las anomalías lipídicas. El síndrome de ovario poliquístico es la causa más común de infertilidad en las mujeres (1).
El SOP fue descrito por primera vez en 1934 por Irving F. Stein y Michal L. Leventhal, quienes describieron a siete mujeres con amenorrea (falta de menstruación), crecimiento de vello de patrón masculino (hirsutismo) y ovarios agrandados que contenían pequeños sacos llenos de líquido (ovarios poliquísticos)(2).
La prevalencia del SOP varía en función de los criterios de diagnóstico utilizados. Puede afectar al 4-8 por ciento de las mujeres en edad reproductiva. Es la anomalía endocrina más común entre las mujeres en edad reproductiva en los Estados Unidos (1).
Se desconoce la causa exacta del SOP. Los factores que pueden desempeñar un papel son la resistencia a la insulina, que suele estar asociada a un exceso de insulina, la inflamación de bajo grado y la herencia.
- El cuadro clínico
- Anomalías menstruales
- Exceso de producción de andrógenos
- Infertilidad y abortos
- Trastornos del estado de ánimo
- Anomalías metabólicas en el SOP
- Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y diabetes mellitus
- Obesidad y distribución de la grasa
- Factores genéticos
- El papel de la inflamación crónica
- El SOP y la apnea del sueño
- El SOP y las enfermedades cardiovasculares
- Diagnóstico del SOP
- Tratamiento del SOP
- Trastornos relacionados con la menstruación
- Síntomas relacionados con los andrógenos
- Infertilidad
- El mensaje para llevar a casa
El cuadro clínico
Las tres características clínicas más comunes del SOP son las anomalías menstruales, los síntomas de exceso de producción de andrógenos (como el exceso de vello facial y corporal y el acné) y los ovarios poliquísticos. Sin embargo, la presentación clínica del SOP varía mucho.
Los síntomas suelen comenzar en la adolescencia. Las anomalías menstruales suelen ser el primer signo. Sin embargo, un tercio presenta hirsutismo (exceso de vello no deseado en la cara y el cuerpo) u obesidad, asociada a acantosis nigricans, una afección de la piel caracterizada por áreas de decoloración oscura y aterciopelada en los pliegues y arrugas del cuerpo (3).
A veces los síntomas se desarrollan más tarde, durante los años reproductivos, a menudo asociados con un aumento de peso considerable.
Anomalías menstruales
Aunque las anomalías menstruales son comunes, aproximadamente el 30% de las mujeres con SOP tienen menstruaciones normales (4).
Las anomalías menstruales en el SOP se atribuyen a la anovulación crónica (una condición en la que no se produce la ovulación).
Las irregularidades menstruales incluyen la oligomenorrea (periodos menstruales poco frecuentes, normalmente menos de nueve periodos menstruales al año) y la amenorrea (ausencia de menstruación durante seis meses o más).
Aproximadamente el 85%-90% de las mujeres con oligomenorrea tienen SOP, mientras que el 30%-40% de las mujeres con amenorrea tendrán SOP (5).
Exceso de producción de andrógenos
Los andrógenos son hormonas que influyen principalmente en el crecimiento y desarrollo del sistema reproductor masculino. El andrógeno más activo es la testosterona, que en los hombres es producida principalmente por los testículos. Otros andrógenos son producidos principalmente por la corteza suprarrenal, y en las mujeres por los ovarios. En las mujeres sanas, los ovarios y las glándulas suprarrenales producen entre el 40% y el 50% de la testosterona del cuerpo (6).
La sobreproducción de andrógenos (hiperandrogenismo), como ocurre en las mujeres con SOP, hace que se desarrollen características masculinas. El hiperandrogenismo se manifiesta clínicamente como un exceso de vello corporal con un patrón de distribución masculino. El vello suele aparecer en el labio superior, en la barbilla, alrededor de los pezones y a lo largo de la línea alba de la parte inferior del abdomen. Algunos pacientes presentan una pérdida de pelo con patrón masculino (alopecia androgénica)(7).
El acné y la seborrea también pueden aparecer en el SOP. La seborrea es un problema cutáneo común. Provoca una erupción roja que pica y escamas blancas. Cuando afecta al cuero cabelludo, se denomina «caspa».
Infertilidad y abortos
El SOP es una causa común de infertilidad.
Sin embargo, sólo un subconjunto de mujeres con SOP es infértil. La mayoría puede ovular de forma intermitente haciendo posible el embarazo.
Por otro lado, la concepción puede tardar más tiempo y las mujeres con SOP pueden tener menos hijos de los previstos. Además, la tasa de abortos espontáneos está aumentada (8).
Trastornos del estado de ánimo
Las mujeres con SOP pueden ser más propensas a padecer trastornos del estado de ánimo, como depresión y ansiedad, en comparación con las mujeres sin SOP (9). Es importante reconocer estos síntomas, ya que pueden afectar gravemente a la calidad de vida.
El deterioro de la calidad de vida debido a la preocupación por la imagen corporal puede causar fatiga, trastornos del sueño, fobia, cambios en el apetito y atracones. En consecuencia, se ha sugerido que todas las mujeres con SOP deben ser examinadas para detectar trastornos del estado de ánimo. (10).
Anomalías metabólicas en el SOP
Las pacientes con SOP tienen una alta prevalencia del síndrome metabólico.
El síndrome metabólico se caracteriza por la obesidad abdominal (11), niveles elevados de triglicéridos (hipertrigliceridemia) (12), niveles bajos de colesterol HDL (13), presión arterial elevada y aumento de la glucosa en sangre.
Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y diabetes mellitus
El exceso de andrógenos característico del SOP puede estar impulsado por un estado subyacente de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.
La resistencia a la insulina se define como una respuesta disminuida de las células a una concentración determinada de insulina (14). El páncreas responde produciendo más insulina, lo que conduce a niveles elevados de insulina en la sangre (hiperinsulinemia).
La vía que va de la resistencia a la insulina al hiperandrogenismo suele considerarse una relación unidireccional. Sin embargo, también pueden entrar en juego vías a través de las cuales la producción excesiva de andrógenos puede perpetuar la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia (15). Por lo tanto, la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo pueden formar un círculo vicioso, estimulándose mutuamente de forma recíproca.
La alteración de la tolerancia a la glucosa o la diabetes de tipo II manifiesta se desarrolla a la edad de 30 años en el 30-50 % de las mujeres obesas con SOP (16,17).
Obesidad y distribución de la grasa
La obesidad es una de las características típicas del SOP y está presente en aproximadamente la mitad de los casos. En el sur de Italia, donde la obesidad es menos prevalente que en Estados Unidos, el 70% de las mujeres con SOP tienen un peso corporal elevado (18).
Sin embargo, la obesidad como enfermedad está lejos de ser simplemente un problema de peso. Se trata más bien de un complejo trastorno del metabolismo, una regulación anormal de la energía y un comportamiento patológico del tejido adiposo acompañado de inflamación, resistencia a la insulina y anomalías lipídicas (19).
Por ejemplo, los pacientes con distribución periférica de la grasa tienen un bajo riesgo metabólico y cardiovascular, mientras que los pacientes con obesidad abdominal presentan niveles de insulina más elevados, signos de inflamación y un mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardíacas. La mayoría de los pacientes con SOP presentan una forma de obesidad abdominal.
Las mujeres con SOP están predispuestas a una mayor adiposidad visceral, y esto parece ser así en todas las categorías de peso corporal. Se ha demostrado que los sujetos con SOP tienen un porcentaje similar de grasa total y del tronco, pero una mayor proporción de grasa abdominal central en comparación con los controles de peso similar (20).
Factores genéticos
La agrupación de casos de SOP en familias apoya firmemente el papel de los factores genéticos en el desarrollo del trastorno.
Las influencias genéticas pueden preparar el terreno para una síntesis anormalmente alta de andrógenos en los ovarios. El modelo más popular propone un probable patrón mendeliano de herencia, aunque con una penetrancia muy variable, que depende de varios factores ambientales y epigenéticos (15).
Los familiares de primer grado, tanto masculinos como femeninos, de las mujeres con SOP tienen también un mayor riesgo de desarrollar obesidad, resistencia a la insulina y diabetes de tipo 2 (21,22).
El papel de la inflamación crónica
El SOP se asocia a una inflamación sistémica de bajo grado, tal y como demuestra la elevación de marcadores de inflamación como la proteína C reactiva (23) y la interleucina 18 (24).
La inflamación crónica de bajo grado es también una característica clave de la resistencia a la insulina, la diabetes de tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares (25).
El estrés oxidativo y la inflamación crónica están estrechamente relacionados. Numerosas pruebas apoyan el concepto de un círculo vicioso, en el que la inflamación induce la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS), mientras que el estrés oxidativo promueve y agrava la inflamación (26).
El círculo vicioso entre el estrés oxidativo y la inflamación dentro de la pared arterial puede promover la aterosclerosis. El mismo círculo vicioso está en juego en los tejidos adiposos, donde el estrés oxidativo y la inflamación perjudican la maduración de los adipocitos y la señalización celular.
Actualmente se desconoce si el estrés oxidativo y la inflamación desempeñan un papel causal en el SOP, o simplemente reflejan mecanismos patogénicos subyacentes típicos de la resistencia a la insulina, la disfunción de los adipocitos y la enfermedad cardiovascular.
El SOP y la apnea del sueño
Muchas mujeres con SOP padecen apnea obstructiva del sueño (AOS)(27).
Las personas con AOS suelen experimentar ronquidos, ahogos o jadeos durante el sueño, baja saturación de oxígeno en sangre y alteración del sueño. La interrupción del sueño puede dar lugar a una somnolencia diurna excesiva, a somnolencia y a un deterioro de la concentración durante el día (28).
Además de afectar negativamente a la calidad de vida, la AOS está fuertemente asociada al riesgo de diabetes, hipertensión arterial, enfermedad del hígado graso (29), fibrilación auricular (30) y enfermedad cardiovascular.
El SOP y las enfermedades cardiovasculares
Las mujeres con SOP tienen una alta prevalencia de varios factores de riesgo tradicionales de enfermedades cardiovasculares, como anomalías lipídicas, diabetes, hipertensión y obesidad (31).
Los estudios han utilizado modalidades como el grosor íntima-media carotídeo (CIMT)(32) y las puntuaciones de calcio arterial coronario (CAC) (33) para evaluar la presencia de aterosclerosis subclínica en las mujeres con SOP.
Los estudios que utilizan el CIMT sugieren que las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de aterosclerosis prematura en comparación con las mujeres sin SOP (34). Sin embargo, los datos sobre el CAC son más contradictorios, ya que un estudio (35) muestra un aumento del CAC entre las mujeres con SOP, mientras que otro estudio no encontró diferencias (36).
A pesar de los signos de cambios vasculares tempranos en las mujeres con SOP, las pruebas de un aumento de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular son limitadas (37). Sin embargo, la prevención de las enfermedades cardiovasculares debe ser una parte fundamental del tratamiento de las mujeres con SOP, ya que constituyen un grupo de alto riesgo.
Diagnóstico del SOP
No existe una prueba concreta que pueda diagnosticar el SOP.
La historia clínica y la exploración física pueden revelar antecedentes familiares y síntomas como períodos irregulares o salteados, cambios de peso, cambios en el cabello, acné, acantosis nigricans y obesidad central.
Las pruebas de laboratorio que incluyen el azúcar en sangre, los niveles de andrógenos y otras hormonas son valiosas.
Se puede realizar una ecografía para evaluar los ovarios.
Tratamiento del SOP
El tratamiento inicial del SOP suele tener como objetivo la pérdida de peso. La intervención en el estilo de vida mejora la composición corporal, los signos de exceso de andrógenos y la resistencia a la insulina (38). La pérdida de peso mejora el perfil endocrino y aumenta la probabilidad de ovulación y embarazo (39).
La composición de la dieta puede ser importante.
Una revisión sistemática publicada 2013 (40) encontró lo siguiente:
- Mayor pérdida de peso para una dieta enriquecida en grasas monoinsaturadas
- Mejora de la regularidad menstrual para una dieta de bajo índice glucémico
- Aumento del índice de andrógenos libres para una dieta alta en carbohidratos
- Mayor reducción de la resistencia a la insulina, fibrinógeno, colesterol total y HDL para una dieta baja en carbohidratos o de bajo índice glucémico
- Mejora de la calidad de vida para una dieta de bajo índice glucémico
- Mejora de la depresión y la autoestima para una dieta alta en proteínas.
- La pérdida de peso mejoró la presentación del SOP independientemente de la composición de la dieta en la mayoría de los estudios
Un aumento de la actividad física puede ser beneficioso y se recomienda para las pacientes con SOP (41).
Las opciones de tratamiento para las mujeres con SOP dependen del cuadro clínico.
Los síntomas del SOP suelen encajar en tres categorías; trastornos relacionados con la menstruación, síntomas relacionados con los andrógenos e infertilidad (42). El tratamiento suele dirigirse a una o más de estas categorías.
Trastornos relacionados con la menstruación
Los anticonceptivos hormonales combinados en dosis bajas, que contienen estrógenos y progestágenos, son la principal opción de tratamiento recomendada para los trastornos menstruales relacionados con el SOP (39).
Síntomas relacionados con los andrógenos
Los anticonceptivos orales hormonales combinados son de primera línea para el tratamiento farmacológico del hirsutismo en mujeres premenopáusicas que no desean quedarse embarazadas (39).
La espironolactona, un antagonista de la aldosterona, puede actuar como antagonista de los andrógenos y puede utilizarse en combinación con anticonceptivos orales para el tratamiento de los síntomas relacionados con el SOP (39).
La metformina y las tiazolidinedionas tienen efectos reductores de la insulina al mejorar la sensibilidad a la misma y pueden disminuir los niveles de andrógenos. En este momento se prefiere la metformina porque parece tener la relación riesgo-beneficio más segura, y puede causar pérdida de peso (39).
La pérdida de peso puede reducir los niveles de andrógenos en pacientes con SOP. Los beneficios de la pérdida de peso pueden ser evidentes con una pérdida del 5% del peso corporal inicial (43).
Infertilidad
Se recomienda la pérdida de peso como terapia de primera línea para el tratamiento de la infertilidad en mujeres con sobrepeso y obesas con SOP (42).
En el SOP, la anovulación asociada a bajas concentraciones de hormona foliculoestimulante puede tratarse con medicamentos como el citrato de clomifeno, el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa, la metformina, los glucocorticoides o las gonadotropinas o quirúrgicamente mediante la perforación ovárica laparoscópica.
La fecundación in vitro (una tecnología de reproducción asistida (TRA) comúnmente conocida como FIV), seguirá siendo la última opción para lograr el embarazo cuando otras fracasen.
El mensaje para llevar a casa
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno común entre las mujeres. Se caracteriza por irregularidades menstruales, infertilidad, signos de exceso de andrógenos y ovarios poliquísticos. A menudo se asocia con la obesidad, la resistencia a la insulina y las anomalías lipídicas.
El SOP es la causa más común de infertilidad en las mujeres.
Se desconoce la causa exacta del SOP. Los factores que pueden influir son la resistencia a la insulina, que suele estar asociada a un exceso de insulina, la inflamación de bajo grado y la herencia.
Las tres características clínicas más comunes del SOP son las anomalías menstruales, los síntomas de exceso de producción de andrógenos (como el aumento del vello facial y corporal y el acné) y los ovarios poliquísticos.
El tratamiento inicial del SOP suele tener como objetivo la pérdida de peso. La intervención en el estilo de vida mejora la composición corporal, los signos de exceso de andrógenos y la resistencia a la insulina. La pérdida de peso mejora el perfil endocrino y aumenta la probabilidad de ovulación y embarazo.
El tratamiento posterior se dirige a las tres categorías principales del SOP: trastornos relacionados con la menstruación, síntomas relacionados con los andrógenos e infertilidad.