Introducción
Terminología
Pitonitis primaria
Es un término utilizado para una condición en la que la inflamación se produce en el propio peritoneo y no como resultado de una patología que surge en otro órgano. La infección bacteriana derivada de la diálisis intraperitoneal es un ejemplo típico. La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una afección específica que se produce en pacientes con ascitis secundaria a una enfermedad hepática crónica; se observa principalmente en pacientes hospitalizados y es poco frecuente en pacientes ambulatorios asintomáticos.
Peritonitis secundaria
Se produce cuando un proceso patológico adyacente al peritoneo provoca una inflamación. La perforación de una víscera es un ejemplo típico.
Peritonitis localizada
Este término se utiliza cuando la inflamación se produce en una zona limitada, como la adyacente a un apéndice o divertículo inflamado antes de la rotura.
Peritonitis generalizada
Como se podría sospechar, este término se utiliza cuando la inflamación es generalizada, por ejemplo, tras la rotura de una víscera.
Sepsis intraabdominal
Es un término que se utiliza para cualquier infección intraabdominal y abarca tanto la peritonitis localizada como la generalizada.
Abscesos
Son colecciones localizadas de líquido infectado y pueden ser simples o complejas (multiloculadas). Las zonas más comunes son los conductos subhepáticos, pélvicos y paracólicos, pero también pueden desarrollarse abscesos en el saco menor, la zona periesplénica y entre las pequeñas asas intestinales y su epiplón.
Histopatología de la peritonitis
El proceso patológico que subyace a la peritonitis implica al epiplón (el «policía abdominal») que intenta confinar la zona envolviendo la infección. También intervienen el intestino adyacente y las adherencias fibrinosas. Se cree que los mecanismos químicos, como la liberación de citoquinas y péptidos antimicrobianos, también contribuyen al proceso. Si este proceso falla, se produce una peritonitis generalizada potencialmente mortal.
Etiología
La causa de la sepsis y los abscesos intraabdominales es amplia. Algunos ejemplos son:
- Tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago y duodeno): neoplasia, traumatismo, perforación de úlcera péptica, iatrogenia (por ejemplo, endoscopia).
- Tracto gastrointestinal inferior (colon, ciego, recto y ano): intestino isquémico, diverticulitis, hernia, obstrucción, enfermedad intestinal inflamatoria, apendicitis, traumatismo.
- Hígado/tracto biliar/páncreas/bazo/riñones – colecistitis. neoplasia, pancreatitis, endocarditis.
- Tracto genitourinario – enfermedad inflamatoria pélvica, neoplasia.
Epidemiología
La incidencia depende de la causa. En un entorno hospitalario, la prevalencia del SBP es de alrededor del 10%.Tres estudios de pacientes con apendicitis perforada encontraron una incidencia de formación de abscesos postoperatorios del 20%. Otro estudio de pacientes sometidos a apendicectomía encontró una incidencia de peritonitis localizada y generalizada del 26,4% y el 14,0% respectivamente.
Presentación
Síntomas
Absceso
Los síntomas son muy variables y dependen de la localización del absceso. Los síntomas pueden incluir fiebre, dolor en cualquier parte del abdomen, diarrea o íleo. Un absceso subfrénico puede causar dolor en el pecho y también en el hombro. Los abscesos del músculo psoas pueden provocar dolor en el costado que se irradia a la ingle.
Peritonitis
La característica principal es el dolor abdominal. Dependiendo del lugar de la infección y de la patología subyacente, puede ser insidioso, sordo y poco localizado desde el principio, empeorando gradualmente y haciéndose más localizado a medida que la infección se extiende. Si la enfermedad no se contiene, puede aparecer un dolor más generalizado. En algunos casos (por ejemplo, la perforación gástrica) el dolor agudo generalizado está presente desde el principio. También puede haber anorexia, náuseas y vómitos.
Signos
Absceso
El cuadro de temperatura se describe típicamente como «oscilante» o «espigado» (pirexia oscilante). Puede haber una masa inflamatoria abdominal palpable o una masa caliente y sensible en la exploración rectal (típica después de una apendicectomía). En las primeras fases, el cuadro clínico puede ser el de un paciente enfermo con pocos signos físicos, especialmente si el absceso es profundo.
Peritonitis
El paciente suele mostrarse indispuesto y angustiado. En las fases iniciales hay fiebre alta, pero en las peritonitis graves puede haber hipotermia. Suele haber taquicardia. Los signos abdominales clásicos son la sensibilidad a la palpación, la vigilancia y la sensibilidad de rebote. La sensibilidad será máxima en la zona de la patología. Los pacientes más graves presentan rigidez y pueden tumbarse con las rodillas flexionadas para minimizar el movimiento de la pared abdominal. Pueden estar hipotensos debido a la deshidratación y mostrar signos de shock séptico. Los ruidos intestinales pueden estar ausentes. El examen rectal puede aumentar el dolor abdominal (normalmente hacia la derecha si el apéndice está afectado y hacia delante si hay inflamación pélvica).
Investigaciones
Estas dependerán de la patología que se sospeche, pero es probable que las siguientes contribuyan en la mayoría de los casos.
- Consumo de sangre: suele haber leucocitosis.
- U&E y creatinina – puede haber deshidratación.
- Las pruebas de función hepática, amilasa y lipasa – especialmente si se sospecha de pancreatitis.
- Cultivos de sangre – aeróbicos y anaeróbicos para excluir la sepsis sanguínea.
- Líquido peritoneal – para cultivo y nivel de amilasa.
- Urinálisis – para excluir patología del tracto renal.
- Imagen – puede incluir radiografía abdominal, RX vertical, ecografía, TC, RM y estudios de contraste.
Manejo
Absceso
Fármacos
Los antibióticos suelen ser necesarios por vía parenteral. El tratamiento debe basarse en los resultados del material de cultivo de la sangre o del absceso. Es necesario tratar tanto los organismos aeróbicos como los anaeróbicos, por lo que se requiere una combinación de dos agentes o un antibiótico de amplio espectro.
Cirugía
«Drenar o no drenar» es una pregunta que ha estado presente en la literatura durante muchos años, La pregunta ha sido respondida en gran medida con la llegada del drenaje percutáneo bajo la guía de la TC o la ecografía. Este procedimiento es relativamente poco arriesgado y eficaz en la mayoría de los pacientes. El fracaso suele deberse a otros factores de complicación, como la inmunodeficiencia (el absceso es a menudo tuberculoso) o los abscesos multiloculares.
Peritonitis
Fármacos
La peritonitis secundaria requerirá inicialmente una cefalosporina de tercera generación, con un tratamiento posterior guiado por los resultados del cultivo microbiológico. En la peritonitis secundaria, también se utiliza la terapia antibiótica sistémica, pero los pacientes también pueden necesitar apoyo orgánico. Los mejores resultados se obtienen cuando los antibióticos se inician pronto. Es probable que todos los pacientes necesiten un tratamiento de apoyo con líquidos intravenosos.
Cirugía
Si es posible, se debe intentar identificar la causa de la infección antes de la cirugía. En las primeras fases puede ser posible adoptar un enfoque de «esperar y ver» (especialmente si se sospecha de pancreatitis); de lo contrario, las opciones son el drenaje percutáneo localizado de los abscesos, la cirugía abierta o la laparoscopia. La elección dependerá de la patología probable y del estado clínico del paciente. La cirugía exploratoria de urgencia será necesaria si el paciente se deteriora rápidamente, incluso si no se encuentra la causa subyacente. La cirugía abierta también está indicada si hay una distensión intestinal importante o un edema extenso de la pared abdominal, o un edema de órganos. En tales circunstancias, el cierre primario de la fascia bajo tensión puede ser difícil y se asocia a un fallo orgánico múltiple, a una infección necrosante de la pared abdominal y a un aumento de la mortalidad. Puede ser necesaria una operación inicial para drenar y eliminar el tejido necrótico. A continuación, pueden realizarse otras operaciones para eliminar el absceso por completo.
La peritonitis asociada a la pancreatitis suele requerir un tratamiento médico intensivo durante 12-24 horas antes de contemplar cualquier procedimiento quirúrgico. Se prefiere el desbridamiento quirúrgico y la exploración repetida, y debe evitarse el abordaje percutáneo a menos que colecciones definidas de líquido alrededor del páncreas requieran drenaje en pacientes estables.
Pronóstico
Absceso
El pronóstico ha mejorado considerablemente con el advenimiento del drenaje bajo TC. Las muertes se deben generalmente al proceso de la enfermedad subyacente o a focos de infección insospechados. Los factores de riesgo de resultados clínicos adversos incluyen la edad avanzada y la necesidad de múltiples procedimientos quirúrgicos.
Peritonitis
El principal factor pronóstico de la PBE en pacientes cirróticos es la disfunción renal. Un estudio informó de que la tasa de mortalidad entre los pacientes con disfunción renal era del 67%, en comparación con sólo el 11% de los pacientes que mantenían una función renal normal.
Se han utilizado diversos sistemas de puntuación para predecir el pronóstico de la peritonitis, la mayoría de los cuales se basan en los signos sistémicos del paciente y en el grado, si lo hay, de insuficiencia orgánica. Uno de los más utilizados es el sistema de puntuación APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
Un estudio encontró que el pronóstico en la peritonitis secundaria estaba más relacionado con los organismos presentes en el líquido peritoneal que con la causa de la peritonitis. Así, mientras que no había diferencias en la incidencia de shock y el resultado entre los pacientes con peritonitis postoperatoria y los que tenían peritonitis adquirida en la comunidad, los enterococos y las levaduras en el líquido peritoneal se asociaban a un peor resultado. El origen biliar de la peritonitis fue un factor de riesgo independiente de mortalidad.