Técnica de colocación de lentes intraoculares de cámara anterior: Un tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Sometido el 5 de julio de 2016

Situaciones «por si acaso»

Como cirujano de cataratas, hay un puñado de habilidades que se encuentran con poca frecuencia, pero que pueden ser requeridas inesperadamente durante cualquier caso. Los cirujanos de cataratas deben estar preparados para estas raras situaciones y prepararse virtualmente o en el laboratorio húmedo para las técnicas «Just in Case» (NOTA: Esta no es una lista exhaustiva):

• Colocación de lente intraocular de cámara anterior (LIA)
• Colocación de lente intraocular de sulcus
• Extracción de LIA estropeada
• Vitrectomía anterior

En este tutorial, abordaremos cómo colocar una LIA.

Indicaciones

La colocación de una ACIOL está indicada cuando el soporte capsular para la colocación de la lente intraocular (LIO) posterior al iris es deficiente (desgarro capsular o daño zonular), el iris es normal y la cámara es profunda.

Existen muchas opciones para la colocación de la LIO en el contexto de un soporte capsular deficiente. Estas incluyen la ACIOL (como se discute en este texto), la fijación del iris de la LIO, la LIO suturada en la esclera y los procedimientos para meter el háptico en la esclera con o sin pegado:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

En 2003, Michael Wagoner dirigió un meta-análisis de la Academia Americana de Oftalmología que encontró que la LIO ACIOL, la LIO suturada en el iris y la LIO suturada en la esclera eran equivalentes. Poco después, un estudio que comparaba las ACIOL con las lentes intraoculares fijadas al iris en el contexto de un soporte capsular deficiente confirmó los resultados del metaanálisis de la AAO, afirmando que no había diferencias significativas en los resultados (concretamente en la agudeza visual y las complicaciones postoperatorias) entre los dos grupos. Sin embargo, un estudio realizado en respuesta a estos informes que comparaba las LIOs primarias de fijación escleral con las LIOs primarias de cámara anterior en la cirugía de cataratas complicada encontró que la agudeza visual era significativamente más favorable en el grupo de ACIOL primarias.

Contraindicaciones

• Cualquier enfermedad endotelial de la córnea
• Daños en el ángulo iridocorneal como sinequias periféricas
• Cámara poco profunda
• Falta de de tejido sustancial del iris

Complicaciones potenciales

La proximidad de un ACIOL a la córnea y al ángulo de la cámara anterior explica la mayoría de sus complicaciones potenciales, que incluyen:

• Queratopatía bullosa pseudofáquica (descompensación endotelial)
• Glaucoma
• Sinequias anteriores periféricas sinequia anterior periférica
• Síndrome de uveítis – glaucoma – hifema
• Edema macular cistoide

Los nuevos modelos de ACIOL (es decires decir, de bucle abierto) han mostrado una disminución de las tasas de complicaciones en comparación con los de los años 70 y 80.

Equipamiento adicional necesario para la colocación de LIOs AC:

• Pieza de mano de vitrectomía manual
• Tijeras Westcott
• Electrocauterio bipolar
• Cuchilla de castor
• Acetilcolina («Miochol»)
• Calipers para medir la distancia entre blancos del limbo
• ACIOL (vienen en varios tamaños)
• 10-0 Nylon sutura
• 8-0 Vicryl sutura

Tutorial paso a paso para la colocación primaria en una lente intraocular de cámara anterior (en la cirugía de cataratas complicada)

Video sobre la colocación de ACIOL

Si este video no se carga, utilice este enlace: https://vimeo.com/134846224

El objetivo de esta cirugía es colocar el ACIOL en el ángulo iridocorneal con las placas de la lente en contacto con el espolón escleral sin capturar ningún tejido del iris entre ambos en el proceso.

1. Cierre la incisión corneal clara con sutura de nylon 10-0 interrumpida simple (o extiéndala a 6 mm para la colocación de la LIO AC)
2. Realice la vitrectomía anterior bimanual según las directrices de la práctica habitual.
   (Tutorial: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Elija la ubicación del túnel escleral: El túnel escleral puede colocarse temporalmente (justo después de la incisión corneal clara original o mediante la extensión de la incisión corneal clara original) o superiormente
   • Una incisión temporal conlleva la ventaja de que el cirujano de cataratas suele estar más cómodo y familiarizado con la operación temporal. También se relajará el típico astigmatismo WTR con la incisión temporal. Sin embargo, la proximidad a la incisión de la córnea clara puede ser complicada. Típicamente, usted extenderá la herida corneal existente a 6 mm pero la llevará más posterior en cualquier extremo para crear la herida de 6 mm
   • La ventaja con un túnel escleral superior es que una herida completamente nueva se construye bajo el párpado. El cirujano puede necesitar sentarse superiormente para crear una herida superior
4. Elige la lente de cámara anterior apropiada:
   • La LIO AC es más anterior y requerirá menos potencia que la LIO intracapsular más posterior. La constante A para la LIO AC tiene esto en cuenta, por lo que si la impresión de la LIO incluye una LIO AC, simplemente utilice la potencia de esa LIO. Es de esperar que la potencia sea de unas 3 dioptrías menos que la LIO de PC.
   • Determine el diámetro de la LIO de CA: Mida el diámetro limbal blanco a blanco (WTW) en el eje de colocación de la LIO. Añada 1 mm al WTW y utilice la longitud de la LIO AC más cercana a este resultado. Por ejemplo, si el túnel escleral se va a colocar temporalmente, mida el diámetro corneal horizontal de blanco a blanco. La longitud de la LIO AC debe ser 1 mm MAYOR que el diámetro del WTW.
5. Cree un túnel escleral:
   • Crear una peritomía de unos 7 mm.
   • Utilizar calibradores para marcar 6 mm aproximadamente 1 mm posterior al limbo.
   • La forma de la incisión puede ser ligeramente fruncida (como en la cirugía manual de cataratas extracapsulares de pequeña incisión) o lineal.
6. Inyecte acetilcolina («Miochol») en la cámara anterior para inducir la miosis.
7. Cree una iridotomía periférica (IP): Si no se coloca la iridotomía, es probable que se produzca un bombeo del iris. Ver el blog del doctor Oetting: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Cree la iridotomía lejos de los hápticos para que el háptico no pueda abrirse paso fácilmente en la iridotomía ni bloquear el flujo del líquido acuoso. Normalmente, los hápticos de la LIO están a las 3 y a las 9 horas y el IP está a las 12 horas.
   • Hay muchas maneras de crear un IP. La más fácil y elegante es utilizar el vitrector anterior con una tasa de corte baja (por ejemplo, 100). Utilizar el OVD dispersivo para mantener la profundidad de la cámara anterior, girar el cortador hacia atrás, directamente sobre el iris periférico y pisar el pedal en la posición 3 con el vacío y el cortador activos. En cuanto vea que el iris se menea, deténgase. Mire bajo el vitrector donde descubrirá un PI perfectamente redondo. (Está bien sonreír en este punto de la cirugía).
   • De nota, si usted olvida este paso, usted puede colocar un LPI en la clínica la mañana siguiente. Perderá algunos puntos de estilo.
8. Inyecte OVD dispersivo sobre la pupila, sobre el IP, y en el ángulo a través de la herida. Se prefiere el dispersivo en esta situación en comparación con el cohesivo porque parte del OVD quedará retenido, y es menos probable que el dispersivo cause un pico de PIO.
9. Insertar la LIO de CA:
   • Se puede utilizar un deslizador de lentes (por ejemplo, el deslizador de Sheets) para facilitar la colocación. El deslizador se coloca a través de la pupila en el ángulo opuesto a la herida bajo OVD dispersivo. El uso de una guía de lentes no es necesario, pero ayuda a reducir el riesgo de atrapar el iris durante la inserción y de introducir la LIO AC posteriormente a través de la pupila.
   • Se utilizan fórceps (como los de Kelman-McPherson) para agarrar la lente (el háptico de arrastre y aproximadamente un tercio de la óptica) e introducirla en la cámara anterior a través del túnel escleral.
   • Asegúrese de que el háptico de arrastre permanece anterior al plano del iris durante toda la inserción.
   • Después de soltar la lente, el háptico de arrastre permanecerá fuera de la herida del túnel escleral. Introducir el háptico de arrastre en el ángulo bajo la herida con fórceps o un gancho de Kuglen.
10. Cerrar el túnel escleral utilizando 2 o 3 suturas de nylon 10-0. Los nudos no tienen que ser enterrados, pero las colas deben ser giradas hacia el borde posterior del tracto de sutura, para que sean cubiertas por la conjuntiva al final del caso.
11. Comprobar la ubicación de los hápticos para asegurarse de que no hay tejido del iris atrapado entre los hápticos y el ángulo iridocorneal.
    • Usando un Sinskey o un gancho de Kuglen, levantar un háptico centralmente y anteriormente, y luego soltarlo. Realice la misma maniobra con el otro háptico.
    • Una pupila ovalada o puntiaguda es un signo de que el tejido del iris (o el vítreo) puede estar metido entre las placas de pie y el ángulo.
12. Aspirar cualquier resto de viscoelástico de la cámara anterior. Asegurar la estanqueidad de las heridas. Añadir suturas adicionales o sellador si es necesario.
13. Cerrar la peritomía utilizando suturas enterradas de Vicryl 8-0. La conjuntiva debe cerrarse bien sobre el túnel escleral y sus colas de sutura de nylon interrumpidas.