Abstract
Las verrugas son proliferaciones benignas de la piel y las mucosas causadas por la infección del virus del papiloma humano. Suelen tratarse con modalidades destructivas como la crioterapia con nitrógeno líquido, la inyección local de bleomicina, la electrocoagulación, la aplicación tópica de glutaraldehído y la terapia local y sistémica con interferón-β. Estas modalidades de tratamiento suelen causar dolor y, a veces, cicatrices o pigmentación después del tratamiento. En el presente informe se expone un caso con una verruga en el dedo índice derecho, que se trató con éxito con una vitamina D activada tópicamente.
1. Introducción
Las verrugas son una proliferación benigna de la piel y las mucosas causada por la infección del virus del papiloma humano (VPH). El VPH es ubicuo, y los receptores de trasplantes renales (RTR) pueden no eliminar nunca totalmente las infecciones por VPH, que son las que se repiten con más frecuencia. Esta infección es importante por su relación con el desarrollo de ciertos cánceres de piel, en particular el carcinoma de células escamosas. La vigilancia periódica, la evitación del sol y la educación del paciente son aspectos importantes de la estrategia de tratamiento. Las verrugas suelen tratarse mediante modalidades destructivas tradicionales, como la crioterapia con nitrógeno líquido, la inyección local de bleomicina, la electrocoagulación, la aplicación tópica de glutaraldehído y la terapia con interferón-β local y sistémica. Sin embargo, la tolerancia de los pacientes a estas modalidades de tratamiento es escasa, ya que suelen causar dolor, especialmente en los niños, y a veces cicatrices o pigmentación después del tratamiento. Ningún tratamiento ha sido uniformemente eficaz, y las verrugas son a menudo refractarias, especialmente en pacientes inmunocomprometidos donde su calidad de vida se ve amenazada. Aquí, informamos de un RTR con una verruga en el dedo índice derecho, que se trató con éxito con una vitamina D activada tópica.
2. Informe del caso
Una mujer de 41 años con enfermedad renal nativa desconocida recibió un trasplante renal de donante fallecido en enero de 2009. Estaba en tratamiento con terapia inmunosupresora a base de tacrolimus, esteroides y micofenolato mofetilo. Presentó a los 19 meses del trasplante una verruga en el dedo índice derecho (Figura 1(a)) que obtuvo una desaparición parcial tras 6 meses de tratamiento con crioterapia y elettrocoagulación, pero rebrotó rápidamente. Se intentó el tratamiento con una simple aplicación local de vitamina D activada (gasa mojada con solución de calcitriol de 0,5 μg) al menos dos veces al día (durante la mañana y la noche siguiente). Se aconsejó a la paciente que volviera a aplicar una gasa mojada con solución de calcitriol 0,5 después de cada lavado de manos. Tres meses después, la verruga desapareció sin dolor ni otros efectos secundarios (Figura 1(b)), y no ha vuelto a aparecer en los 9 meses transcurridos desde la desaparición. La medicación fue bien tolerada. No se observaron efectos adversos ni resultados anormales de las pruebas séricas, incluido el nivel elevado de calcio sérico.
(a)
(b)
(a)
(b)
Verruga refractaria en dedo índice derecho (a). Se trató mediante la aplicación local de solución de calcitriol 0,5 μg y desapareció por completo tres meses después (b).
3. Discusión
La incidencia de verrugas en los RTRs varía del 8% al 55% dependiendo de las características del paciente, del tiempo transcurrido desde el trasplante y de los protocolos inmunosupresores . Para realizar un diagnóstico preciso es necesario realizar una biopsia de piel e identificar el tipo de VPH. Lamentablemente, no pudimos tomar biopsias de la lesión afectada. Por lo tanto, nuestro diagnóstico se basó únicamente en el aspecto clínico. El sistema de la vitamina D tiene múltiples efectos fisiológicos y farmacológicos mediados por la acción de los receptores de vitamina D (VDR). Recientemente, se ha demostrado que los activadores de los VDR (VDRA) inhiben la replicación celular y tienen propiedades inmunomoduladoras. Se informó de una importante observación que sugería que la activación del receptor tipo Toll (TLR) de los macrófagos humanos regulaba la expresión de los genes del receptor de la vitamina D y de la vitamina D-1-hidroxilasa, lo que conducía a la inducción del péptido antimicrobiano . Esto sugiere una asociación entre los TLR y la inmunidad innata mediada por la vitamina D. Anteriormente, la aplicación tópica de derivados de la vitamina D se ha convertido en una terapia de primera línea en el tratamiento rutinario de la psoriasis crónica en placas, así como para la queratosis palmoplantar . La combinación de isotretinoína y calcitriol se ha considerado el tratamiento más eficaz para las lesiones cutáneas precancerosas y cancerosas asociadas al VPH. Se especuló que el efecto de los derivados de la vitamina D se derivaba de su potencial para regular la proliferación y diferenciación de las células epidérmicas y para modular la producción de citoquinas . Nuestro informe de caso demuestra por primera vez, hasta donde sabemos, que la aplicación local de vitamina D activada es un tratamiento suplementario eficaz y bien tolerado de las verrugas recalcitrantes. Un nuevo foco de interés son los niveles de vitamina D activada que se alcanzan, especialmente en relación con la regulación del crecimiento celular local . Estos niveles pueden proporcionar una explicación para el sorprendente efecto de la vitamina D activada y el mínimo efecto de su simple aplicación visto en este estudio. A pesar de los mecanismos propuestos, cualquier tratamiento de las verrugas puede verse confundido por un potente efecto placebo. Por ello, somos conscientes de la necesidad de realizar más estudios controlados con placebo antes de llegar a conclusiones definitivas. Sin embargo, la falta de regresión de la verruga antes de ser tratada por otra modalidad en el mismo paciente parece sugerir un efecto local más que sistémico o placebo.