La primera prioridad en el tratamiento es asegurar la eliminación completa del agente agresor. La descontaminación minuciosa es la clave. La irrigación adecuada es difícil de definir y depende de la cantidad de exposición y del agente implicado. Es útil utilizar papel tornasol para medir el pH de la zona afectada o de la solución de irrigación. La eliminación y neutralización completa de los ácidos y álcalis concentrados puede requerir varias horas de irrigación. El agua del grifo es adecuada para la irrigación. Se recomienda una irrigación a baja presión; las presiones elevadas pueden agravar la lesión tisular. Un análisis de 13 estudios mostró que la difoterina, una solución hipertónica, anfótera, polivalente y quelante, puede ser superior a otras soluciones de lavado para las quemaduras químicas cutáneas y oculares, pero se requieren más estudios.
Si existe una cuestión de compromiso de las vías respiratorias, asegure la vía aérea.
Las grandes quemaduras superficiales requieren la misma terapia de fluidos que la de las quemaduras térmicas. Véase Manejo urgente de las quemaduras térmicas.
Después de la descontaminación inicial, debe determinarse la extensión total de la lesión y el paciente debe ser tratado como un paciente quemado típico. Basándose en el grado de la lesión, asegure una reanimación de líquidos adecuada y tome precauciones para prevenir complicaciones (por ejemplo, hipotermia, infección, rabdomiólisis).
Situaciones especiales
Metales elementales
Las formas elementales de litio, potasio, sodio y magnesio reaccionan con el agua. Si se cree que estos metales están en la piel de un paciente, no irrigar con agua. Cubra la zona con aceite mineral. Los trozos metálicos deben retirarse manualmente con unas pinzas y colocarse en un recipiente con aceite mineral.
Fósforo blanco
Mantenga la zona sumergida en agua y retire manualmente las partículas de fósforo que vea. La visualización bajo una lámpara de Wood puede ayudar a detectar y eliminar las partículas de fósforo retenidas.
Fenol
Se han recomendado el polietilenglicol 300 o 400 y el alcohol isopropílico para la eliminación de fenoles y cresoles. Si ya se han producido daños en la piel, el alcohol isopropílico puede ser muy irritante. El polietilenglicol debe diluirse con agua en una proporción de 50:50 antes de utilizarlo. Un estudio demostró que el polietilenglicol no es más eficaz que la irrigación con agua abundante para las exposiciones al fenol.
Vesicantes
Quemaduras por ácido fluorhídrico
Estas quemaduras requieren una consideración especial. Inicialmente deben ser tratadas como cualquier otra quemadura, con una irrigación exhaustiva. Sin embargo, debido al poder de penetración del ion flúor, están indicados procedimientos específicos de neutralización. El flúor puede ser neutralizado por el calcio o el magnesio. Para las pequeñas quemaduras superficiales, pueden aplicarse geles tópicos de calcio o magnesio. Las quemaduras más profundas suelen requerir inyecciones subcutáneas de gluconato de calcio. Las quemaduras en las manos pueden ser difíciles de manejar; estas quemaduras pueden tratarse con inyecciones subcutáneas de calcio, infusiones intraarteriales de calcio o infusiones intravenosas de magnesio. Mantener la mano caliente y tratar adecuadamente el dolor ayudará a aumentar la circulación local y el suministro natural de calcio y magnesio del cuerpo.
No se han realizado estudios objetivos que comparen el calcio intraarterial con otros tratamientos. Los estudios realizados en animales demostraron que el magnesio intravenoso es tan eficaz o más que las inyecciones subcutáneas de calcio en el tratamiento de las quemaduras locales por ácido fluorhídrico. Cuando no es posible el tratamiento local de las quemaduras por ácido fluorhídrico, este tratamiento es seguro y debe considerarse.
Exposiciones oculares
El objetivo de la descontaminación debe ser conseguir un pH (del lavado ocular) de al menos 7,3, preferiblemente 7,4. Si el pH se mantiene por debajo de este valor, comprobar el pH de la solución de irrigación. El pH debe volver a comprobarse 30 minutos después de terminar la irrigación.
Si no se dispone de papel de pH, una pauta adecuada es la descontaminación con 2 L de líquido de irrigación durante 30-60 minutos. Se recomienda utilizar una lente Morgan para la irrigación. Utilizar un anestésico tópico antes de su uso.
Ingesta de sustancias cáusticas
El vaciado gástrico está contraindicado. El carbón activado no es útil y puede interferir con la endoscopia posterior. La dilución con leche o agua está contraindicada si existe algún grado de compromiso de las vías respiratorias. La leche puede interferir con la endoscopia posterior. El agua es benigna. Algunas sustancias, como los limpiadores de drenaje que contienen ácido sulfúrico o hidróxido de sodio, generan calor cuando se diluyen con agua. Las áreas locales de generación de calor pueden minimizarse diluyendo con una cantidad moderada de líquido (250-500 mL).
No intente neutralizar el agente cáustico. La neutralización del agente cáustico puede generar un calor excesivo debido a la reacción exotérmica de neutralización.
Admisión
Se recomienda la admisión para quemaduras dérmicas de gran superficie o circunferenciales, para quemaduras por sustancias con toxicidad sistémica o para el control del dolor.
Se recomienda el ingreso en caso de ingestión de sustancias cáusticas para cualquier paciente con quemaduras orales; cualquier paciente sintomático; o cualquier paciente que haya ingerido un ácido fuerte, o una base, ácido fluorhídrico u otra sustancia altamente cáustica.
Traslado
Traslade todas las quemaduras dérmicas importantes que no puedan ser tratadas localmente a un centro regional de quemados. Descontamine siempre la zona de la quemadura, inicie la reanimación con líquidos y administre agentes analgésicos antes del traslado.
Los pacientes con cualquier lesión escleral o corneal importante deben ser trasladados a un centro donde se disponga de atención oftalmológica. Irrigar siempre los ojos antes del traslado.
Si no se dispone de endoscopia y el paciente está sintomático, tiene quemaduras orales o ha ingerido una sustancia potencialmente cáustica, trasladar al paciente a un centro que pueda realizar una endoscopia. Dado que no es necesario realizar una endoscopia de forma urgente, es aceptable la observación de pacientes asintomáticos.