– Posición del paciente:
– asegúrese de que el paciente no ha girado en sentido anterior, ya que esto puede permitir que el componente acetabular se coloque en posición retrovertida;
– asegúrese de que el torso del paciente no está inclinado en sentido inferior (como puede ocurrir desde una bolsa de frijoles), ya que esto puede causar el escariado en una
excesiva posición vertical;
– Exposición acetabular
– una vista sin obstáculos del acetábulo es obligatoria;
– asegúrese de que el fémur está retraído anteriormente para permitir el paso de los escariadores;
– si el fémur se retrae inadecuadamente en sentido anterior, puede forzar los escariadores en sentido posterior, y se producirá un excesivo
ensanchamiento de la columna posterior;
– disecar cuidadosamente el ligamento acetabular transverso de sus uniones óseas en sentido anterior &posterior
– mantener la cuchilla superficial, para evitar las ramificaciones de la arteria obturadora, que pasan por debajo de ella; – Identificación del suelo acetabular – Dirección del escariado:
– anteversión del componente, anteversión femoral y acetabular del adulto, inserción del componente,
y posición del componente);
– la pared superior del acetábulo es una pendiente que debe convertirse en una semiesfera;
– el escariado se dirige más contra la pared medial y posterior que hacia el techo acetabular;
– necesidad de evitar arar en el borde superior cuando se utilizan escariadores más grandes;
– el objetivo es evitar trasladar el centro de rotación lateral o superiormente;
– el objetivo habitual es 20-30 grados de anteversión y 35-45 grados de abducción;
– con el paciente en posición recostada lateral después de hacer la incisión, se coloca un dedo en la escotadura ciática & un dedo en la columna superior anterior;
– con azul de metileno, se dibuja una linea en los paños entre estos 2 puntos;
– se dibuja una linea entre la muesca ciática &espina anterior en los paños y se dibuja una segunda linea ortogonal y
se flexiona 10 grados adicionales;
– con osteoartritis: el escariado se dirige más centralmente que periféricamente;
– protrusio:
– en el protrusio acetabular severo el procedimiento de escariado es más agresivo y se dirige periféricamente y no centralmente;
– por lo tanto se utilizan escariadores más grandes y un vaso más grande;
– Profundidad de escariado:
– recuerde que el objetivo es obtener una cobertura casi completa del componente acetabular;
– medialización inicial:
– la porción central del acetábulo requiere más escariado que la periferia;
– para evitar la colocación superior del componente acetabular, el escariado inicial se dirige más medialmente;
– utilice el verdadero suelo del acetábulo como marcador para la profundidad del escariado;
– el escariado a una profundidad que borre esta porción en forma de U del acetábulo (fóvea) suele convertir el acetábulo óseo en
hemisferio;
– obsérvese que la fóvea suele estar situada posteriormente:
– por lo tanto, la medialización inicial debe estar en el centro y no centrada sobre la fóvea;
– si el fresado de medialización inicial se inicia demasiado posteriormente, el fresado posterior seguirá una trayectoria posterior y puede
destruir la pared posterior;
– el fresado inicial se realiza con un instrumento unos 9 mm más pequeño que el tamaño de la plantilla;
– a medida que el fresado se acerca al suelo del acetábulo, el hueso subcondral empezará a romperse exponiendo el hueso caceloso;
– tenga cuidado de no penetrar en la pared medial, a menos que la penetración controlada sea necesaria para obtener una cobertura suficiente del cotilo
(protrusio tech medial);
– referencias:
– El beneficio de la medialización del cotilo en la artroplastia total de cadera se asocia con la anatomía femoral
– Restauración del centro de rotación en la artroplastia total de cadera primaria
– precauciones:
– si se debe extraer más hueso del margen inferior del acetábulo, tenga en cuenta la aparición de una hemorragia significativa
de la arteria obturadora;
– el hueso esclerótico denso en una región del acetábulo puede dar lugar a un escariado excéntrico y a la colocación excéntrica del cotilo;
– un escariador más pequeño es útil para eliminar pequeñas porciones de hueso esclerótico que están causando una mala posición del escariador;
– el exceso de hueso en el margen inferior del acetábulo puede causar posteriormente que la cabeza del componente femoral se salga de la copa
superiormente durante la aducción;
– escariado periférico:
– el uso inicial de un escariador grande puede destruir el borde superior, necesitando un injerto óseo para una cobertura adecuada;
– por lo tanto, se utilizan escariadores secuencialmente más grandes para efectuar una expansión controlada y centralizada del acetábulo;
– con el uso de escariadores progresivamente más grandes, se puede encontrar que el ligamento acetabular transversal es hipertrófico y debe extirparse para
permitir que los escariadores más grandes entren en el acetábulo;
– eliminación del techo inclinado del acetábulo;
– los escariadores más grandes se inclinan firmemente bajo el aspecto superior del borde acetabular para escariar el hueso hasta una semiesfera de su anatomía inclinada
normal;
– cuidado de no quitar hueso del borde superior en este paso;
– cuando se fresa el «techo inclinado», la fresa no debe enganchar el borde acetabular superior (porque la fresa está enganchando
el techo más medial en su lugar);
– una vez que la fresa empieza a enganchar el borde superior, teóricamente el techo es ahora una semiesfera;
– este paso es especialmente importante cuando se fresa por debajo de 2 mm, ya que si no se contornea el techo aplanado del
acetábulo se producirá un asentamiento incompleto del componente acetabular; (consideración para componentes de gran tamaño:)
– precauciones:
– tener cuidado con el uso de escariadores más grandes, ya que pueden destruir el borde superior, necesitando un injerto óseo para una cobertura adecuada;
– la mano enguantada del cirujano más cercana al escariador ejerce presión hacia abajo (vector) para que el escariador no salte hacia arriba;
– necesidad de evitar daños en la columna posterior con escariadores progresivamente más grandes;
– con una anterversión excesiva, el escariador se dirigirá hacia la columna posterior y «saltará» la columna anterior;
– mantener una ligera fuerza dirigida hacia la parte anterior en el escariador para que escaree por igual las superficies del acetábulo anterior y posterior;
– escariar el hueso subcondral:
– evitar escariar a través de todo el hueso subcondral ya que éste proporciona un soporte estructural importante;
– intentar preservar el hueso subcondral, especialmente en la cara superior &periferia del acetábulo, pero profundizar en el acetábulo para obtener un
asentamiento completo del cotilo en el hueso tiene prioridad sobre la preservación del hueso subcondral;
– escariador final:
– el tamaño final de la fresa se determina por el contacto completo entre la fresa y el borde acetabular;
– garantizar la creación de una semiesfera completa:
– el escariador 2 mm menos que el tamaño del cotilo previsto debe escariarse 2-3 mm más profundo que el borde periférico del acetábulo;
– esto ayuda a garantizar que el acetábulo sea lo suficientemente profundo como para abarcar completamente el cotilo;
– asegúrese de que este escariador no escarbe el borde superior;
– consideración para los componentes de gran tamaño:
– evalúe la calidad del hueso subcondral:
– hueso esclerótico circunferencialmente intacto;
– la superficie ósea subcondral densa que está infradotada puede no permitir que el acetábulo se expanda alrededor del cotilo;
– con hueso esclerótico duro que está circunferencialmente intacto alrededor del acetábulo, entonces el escariado de 2 mm puede no permitir un asentamiento adecuado del cotilo;
– el escariador 1 mm menos que el tamaño de cotilo previsto necesita ser escariado 1-2 mm más profundo que el borde periférico del acetábulo;
– esto puede interrumpir parcialmente el anillo de hueso subcondral circunferencial duro (inflexible) que permitirá la expansión adecuada
del acetábulo alrededor del cotilo mientras se inserta;
– cuidado de no escariar el techo acetabular;
– hueso blando, hueso subcondral parcialmente escariado, sin hueso esclerótico circunferencial:
– considere la posibilidad de escariar por debajo de 2 mm, o presione el escariador de 1 mm de tamaño inferior sin escariar o con un escariado mínimo;
– cuando se escale por debajo de 1 mm o con hueso blando, utilice los últimos escariadores en sentido inverso para expandir el acetábulo (y
compactar el hueso subyacente) sin eliminar el stock óseo;
– considere la posibilidad de una prótesis con tornillos;
– referencias:
– El caso de la eliminación de la placa ósea subcondral en la preparación del acetábulo
– El valor de la planificación preoperatoria para la artroplastia total de cadera.
– Cáscaras de prueba: (posición del componente acetabular)
– el fresado se ha completado cuando se ha eliminado todo el cartílago, los escariadores han cortado el hueso hasta la periferia del acetábulo y se ha producido la forma
hemisférica;
– a continuación se inserta el cotilo de prueba que era del mismo tamaño que el escariador final o un tamaño mayor (dependiendo de los objetivos del cirujano);
– anotar la posición final del cotilo en relación con las paredes anterior y posterior (es decir, la posición del componente acetabular)
– mirar a través de las ventanas del cotilo para asegurarse de que hay un verdadero hemisferio profundizado (asegurarse de que el techo superior no está
aplanado o infradimensionado) lo que puede bloquear el asentamiento completo del componente;
– consideración de los componentes sobredimensionados:
– la prótesis de prueba es colocada & evaluada para su ajuste;
– si esta cáscara de prueba puede ser enterrada hasta su base con la presión de la mano, entonces el siguiente tamaño más grande de la cáscara de prueba es insertado;
– el tamaño óptimo de prueba no «tocará fondo» con el golpeteo suave del mazo;
– preparación final:
– después de la colocación de la prueba, el acetábulo se prepara aún más eliminando cualquier tejido blando restante &limpiando los quistes óseos;
– rellenar los quistes con injerto óseo escariado y aplicar el escariador en sentido inverso para ayudar a impactar el injerto;
– Inserción del componente:
– posición del componente acetabular
– consideración de los componentes de gran tamaño
– Ejemplo de caso:
– varón de 35 años c/ cadera casi anquilosada tras una herida de bala en la cadera;
– las películas preoperatorias parecían indicar que era necesaria poca o ninguna medialización;
– las películas postoperatorias, sin embargo, indican que el cotilo estaba lateralizado (por lo tanto, el escariado era inadecuado)
Posición, orientación e interacción de componentes en la luxación de la prótesis total de cadera.
Inexactitud del fresado acetabular en condiciones quirúrgicas.
Topografía de la superficie escariada y asentamiento del componente en la fijación acetabular sin cemento a presión.
Enchufes hemisféricos revestidos de material poroso implantados con la técnica de ajuste a presión sin tornillos: Seguimiento medio de diez años.