Trasplante de la pared abdominal en el trasplante de órganos: Nuestra Experiencia | Cirugía Española (English Edition)

Introducción

El cierre de la pared abdominal tras un trasplante de intestino delgado aislado o de un órgano multivisceral sigue siendo uno de los retos más importantes a resolver en esta área. La gran mayoría de estos pacientes presentan complicaciones en el cierre de la pared, que pueden atribuirse a la distensión intestinal debida al síndrome de isquemia-reperfusión, al edema intestinal asociado y a la inelasticidad de la cavidad abdominal, generalmente reducida en volumen tras un historial de múltiples operaciones e infecciones asociadas, colocación de estomas y una alta incidencia de fístulas previas.1,2 Estas circunstancias aumentan el riesgo de síndrome compartimental, que puede conducir a isquemia o necrosis del injerto.3 En consecuencia, entre el 20% y el 50% de los receptores de este tipo de injertos requerirán una técnica quirúrgica alternativa al cierre primario convencional de la pared abdominal.4-6 En general, dada la pérdida de estructura de la pared en estos receptores, se les considera malos candidatos para la cirugía reconstructiva, como la separación de componentes o los colgajos musculocutáneos.

Esto puede resolverse o tratarse bien reduciendo el tamaño del injerto, bien ampliando la capacidad del receptor. La tendencia general a elegir donantes de menor peso, con un ratio entre 1,1 y 0,757 o incluso a reducir el tamaño de los injertos8,9 facilita el cierre sin tensión en muchos casos.1 Las técnicas de cierre mural con malla convencional (absorbible o no) o con malla biológica10 han presentado resultados decepcionantes, probablemente debido a la combinación de tensión en el cierre y a los efectos de altas dosis de fármacos inmunosupresores. El uso del cierre abdominal por etapas, defendido por el grupo de Birmingham con 23 casos que combinan prótesis de nylon sintético (Silastic@) y terapia de presión negativa, podría ser una alternativa.11 El cierre cutáneo aislado es a veces posible, a pesar de que la capa muscular inferior no presenta tanta elasticidad. Incluso se han propuesto intervenciones con una serie de operaciones con expansores, que no parecen muy recomendables por las altas tasas de complicaciones (infección, hernia, fístula, seroma/hematoma, obstrucción intestinal, extrusión de la malla, etc.).12,13

El uso del trasplante total o parcial de pared abdominal del mismo donante que el injerto intestinal o multivisceral, desarrollado por Levi et al. desde 2003,3 puede ser una alternativa interesante en este contexto ya que presentan ventajas evidentes en cuanto a la obtención de un cierre sin tensión con un injerto en normoposición bien vascularizado, evitando las complicaciones infecciosas de la malla que pueden provocar rechazo (presentación como erupción maculopapular),14 todo lo cual se consigue realizar en una única cirugía.2 Las experiencias iniciales de 15 y 17 pacientes han mostrado buenos resultados.2,15

Estado actual de los trasplantes de pared abdominal en el trasplante de órganosTrasplante de espesor parcialFascia no vascularizada

Existen dos técnicas básicas de extracción descritas en la literatura:

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  Técnica de Miami3: consiste en la extirpación completa de la pared abdominal como si se tratara de un injerto completo, en bloque, para posteriormente separar la lámina anterior de la fascia de los rectos.

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  Técnica de Mount-Sinai/Favaloro16: se realiza una incisión transversal en el tejido subcutáneo y la piel, resecando en bloque la lámina anterior de la fascia del recto anterior a través de una incisión subcostal bilateral con peritoneo.

En ambos casos, el injerto se independiza del resto del colgajo al final de la extracción, tras la perfusión, que no es sincrónica con el resto de los órganos extraídos. El injerto se coloca en solución de preservación, y el exceso de tejido y músculo se elimina en el banco.

En nuestro hospital, se canulan las dos arterias ilíacas externas del donante, y se perfunde el colgajo completo del injerto; posteriormente, se realiza una técnica de extracción muy similar al método de Miami. El objetivo es obtener un injerto completo del donante (Fig. 1) para posteriormente decidir el tipo de injerto y el cierre de la pared que requiere el receptor (en función de las pruebas de imagen preoperatorias, especialmente la tomografía computarizada volumétrica , que debe ser confirmada por el estado del tejido en el momento de la implantación).

Fig. 1.

Canulación de las arterias ilíacas externas (no es necesario canular las venas) y preparación del injerto para su extracción.

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Aunque la mayoría de las series realizan la perfusión del injerto de pared con solución de preservación de Wisconsin, en nuestro hospital consideramos que el uso de la solución Celsior es superior debido a su menor viscosidad, aunque no hay suficiente evidencia en la literatura al respecto.17

Por último, en el banco, se decide el tipo de injerto en función de las necesidades del receptor y se elimina el tejido innecesario (Fig. 2). En el caso de la fascia no vascularizada, la escisión del tejido graso y muscular es importante porque, sin apoyo circulatorio, sería muy susceptible de desarrollar necrosis y convertirse en una fuente de infección.

Fig. 2.

Ejemplos de injertos de fascia no vascularizada.

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Fascia vascularizada

Está indicada en los casos de implantes hepáticos aislados y en los combinados con trasplantes intestinales. La extracción del hígado se realizaría en asociación con el ligamento falciforme y la lámina posterior de la vaina de los rectos, lo que mantendría un cierto grado de flujo desde la arteria del ligamento falciforme (generalmente desde el hígado izquierdo) y el drenaje a través de la vena umbilical, con una vascularización parcial del peritoneo y la lámina posterior de la vaina de los rectos (Fig. 3). La arteria del ligamento falciforme aparece en el 67% de las autopsias, aunque sólo en el 2%-24% de las angiografías.18 Parece una opción muy interesante en donantes y receptores pediátricos, ya que en adultos está obliterada. Aparentemente, este injerto tiene una mayor resistencia a la infección que la fascia no vascularizada y una mayor integración con el tejido circundante. El grupo de Chicago19 necesitó acceder a la cavidad de un receptor hasta 3 veces, observando una buena viabilidad de la lámina (a pesar de ello, el paciente falleció 51 días después por una infección fúngica). En los casos de la Universidad de Duke20 , se utilizó como una especie de malla de refuerzo para el cierre, sin complicaciones aparentes en ambos casos (Tabla 1).

Fig. 3.

Ejemplo de extracción de fascia vascularizada en nuestro hospital; al final, no fue necesario su uso.

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Trasplante de pared abdominal de espesor total

Esta parece la alternativa más fisiológica desde el punto de vista anatómico. Históricamente, es el primer tipo de trasplante de pared que se realizó, lo cual es sorprendente, ya que es la técnica más compleja, tanto para la extracción como para la implantación. La extracción se realiza en 2 pasos, al principio y al final de la extracción de múltiples órganos. Desde el inicio de la extracción, se realiza una incisión en el colgajo de espesor total «en casa», dejando el colgajo musculocutáneo movilizado y conectado al donante por los vasos epigástricos inferiores. Una vez realizada la extracción multiorgánica, se canula la aorta y se perfunde el injerto mural antes de su extracción y colocación en hielo con solución de preservación (Fig. 4). En nuestro hospital se prefiere la canulación selectiva de ambas arterias ilíacas externas (ligando distalmente al canal inguinal -arteria femoral- y en el origen de la arteria ilíaca externa) e independiente del proceso de perfusión del resto de los órganos a extraer.

Es la solución para los pacientes que carecen de pared abdominal e incluso de piel para el cierre. Por lo tanto, evitaría la necesidad de reducir el injerto o de limitar el conjunto de donantes en función de la relación de peso injerto-receptor de 0,75. Dado el peso de los receptores adultos en nuestro medio, la competencia por los donantes pediátricos es habitual, por lo que la posibilidad de ampliar el rango de peso garantiza una mayor amplitud y calidad de los órganos disponibles.

La reconstrucción del injerto de pared se realiza de diferentes maneras, dependiendo de la estructura vascular y anatómica de la pared del receptor. Se suele utilizar una anastomosis entre un parche de la arteria ilíaca externa y la arteria epigástrica inferior del donante con la bifurcación de las arterias ilíacas del receptor debido a su mayor diámetro. El grupo de Bolonia22 utiliza una anastomosis directa entre los vasos epigástricos inferiores del donante y del receptor, excepto en uno de los 3 casos en que se utilizó la arteria circunfleja ilíaca superficial debido a una lesión de la arteria epigástrica inferior del receptor.

Se ha propuesto la posible detección del rechazo de órganos intestinales o multiviscerales a través de biopsias de pared, aunque éstas pueden no ser tan sensibles o específicas como las biopsias intestinales (no se detectó ningún rechazo en el caso de Bolonia, a pesar de existir en el intestino); sin embargo, podrían tener un gran valor de investigación.22

Nuestra experiencia

Presentamos los casos de 2 pacientes en los que fue imposible realizar un cierre primario de la pared abdominal o una cirugía reparadora debido a varias intervenciones quirúrgicas previas al trasplante.

Caso 1

La paciente es una mujer de 50 años que había sido remitida a nuestro hospital debido a un síndrome de intestino corto secundario a múltiples resecciones (6 intervenciones) por isquemia mesentérica. Después de 3 años como candidata a trasplante intestinal y debido a la nutrición parenteral, desarrolló una hepatopatía crónica y disminución de la función renal, lo que la convirtió en candidata a trasplante multivisceral. La paciente presentaba un defecto de pared abdominal muy importante que medía 10cm de diámetro transversal×15cm de longitud, con la consiguiente disminución del tamaño abdominal.

Se realizó un trasplante multiorgánico siguiendo la técnica estándar. En el momento del cierre de la pared, el defecto de la pared abdominal era insalvable, asociado a una importante piel redundante, lo que permitió el cierre con la lámina anterior no vascularizada de la fascia del recto del donante, sin requerir el injerto abdominal completo. La paciente presentó múltiples complicaciones infecciosas que la llevaron a la muerte (neumonía y colecciones abdominales), sin relación aparente con la pared abdominal en las pruebas de imagen realizadas ni en la autopsia. No fue necesaria ninguna reintervención abdominal tras el trasplante.

Caso 2

Una mujer de 60 años fue remitida a nuestro hospital por un tumor desmoide con infiltración de la pared abdominal. Había sido sometida a 2 laparotomías previas que confirmaron la irresecabilidad debido a la extensa afectación de la arteria mesentérica superior. Dos años después de su inclusión en la lista de espera, se realizó un trasplante de intestino aislado siguiendo la técnica estándar. En el momento del cierre, y debido al síndrome de post-reperfusión del injerto, el defecto de la pared abdominal era imposible de cerrar (defecto de 16cm de largo×20cm de ancho). Se realizó un trasplante no vascularizado de la lámina anterior de la vaina del recto, que permitió el cierre primario de la piel (Fig. 5). El postoperatorio transcurrió sin incidencias, salvo un episodio de rechazo leve, que requirió la adición de everolimus a la pauta inmunosupresora con corticoides y tacrolimus. En el TAC de seguimiento se observó una excelente integración del colgajo de fascia (TAC normal, sin observarse defecto mural ni abombamiento) sin colecciones ni signos de infección.

Fig. 5.

Colocación definitiva del injerto de fascia no vascularizada.

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Discusión

El trasplante de pared abdominal se ha consolidado como una alternativa válida para el cierre de la pared en pacientes que reciben otro trasplante de órgano abdominal. Hasta en un 40% de los casos, el cierre de la pared abdominal complicará el trasplante multivisceral o intestinal, por lo que es necesario resolver esta cuestión.26 Los resultados a largo plazo, sobre todo en los injertos vascularizados, auguran un buen futuro, hasta el punto de haberse demostrado la piloerección y un cierto grado de contracción muscular autonómica en algunos injertos.27

La elección de un tipo de injerto u otro se basa en la necesidad de reparar la pared abdominal del receptor. Dependiendo del tamaño del defecto, se prioriza el uso del injerto que menos complique la implantación. En muchos casos, el defecto es musculoaponeurótico y no necesita el espesor total adicional que requiere la adición de una doble anastomosis vascular. La alternativa de la fascia vascularizada se limita a los pacientes pediátricos que requieren al menos un trasplante de hígado.

Aunque los injertos no vascularizados presentan una mayor incidencia de complicaciones, especialmente infecciosas, parecen una alternativa razonable, sobre todo en pacientes de edad avanzada con un mayor grado de aterosclerosis que dificulta el soporte vascular adecuado o conlleva un riesgo añadido a la hora de crear anastomosis.24 Esta carga aterosclerótica debería medirse en los receptores adultos mediante TC con contraste arterial a la hora de calcular la relación riesgo-beneficio.

En los receptores pediátricos, las alternativas vascularizadas probablemente ganen en importancia. Ventajas como un posible diagnóstico de rechazo o, al menos, una toma de muestras menos invasiva y con menos complicaciones potenciales, la convierten en una alternativa muy atractiva para el cierre de la pared abdominal en pacientes con múltiples reintervenciones28 y, de entrada, con un mejor estado vascular.

Las resistencias e integraciones en los tejidos de los diferentes tipos de trasplante de pared abdominal son llamativas, demostrando que estas técnicas son alternativas de cierre de pared muy sólidas, especialmente en el caso de las reoperaciones. En las series publicadas,22 demuestran una resistencia importante, con una notable ausencia de adherencias de los intestinos al injerto de pared.16 En nuestra serie con injertos no vascularizados, la presencia de fibrosis macroscópica en la necropsia de un paciente y en las pruebas de imagen del otro demostró una buena integración sin necesidad de soporte vascular.

Nuevas clasificaciones como la propuesta por el grupo de Light et al. podrían ser útiles en la planificación preoperatoria de las necesidades de injertos, así como para poder comparar los diferentes injertos más allá de su soporte vascular.

El hecho de que los trasplantes multiviscerales e intestinales representen un porcentaje muy bajo del total influye en la menor utilización del trasplante de pared abdominal y probablemente ha limitado mucho su difusión. Sin embargo, la posibilidad de utilizar este tipo de injerto en trasplantados hepáticos con paredes abdominales hostiles podría ampliar su indicación. Esto es especialmente cierto dada la incidencia de complicaciones con la malla de polipropileno (y el hecho de que la malla no puede entrar en contacto con las vísceras) y los malos resultados con la malla de politetrafluoroetileno expandido en términos de reoperación e infección. Las alternativas con malla biológica utilizadas en nuestro hospital30 sólo presentaban resultados aceptables en receptores pediátricos con pequeños defectos de pared, y con un coste económico muy elevado, por lo que ya no se utilizan en receptores adultos.

El uso de un trasplante de este tipo sin trasplantes asociados de otras vísceras parece al menos controvertido dadas las necesidades de inmunosupresión, y las alternativas con malla y compuestos son más viables en pacientes no inmunodeprimidos.

Conclusión

Los trasplantes de pared abdominal son una alternativa válida en pacientes sometidos a trasplante con daño previo de la pared abdominal (que impide la reparación por la pérdida de capas musculares) o con tamaños de donante/injerto no coincidentes con la necesidad de reducción del injerto.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.