Sistema de endoprótesis Anaconda™ AAA para anatomías difíciles de AAA

Los grandes ensayos clínicos aleatorios1-5 que comparan la reparación endovascular del aneurisma (EVAR) con la reparación quirúrgica abierta tradicional (OSR) en el tratamiento electivo del aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (AAA) señalan que en los primeros años después del tratamiento, la EVAR da lugar a mejores resultados. Tras este hallazgo inicial, la migración de la endoprótesis, el sellado efímero entre la pared del vaso y la endoprótesis, la rotura de la endoprótesis, la desconexión del componente de la endoprótesis, el desgarro de la prótesis y la oclusión de la extremidad fueron las causas del aumento del fracaso de la EVAR. Gracias a la experiencia adquirida con los endoinjertos de primera generación y a los avances tecnológicos, se ha producido una clara mejora en la siguiente generación de endoinjertos disponibles en el mercado. Es bastante razonable suponer que la actual generación de endoinjertos permite un resultado más duradero en las mismas circunstancias, en comparación con la primera generación utilizada en los ensayos clínicos aleatorios de la década de 1990.

EL CAMINO HACIA EL DISEÑO ANACONDA™ ONE-LOK™

El sistema Anaconda™ AAA Stent Graft (Vascutek Ltd.) ha sido diseñado con la intención de abordar los modos de fallo observados en los diseños de los años 90. Las primeras experiencias con el Anaconda™ AAA Stent Graft System fueron alentadoras; rara vez se observó migración y fuga interna de tipo I o III.6,7 En 2009, el diseño del Anaconda™ AAA Stent Graft System se actualizó a la plataforma ONE-LOK™, que abordó, entre otras cosas, la posibilidad relativamente mayor de oclusión temprana de la pierna observada cuando se combinaban cuerpos más pequeños con piernas más grandes. Esta versión de la Anaconda™ ONE-LOK™ tenía un diseño de oruga modular de tres piezas. El cuerpo con dos patas cortas se caracterizaba por dos anillos de sellado proximal independientes compuestos por múltiples vueltas de nitinol fino, una fijación activa en el segundo anillo gracias a cuatro pares independientes de ganchos de nitinol, y una resistencia nula de la columna del cuerpo en combinación con stents de anillos de soporte del cuerpo adicionales (Figura 1). Durante la colocación, los anillos proximales del cuerpo eran reconfigurables, lo que permitía una rotación múltiple y un reposicionamiento aguas arriba o aguas abajo. La puerta contralateral estaba precargada con un cable con imán, lo que hizo que la canulación de la extremidad contralateral fuera bastante sencilla. Las piernas se construyeron con seis a diez vueltas individuales de alambres de nitinol en una manguera de aspiradora de diseño cónico, recto o acampanado, lo que crea flexibilidad y resistencia a las torceduras. El diseño de este sistema crea una plataforma conveniente para los casos difíciles, como los AAA rotos (rAAA) con cuellos infrarrenales muy angulados.

Un caso en la frontera del tratamiento de los rAAA

En 2010, un hombre de 84 años que parecía estar muy sano visitó nuestro departamento de consultas externas, presentando un AAA asintomático de 50 mm. Tras la toma de decisiones compartida y la discusión de la opción de la reparación electiva del AAA, se optó por un enfoque de espera vigilante. El paciente no acudió a las visitas periódicas, incluidas las ecografías abdominales recomendadas. En 2016, el paciente seguía viviendo de forma independiente. Su médico de cabecera lo ingresó en nuestro servicio de urgencias con un dolor creciente en la espalda y una masa abdominal pulsátil dolorosa.

Al ingreso, el paciente estaba consciente, pero su presión arterial bajó a 90/60 mm Hg. Señaló que si era elegible, prefería la EVAR a la OSR. Una ATC de urgencia reveló una rotura contenida de una AAAr de 104 a 107 mm con un diámetro de cuello infrarrenal de 20 mm, una longitud de cuello de 14 mm y una angulación de 75°. Además, ambas arterias ilíacas comunes (AIC) estaban muy alargadas, y la AIC izquierda medía 51 mm de diámetro (figura 2).

Utilizando imágenes de fusión de TC (Discovery IGS 740, GE Healthcare) en nuestro quirófano híbrido, realizamos una EVAR de ruptura (rEVAR). El sistema de colocación del cuerpo principal se elevó hasta el nivel de las arterias renales, y el cuerpo del Anaconda™ AAA Stent Graft System se liberó cerca del origen de la arteria renal derecha más baja (figura 3). Posteriormente, con tres componentes de la pierna del lado izquierdo y dos componentes de la pierna del lado derecho, el AAAr y el aneurisma de la CIA izquierda quedaron suficientemente excluidos (figura 4). El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos. Se recuperó bien y fue dado de alta el día 11 del postoperatorio a un centro de rehabilitación para preparar su regreso a casa.

PUNTOS Y TRUCOS PARA UTILIZAR EL SISTEMA ANACONDA™ AAA STENT GRAFT EN ANATOMÍAS DIFÍCILES

Nuestra primera recomendación es realizar los procedimientos de EVAR en un quirófano híbrido equipado con un sistema de imágenes de fusión por TC. Esta técnica ayuda a una mejor comprensión de las imágenes, simplifica el procedimiento y, en consecuencia, reduce significativamente la exposición a la radiación y al contraste.8 Cuando se utiliza este sistema en AAA con anatomía desafiante, hay que conocer algunos consejos y trucos adicionales que pueden ser útiles para introducir y colocar la endoprótesis cubierta. En los casos con una angulación severa del cuello infrarrenal, puede ser beneficioso aspirar a un sobredimensionamiento relativamente mayor del cuerpo en relación con el diámetro del cuello infrarrenal, ya que la liberación del cuerpo exactamente perpendicular a la línea del lumen central no se consigue en todos los casos.

La implantación comienza con la técnica rutinaria de lograr el acceso en ambas arterias femorales comunes mediante corte quirúrgico o mediante un abordaje percutáneo de Seldinger. El tratamiento anticoagulante se administra de acuerdo con la norma local para los procedimientos endovasculares. En ambos lados, se introducen uno o dos cables rígidos hasta el arco aórtico. Para estirar aún más las angulaciones de la ilíaca y la aorta, comenzando en el lado ilíaco contralateral o en ambos lados de la ilíaca, se coloca una vaina introductora de 18 o 24 F (diámetro interior) y 20 a 25 cm de longitud hasta el nivel del AAA. A continuación, se coloca el cuerpo yuxtarrenal en posición rotada sin patas en posición interior o exterior en relación con la angulación infrarrenal (en la mayoría de los casos, una de las patas se sitúa detrás de la otra en una vista anteroposterior). Esto evita que la pata exterior comprima la pata interior a nivel de la angulación del cuello.

A continuación, se consigue el acceso a la puerta contralateral con el sistema de alambre magnético. En hasta el 95% de los casos, la puerta contralateral se consigue en pocos minutos.9 El catéter guía contralateral se empuja hacia delante, hasta el nivel de las arterias viscerales, y el alambre magnético se intercambia por uno o ambos alambres rígidos. Si sigue habiendo una angulación pronunciada, se empuja la vaina introductora contralateral de 18 F hacia delante, hasta el nivel del cuello infrarrenal. A través del catéter guía contralateral o de un catéter de angiografía normal, se realiza una angiografía de sustracción digital para visualizar los orificios de la arteria renal. El cuerpo del sistema de endoprótesis vascular Anaconda™ AAA podría reposicionarse aguas arriba o aguas abajo, si está indicado.

El anillo marcador en la parte superior del catéter guía contralateral se coloca entonces a la altura del marcador del divisor de flujo 8 en el cuerpo del Anaconda™, y la longitud de la pierna contralateral se define mediante la técnica de pull-back hasta el nivel previsto de la bifurcación de la CIA. Se retira el catéter guía contralateral y se introduce el dispositivo de colocación con la pierna contralateral adecuada hasta el nivel de las arterias renales. Se extraen los cables de liberación del cuerpo y se retira el dispositivo de liberación del cuerpo. Se introduce el dispositivo de liberación con la pierna elegida del lado ipsilateral. Las vainas introductoras grandes se retiran simultáneamente hasta el nivel de los orígenes de ambas CIA, y se liberan ambas piernas (de forma similar a la técnica de kissing stent) con los marcadores proximales de ambas piernas justo por debajo del segundo anillo de sellado y fijación del cuerpo. A nivel de las CIA, las vainas introductoras se retiran por delante de las piernas de liberación. El cuerpo y ambas piernas se abomban suavemente, y se realiza una angiografía final para evaluar la permeabilidad de las arterias renales, el endoinjerto, las arterias ilíacas internas, así como cualquier fuga interna temprana o tardía.

Los resultados de los distintos sistemas de endoprótesis en la anatomía difícil

Las características anatómicas de los AAA son los factores más importantes para lograr resultados satisfactorios en la RVA. La anatomía desafiante se caracteriza por una angulación infrarrenal de > 60° o una tortuosidad del eje ilíaco de > 90°, un cuello infrarrenal corto (< 15 mm) o cuellos cónicos y acampanados invertidos. De todos ellos, la angulación severa del cuello aórtico proximal es la que más posibilidades tiene de fracasar en la fijación, situación que puede dar lugar a complicaciones como la fuga interna de tipo I y la rotura tardía. Los estudios de pruebas de banco identificaron que la rigidez relativa de una endoprótesis cubierta era responsable de su incapacidad para ajustarse a la angulación del cuello, creando por tanto fugas a través de los espacios entre la endoprótesis cubierta y el cuello. Varias publicaciones han analizado la aplicación de endoinjertos en anatomías difíciles.

Sistema de endoprótesis AAA AnacondaTM

Freyrie et al10 publicaron una serie de 44 pacientes con AAA tratados con el sistema de endoprótesis AAA Anaconda™. Todos los pacientes tenían una angulación severa del cuello aórtico proximal (> 60° de angulación) y/o de las arterias ilíacas (> 90° de angulación). El éxito técnico primario se logró en el 100% de los pacientes. A los 24 meses, las tasas de supervivencia, éxito clínico primario y éxito clínico asistido fueron del 94,2%, 88,2% y 91,3%, respectivamente. La permeabilidad de la rama ilíaca a los dos años en los ejes ilíacos severamente angulados fue del 96,7%. Sólo se observó una fuga interna proximal de tipo I.

En un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico, Rödel et al11 evaluaron los resultados a medio plazo del uso del sistema Anaconda™ para el tratamiento de AAA infrarrenales con cuellos angulados. En un período de 5 años, se incluyeron un total de 36 pacientes con AAA con una angulación media del cuello infrarrenal de 82°. El éxito técnico primario se logró en 30 de los 36 pacientes (83%). El éxito clínico primario a los cuatro años fue del 69%. No hubo mortalidad relacionada con el aneurisma. Cuatro pacientes requirieron la conversión a la exclusión del AAA abierto. En seis de los 36 pacientes se indicaron una o más reintervenciones; cinco se debieron a la oclusión de una pierna o del cuerpo completo. Los investigadores concluyeron que el uso del sistema Anaconda™ para tratar AAA con cuellos infrarrenales muy angulados es factible, pero conlleva efectos secundarios.

La plataforma Anaconda™ ONE-LOK™ también es factible para el tratamiento de aneurismas aórticos infrarrenales y yuxtarrenales de cuello corto con EVAR fenestrada (FEVAR). La primera experiencia holandesa, que incluía a 23 pacientes tratados por aneurismas yuxtarrenales y a dos pacientes con AAA de cuello corto, fue comunicada por Dijkstra et al.12 Se incorporaron un total de 56 fenestraciones, y el 94,6% se canularon y colocaron endoprótesis con éxito. En la angiografía de finalización, se observaron tres fugas internas de tipo I y siete de tipo II. Al mes de seguimiento, todas las fugas internas se habían resuelto espontáneamente. No se produjeron roturas de aneurisma ni muertes relacionadas con el aneurisma, ni tampoco reintervenciones. La permeabilidad primaria al mes de los vasos diana canulados y con endoprótesis fue del 96%.

Injerto de endoprótesis Aorfix

Sbarzaglia et al13 revisaron los datos disponibles en la literatura sobre el injerto de endoprótesis Aorfix (Lombard Medical, Inc.). Concluyeron que el alto rendimiento de la endoprótesis cubierta Aorfix no presentaba ninguna diferencia significativa entre los cuellos > 60° y < 60°, y en una serie personal de 27 pacientes, informaron de una tasa de éxito técnico primario del 96,3% y una tasa de éxito técnico primario asistido del 100%.

La experiencia en el uso de la endoprótesis cubierta Powerlink

ha sido comunicada por Qu et al.14 En un estudio unicéntrico, 519 pacientes se sometieron a una RVA con el endoinjerto Powerlink. Hubo 54 casos en el grupo de cuellos cortos, con longitudes de 11 a 15 mm, y 26 casos con cuellos muy cortos, con longitudes ≤ 10 mm. Los cuellos angulados (37 pacientes) se definieron como ≥ 60° entre el eje longitudinal de la aorta infrarrenal y el aneurisma. La tasa de éxito técnico en estos 177 casos de anatomía difícil fue del 97,4%. Las complicaciones intraoperatorias incluyeron tres conversiones debidas a problemas de acceso al parto y seis fugas internas proximales de tipo I. La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 1,7%. Durante el seguimiento, se revisaron cuatro fugas internas proximales de tipo I con un manguito proximal y/o un stent Palmaz (Cordis Corporation). Se produjo una oclusión de la extremidad en dos casos, y la tasa total de reintervención fue del 5,3%. No se produjeron migraciones distales de la endoprótesis y no se produjeron rupturas tras la intervención. Los investigadores concluyeron que la plataforma de endoprótesis cubierta Powerlink demostró ser segura y eficaz en el tratamiento de AAA con cuellos cortos y angulados.

Injerto endovascular Zenith

Forbes et al15 informaron de sus resultados a 5 años en un solo centro en relación con la longitud del cuello tras la colocación electiva de un injerto endovascular Zenith (Cook Medical) en 318 pacientes. Llegaron a la conclusión de que los pacientes con cuellos infrarrenales más cortos (de 4 a 15 mm de longitud) pueden ser tratados con la misma eficacia que los que tienen cuellos más largos utilizando el injerto endovascular Zenith, a menos que los cuellos estén angulados o dilatados.

Sistema de injerto de stent Endurant

El sistema de injerto de stent Endurant (Medtronic) también forma parte de los sistemas de nueva generación diseñados para ampliar la aplicabilidad de la EVAR en anatomías difíciles. Verhagen et al16 y Baston Goncalves et al17 presentaron los resultados preliminares de la plataforma de endoprótesis cubierta Endurant. Se logró el éxito técnico en el 90,3% de los pacientes. No se observó ningún acontecimiento adverso grave relacionado con el dispositivo ni ninguna muerte relacionada con el mismo durante el primer período de seguimiento. Sus resultados respaldan la idoneidad del sistema de endoprótesis cubierta Endurant frente a la anatomía adversa del cuello. La longitud del cuello fue la limitación anatómica más relevante para la EVAR.

RESULTADOS EN CASOS DIFÍCILES

En una serie de 439 pacientes tratados con EVAR, la tasa de oclusión observada fue del 8,8% para los tratados con Endurant, del 5,8% para Zenith, del 2,7% para el sistema Anaconda™, y del 2.2% para la endoprótesis Excluder (Gore & Associates), sin diferencias estadísticas entre estas tasas.18 La angulación significativa y la calcificación excesiva fueron predictores independientes de la oclusión de la pierna.

En los últimos 50 años, la RVA para la rAAA tiene una tasa de mortalidad de hasta el 50% a pesar del transporte hospitalario rápido, el diagnóstico temprano, la reanimación y las mejoras en la anestesia y el tratamiento de cuidados intensivos.19-21 En varios estudios de cohortes se planteó la evidencia de que el tratamiento de los pacientes con rAAA, incluyendo la rEVAR siempre que fuera posible, lograba buenos resultados.22-25 Se publicaron tres ensayos clínicos aleatorios que incluían rAAA26-28; sin embargo, el acuerdo mutuo entre estos ensayos fue que la rEVAR no mejora la supervivencia. Sorprendentemente, en estos tres ensayos hubo una destacada variación de la mortalidad a los 30 días entre el 18% y el 53% en la cohorte de rEVAR y entre el 24% y el 53% en la cohorte de OSR. Parece bastante evidente que el diseño del estudio, la selección de los pacientes y la presencia de un equipo de EVAR con experiencia las 24 horas del día son los factores que impulsan esta enorme diferencia en la mortalidad a los 30 días entre los ensayos clínicos aleatorizados.

Una reciente revisión sistemática llegó a la conclusión, a partir de los datos disponibles, de que no hay diferencias en los resultados entre la rEVAR y la OSR, pero la extrapolación a la práctica diaria está limitada por la escasez de datos.29 En la última década, varios centros vasculares comunicaron sus resultados de tratar a los pacientes con rEVAR siempre que fuera posible. Nuestra experiencia con la REVR se refleja en la publicación de Rödel et al.30 Durante un período de inscripción de 4 años, se evaluó a los 117 pacientes consecutivos que presentaban AAAr infrarrenales para darles un tratamiento preferente con la REVR. Los pacientes con anatomía difícil (longitud del cuello infrarrenal < 15 mm y angulación del cuello > 60°) se incluyeron como parte de un concepto de «control de daños». Treinta y cinco pacientes (el 33% de todos los AAA ingresados) fueron tratados con REVAR; el 42% de ellos se consideraron hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica < 100 mm Hg), y el 30% tenían una anatomía de AAA difícil. La mortalidad a los 30 días en el grupo de REVAR fue del 17%. Tras una mediana de seguimiento de 3,4 años, la mortalidad en la cohorte de REVAR fue del 34%. Todas las muertes no estaban relacionadas con el AAA. Nuestro estudio muestra que la rEVAR es factible en anatomías de AAA difíciles, independientemente de la condición hemodinámica, y que se asocia a tasas de mortalidad relativamente bajas.

No obstante, entre seis y siete de cada 10 pacientes siguen sin ser aptos para la rEVAR debido a una anatomía inapropiada. Nuestro tratamiento preferente de la REVAR también está respaldado por otras instituciones. Ten Bosch et al31 concluyeron que en los pacientes con rAAA aptos para la EVAR, se logró una reducción absoluta de la mortalidad perioperatoria del 25,5% con la rEVAR frente a la RSO, que seguía presente a los 6 meses de seguimiento. En 2013, se puso en marcha la Auditoría Holandesa de Aneurismas Quirúrgicos.32 A finales de 2015, se incluyeron un total de 9.357 pacientes, entre los que había un 15% de rAAA. Aproximadamente el 35% de los rAAA se trataron con rEVAR, y la tasa de mortalidad a 30 días fue de aproximadamente el 26%.

CONCLUSIÓN

El caso presentado y la bibliografía comentada en este artículo subrayan la idoneidad de la plataforma Anaconda™ One-Lok™ en anatomías difíciles. Pero el uso de la FEVAR en estos casos supuso un reto para el equipo de EVAR en más de un sentido. Se necesitaron habilidades endovasculares específicas para compensar las dificultades geométricas durante la colocación del stent. Los procedimientos operativos se adaptaron al paciente en casi todos los casos. Las características del sistema Anaconda™ AAA Stent Graft, incluida la posibilidad de reposicionar las dos endoprótesis anulares proximales durante el despliegue, el cuerpo principal sin soporte y, por tanto, más flexible, la plataforma modular de tres piezas y el sistema de imanes, amplían la aplicabilidad de la EVAR en circunstancias difíciles.

Agradecimientos: Los autores agradecen a la Dra. Edith Willigendael su valioso asesoramiento en la redacción de este manuscrito.

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Robert H. Geelkerken, MD, PhD
Departamento de Cirugía
División de Cirugía Vascular
Medical Spectrum Twente
Facultad de Ciencia y Tecnología
Centro Experimental de Medicina Técnica
Universidad Twente
Enschede, Países Bajos
+31-53-4873442; [email protected]
Disclosures: Ninguno.

Roland J. Beuk, MD, PhD
División de Cirugía Vascular
Medical Spectrum Twente
Centro Experimental de Medicina Técnica
Universidad Twente
Enschede, Países Bajos
Disclosures: Ninguno.

Robbert Meerwaldt, MD, PhD
Departamento de Cirugía
División de Cirugía Vascular
Medical Spectrum Twente
Enschede, Países Bajos
Disclosures: Ninguna.

El equipo de FEVAR de Medisch Spectrum Twente cuenta con el apoyo de subvenciones sin restricciones de Vascutek Ltd.