Selección de líquidos intravenosos para gestionar la pérdida de líquidos en pacientes críticos

Introducción

La reposición de líquidos por vía intravenosa es uno de los tratamientos más comunes administrados en cuidados intensivos y otras áreas de cuidados críticos (Myburgh y Mythen, 2013). Se utilizan tres tipos de fluidos: cristaloides, coloides y hemoderivados; según nuestra experiencia, su uso varía entre hospitales y profesionales. Es importante que el personal de enfermería entienda los diferentes tipos de fluidos, sus mecanismos de acción y sus efectos secundarios. Este artículo proporciona información esencial sobre la resucitación de líquidos en cuidados críticos.

Pérdida de líquidos

La pérdida de líquidos puede conducir a la hipovolemia y, si no se trata, a la muerte. En los pacientes agudos, la pérdida de líquidos puede producirse por pérdida insensible y/o sensible.

La pérdida de líquidos insensible no siempre puede verse y medirse; los ejemplos incluyen la sudoración, la pérdida de líquidos del tracto gastrointestinal (por ejemplo, a través de la reabsorción) y la pérdida de líquidos de los pulmones (pérdida de H2O a través de la respiración), que puede ser de hasta 800 ml en 24 horas (El-Sharkawy et al, 2017).

La pérdida sensible de líquidos, que puede verse y medirse, puede deberse a la diarrea, los vómitos, la hemorragia, la elevada salida de drenajes o estomas, las heridas o el tratamiento diurético excesivo. La sepsis es otra causa de pérdida de líquidos, ya que provoca un déficit de líquido intravascular debido a la vasodilatación, la acumulación venosa y la fuga capilar (Marx, 2003).

Tratamiento de la pérdida de líquidos

Los pacientes agudos que experimentan una pérdida de líquidos necesitarán que se les administren líquidos por vía intravenosa. Cuando la pérdida de fluidos es significativa, la reposición es urgente y esto se conoce como reanimación de fluidos. Al igual que con todos los tratamientos farmacológicos, los líquidos intravenosos deben ser prescritos correctamente por un médico o un prescriptor no médico. Una de las funciones del personal de enfermería es garantizar que esto se haga de acuerdo con las políticas de la organización. Sin embargo, si el estado del paciente pone en peligro su vida, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en los Cuidados aboga por que las enfermeras puedan iniciar los líquidos intravenosos de acuerdo con la política de la organización hasta que los prescriba un profesional pertinente (NICE, 2013).

Indicaciones para la reanimación con líquidos

En su guía sobre la terapia de líquidos IV en adultos en el hospital, el NICE (2013) enumera los siguientes criterios para la reanimación con líquidos:

• Presión arterial sistólica <100mmHg;
• Ritmo cardíaco >90 latidos por minuto;
• Tiempo de relleno capilar >2 segundos o periferias frías al tacto;
• Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto;
• Puntuación nacional de alerta temprana ≥5 o más;
• Elevación pasiva de las piernas que sugiera capacidad de respuesta a los líquidos (Cuadro 1).

Para ayudar a los profesionales de la salud en su toma de decisiones, la guía NICE incluye algoritmos para la fluidoterapia intravenosa. El algoritmo para la reanimación con líquidos (Fig. 1) consta de tres pasos:

• Paso 1: evaluación ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure);
• Paso 2: iniciar el tratamiento – el algoritmo indica la cantidad de líquido que debe administrarse durante un periodo específico; el momento es importante: si se administra demasiado lentamente, la reanimación será menos eficaz;
• Paso 3: reevaluación.

Es importante monitorizar a los pacientes durante la reanimación con líquidos. Las observaciones sistémicas deben realizarse con frecuencia de acuerdo con la política de la organización. Es una buena práctica asignar la monitorización a una enfermera específica. Las observaciones hemodinámicas deben incluir la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco, la saturación de oxígeno y el tiempo de relleno capilar. Si el paciente tiene un catéter venoso central in situ, debe medirse la presión venosa central. También hay que evaluar y registrar la frecuencia respiratoria y la diuresis. El balance de fluidos debe mantenerse o iniciarse y registrarse con precisión.

Las observaciones mostrarán las tendencias en el estado del paciente y cómo éste reacciona al tratamiento iniciado. También permitirán el reconocimiento temprano de posibles complicaciones como el shock. El personal de enfermería debe ser capaz de identificar los efectos secundarios de los líquidos intravenosos, que incluyen la sobrecarga de líquidos, el edema y la reacción anafiláctica. El reconocimiento temprano de las complicaciones y los efectos secundarios es esencial para preservar la seguridad de los pacientes.

Los cristaloides

Las soluciones cristaloides contienen electrolitos y glucosa. La osmolaridad (Cuadro 2) es una propiedad importante de los cristaloides, que pueden clasificarse en cuatro subgrupos:

• Cristaloides isotónicos – el más utilizado es el cloruro sódico al 0.9% (solución salina normal);
• Cristaloides isotónicos equilibrados – los más utilizados son el lactato de Ringer y la solución de Hartmann;
• Cristaloides hipotónicos, que incluyen la solución salina de dextrosa, el 0.33% de NaCl (cloruro de sodio), 0,45% de NaCl, 2,5% de dextrosa, 5% de dextrosa y 5% de glucosa (un líquido isotónico, que se metaboliza rápidamente, dejando agua libre que es hipotónica).
• Los cristaloides hipertónicos, que incluyen 3% de NaCl, 5% de NaCl, 7% de NaCl, 10% de dextrosa, 20% de dextrosa y 50% de dextrosa (Lira y Pinsky, 2014; Gan 2011).

Propiedades e indicaciones

Los distintos tipos de cristaloides tienen diferentes propiedades y, por lo tanto, serán apropiados en diferentes situaciones según la causa de la pérdida de líquidos y el estado del paciente.

Los cristaloides isotónicos tienen una concentración de sodio y cloruro de 154mmol/L y una concentración de electrolitos similar a la del plasma. Con las infusiones isotónicas, no hay un desplazamiento significativo de líquido a través de la membrana celular o vascular para un paciente normalmente hidratado (Lira y Pinsky, 2014; Gan, 2011). Estos fluidos suelen utilizarse para tratar la baja pérdida de líquido extracelular (por ejemplo, en un paciente deshidratado), en el desafío de fluidos o durante la reanimación con fluidos.

Los cristaloides isotónicos equilibrados contienen menos sodio y cloruro que el cloruro de sodio al 0,9% (Lira y Pinsky, 2014; Gan, 2011); sin embargo, contienen potasio, calcio y lactato. Se denominan «equilibrados» porque su composición iónica se acerca más a los niveles plasmáticos del cuerpo humano que otros cristaloides. Un paciente postoperatorio con riesgo de pérdida de líquidos que provoque un desequilibrio electrolítico, por ejemplo, se beneficiará de los cristaloides equilibrados.

Los cristaloides hipotónicos tienen una osmolaridad más baja que el plasma (Lira y Pinsky, 2014; Gan, 2011), lo que significa que hacen que los líquidos se desplacen del espacio intravascular al espacio intracelular o intersticial (Lira y Pinsky, 2014; Gan, 2011). También ayudan a los riñones a excretar líquidos y electrolitos, y suelen utilizarse en pacientes con cetoacidosis diabética.

Los cristaloides hipertónicos tienen una mayor concentración de electrolitos que el plasma y, por lo tanto, extraen líquido del espacio intracelular e intersticial hacia el espacio intravascular (Lira y Pinsky, 2014; Gan, 2011). Pueden utilizarse para tratar a pacientes con edema cerebral.

Efectos secundarios y precauciones

Los cristaloides isotónicos deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas o renales, ya que existe riesgo de sobrecarga de líquidos. Los niveles de sodio y cloruro de los pacientes deben controlarse regularmente para evitar la hipernatremia y la hipercloremia.

El lactato contenido en los isotónicos equilibrados es metabolizado por el hígado en bicarbonato (Adam et al, 2017), por lo que estos líquidos no deben utilizarse en pacientes que no puedan metabolizar el lactato debido a una enfermedad hepática o acidosis láctica; tampoco deben administrarse a pacientes con pH >7,5. Deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal debido a la incapacidad de los riñones para filtrar el potasio. Todos los cristaloides isotónicos pueden causar edema periférico y pulmonar.

Los cristaloides hipotónicos no deben administrarse a pacientes con riesgo de aumento de la presión intracraneal, a aquellos con enfermedad hepática o a pacientes con traumatismos o quemaduras, principalmente porque estos pacientes necesitan mantener un buen volumen intravascular.

Con los cristaloides hipertónicos, los principales riesgos son la hipernatremia y la hipercloremia, por lo que estos líquidos deben administrarse de forma lenta y cautelosa para evitar la sobrecarga de líquido intravascular y el edema pulmonar (Adam et al, 2013). También cabe destacar que la dextrosa al 20% es un diurético osmótico. Las soluciones hipertónicas no deben administrarse a pacientes con afecciones cardíacas, ya que existe riesgo de sobrecarga de líquidos.

Coloides

Los coloides contienen macromoléculas que aumentan la presión vascular (presión oncótica), dando lugar a la expansión del volumen plasmático (EVP) (Lira y Pinsky, 2014; Gan, 2011). Se pueden clasificar en tres tipos principales según su forma de producción:

• Gelatinas;
• Dextranos;
• Almidones de hidroxietilo (HES).

Las gelatinas se preparan por hidrólisis del colágeno (descomposición química del colágeno debido a una reacción con el agua). También contienen electrolitos como el sodio y el cloruro (Lira y Pinsky, 2014; Gan, 2011). La gelofusina pertenece a esta categoría.

Los dextranos son biosintetizados a partir de la sacarosa por las bacterias leuconostoc mediante la enzima dextrosa sucrasa (Gan, 2011; Lira y Pinsky, 2014). Los dextranos contienen sodio y cloruro. Un ejemplo es el dextrano 40 y el dextrano 70 (los números se refieren al peso molecular de las soluciones).

Los HES se sintetizan a partir de amilopectina, un polisacárido soluble en agua derivado del maíz o del sorgo (Lira y Pinsky, 2014, Gan, 2011) y contienen sodio y cloruro. Un ejemplo es Voluven.

Propiedades e indicaciones

Una propiedad clave de los coloides es su duración de la EVP, que viene determinada por su velocidad de pérdida del espacio intravascular, que se produce principalmente:

• A través de la barrera endotelial capilar hacia el espacio intersticial;
• A través del glomérulo renal hacia la orina (Gan, 2011).

Las gelatinas tienen una EVP de 0,2L tras 90 minutos por un litro administrado, lo que equivale a los cristaloides. Los dextranos y los HES tienen una PVE de alrededor de 0,7L y 0,8L, respectivamente, para un litro administrado (Gan, 2011). Debido a su larga PVE, los coloides se utilizan a menudo en pacientes que están sangrando.

Efectos secundarios y precauciones

Un efecto notable de los coloides es la hemodilución, que se produce debido a la cantidad de líquido que se mantiene en el espacio intravascular. Esto puede afectar a la homeostasis.

Las gelatinas causan la menor alteración de la homeostasis pero se han asociado a niveles reducidos de algunos factores de coagulación (Gan, 2011). Los HES son los únicos coloides de los que se ha informado que producen coagulopatía y un aumento de la pérdida de sangre después de la cirugía (Gan, 2011). Los dextranos, que son agentes antitrombóticos eficaces, se asocian a una alteración homeostática más importante (Gan, 2011).

Se han descrito reacciones anafilácticas con todos los coloides; la incidencia de reacciones graves parece ser mayor con las gelatinas. Los coloides, especialmente el HES, también parecen afectar a la función renal (Niemi et al, 2010).

Productos sanguíneos

Los productos sanguíneos utilizados para la fluidoterapia incluyen:

• Células rojas – uno de los componentes de la sangre; se derivan de la sangre completa por centrifugación (Dean, 2005);
• Plasma fresco congelado (PFC) – la parte líquida de la sangre; contiene todos los factores de coagulación solubles, incluidos los factores V y VIII (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Crioprecipitado – contiene un subconjunto concentrado de componentes del PFC, incluidos el fibrinógeno, el factor VIII, el factor de von Willebrand y el factor XIII (Curry et al, 2015);
• Plantillas – uno de los componentes de la sangre; una sola unidad de plaquetas procede de una unidad de sangre total y debe utilizarse en un plazo de cinco días (Kaufman et al, 2015);
• Albúmina – una proteína sintetizada por el hígado.

Propiedades e indicaciones

Los glóbulos rojos pueden administrarse para mantener un nivel de hemoglobina y un volumen sanguíneo aceptables en pacientes con pérdidas de sangre, asegurando así un buen aporte de oxígeno.

La FPL se administra en casos específicos, como enfermedades hepáticas, infecciones graves o coagulación intravascular diseminada (Adam et al, 2017).

Las plaquetas detienen las hemorragias, por lo que pueden administrarse a pacientes que estén sangrando (o con alto riesgo de hacerlo) y/o que informen de un bajo recuento de plaquetas.

La albúmina tiene propiedades de expansión del plasma (Barron et al, 2014) y también aumenta la presión vascular (Wiedermann et al, 2010). Puede utilizarse para compensar el líquido perdido por un drenaje de ascitis, por ejemplo.

Efectos secundarios y precauciones

Una transfusión de productos sanguíneos aumentará los niveles de hierro y potasio. Todos los productos sanguíneos deben administrarse de acuerdo con los protocolos de la organización; debe prestarse atención al riesgo de reacciones anafilácticas y es necesario comprobar cuidadosamente la compatibilidad del producto con el grupo sanguíneo del paciente.

Evidencia no concluyente

El gran número de estudios publicados sobre fluidoterapia intravenosa muestran la importancia del tema, pero la evidencia es inconsistente, en particular en la cuestión de si administrar cristaloides o coloides (Perel y Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) no encontraron diferencias en términos de mortalidad entre coloides y cristaloides a los 28 días, aunque los coloides parecían mejores que los cristaloides a los 90 días en términos de resultados de los pacientes. Unos pocos estudios no informaron de ninguna evidencia de beneficios utilizando coloides en lugar de cristaloides (Lira y Pinsky, 2014; Myburgh y Mythen, 2013; Perl et al, 2007), destacando que era difícil justificar el uso de coloides debido a su alto coste.

Sin embargo, otros estudios mostraron un aumento de la mortalidad con el uso de coloides (Taylor y Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011). Otros volvieron a mostrar que los coloides aumentaban el riesgo de lesión renal aguda y la necesidad de terapia de reemplazo renal (Mutter et al, 2013; Myburgh y Mythen, 2013; Taylor y Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010).

Aunque los estudios citados anteriormente sugieren que los coloides son menos seguros que los cristaloides durante la reanimación, los cristaloides no son inocuos y tienen efectos secundarios (Myburgh y Mythen, 2013). La mayoría de estos estudios plantean la cuestión de la seguridad de los coloides, especialmente de los HES; las gelatinas han sido menos investigadas que los HES y su seguridad no puede confirmarse (Thomas-Rueddel et al, 2012).

En medio de esta falta de pruebas concluyentes, la guía del NICE 2013 da indicaciones claras sobre cómo tratar la pérdida de líquidos en pacientes críticos. El personal de enfermería debe remitirse a la guía y a los protocolos y políticas locales. El caso hipotético del recuadro 3 describe el caso de un paciente que necesitaba fluidoterapia para mantener su presión arterial. Al desarrollar su conocimiento y comprensión de los diferentes tipos de fluidos y sus efectos en el cuerpo humano, las enfermeras pueden mejorar su capacidad para ofrecer cuidados basados en la evidencia.