Una muerte relacionada con dos nuevos compuestos alucinógenos: 4-Metoxifenciclidina y 4-Hidroxi-N-metil-N-etiltriptamina

Abstract

En este informe de caso, presentamos una evaluación de la distribución de la concentración postmortem del compuesto alucinógeno 4-metoxifenciclidina (4-MeO-PCP) en una muerte atribuida principalmente a esta droga. También se detectó otro alucinógeno, la 4-hidroxi-N-metil-N-etiltriptamina, pero no se cuantificó. Un hombre -que tenía un historial de comportamiento «extraño» reciente- fue encontrado muerto, sobre su cama, en su habitación cerrada. Las pruebas toxicológicas, que inicialmente dieron positivo en fenciclidina (PCP) por ELISA, detectaron y confirmaron posteriormente los dos alucinógenos por cromatografía de gases-espectrometría de masas. A continuación, se cuantificaron las concentraciones de 4-MeO-PCP mediante una técnica de prueba secundaria específica. La concentración en sangre periférica fue de 8,2 mg/L en comparación con la concentración en sangre central de 14 mg/L. La concentración hepática era de 120 mg/kg, la vítrea de 5,1 mg/L, la orina de 140 mg/L y el contenido gástrico de 280 mg. No se detectó PCP, pero se confirmaron las concentraciones terapéuticas de venlafaxina, olanzapina, lorazepam e hidroxizina. Se certificó que la causa de la muerte se debió a una intoxicación aguda por drogas mixtas, y la forma de la muerte se certificó como accidente.

Introducción

La aparición de nuevas drogas psicoactivas sintéticas y su disponibilidad a través de sitios de Internet ha suscitado preocupación por su falta de investigaciones toxicológicas formales y sus posibles daños (1). Entre los numerosos compuestos alucinógenos, se han descrito recientemente drogas relacionadas con el anestésico disociativo fenciclidina (PCP) (2). Se cree que la eticiclidina, la MeO-PCP, la 3-MeO-PCP y la 4-metoxifenciclidina (4-MeO-PCP) ejercen efectos conductuales similares a los de la PCP y la ketamina (1, 2).

La 4-MeO-PCP (Figura 1), por ejemplo, tiene efectos deseados que incluyen euforia, empatía, disociación del cuerpo físico y alucinaciones, pero también puede ir acompañada de efectos adversos como mareos, confusión, agitación psicomotriz y deterioro cognitivo (2, 3). Además, con estos análogos de la fenciclidina pueden esperarse síntomas de toxicidad similares a los asociados con la toxicidad aguda de la metoxetamina -incluyendo taquicardia e hipertensión significativas- (2, 4).

Otro grupo de compuestos alucinógenos, basados en similitudes estructurales con la psilocina, incluye las triptaminas como la 4-acetoxi-N-metil-N-etiltriptamina (4-acetoxi-MET). También conocido como metacetina o 4-AcO-MET, este compuesto es un homólogo de la O-Acetilpsilocina (4-AcO-DMT). Es un compuesto nuevo con muy poco historial de uso humano. Una droga psicodélica relacionada pero menos conocida es la 4-hidroxi-N-metil-N-etiltriptamina (4-HO-MET). También es un análogo estructural y funcional de la psilocina, así como el análogo 4-hidroxilo de la metiletiltriptamina (MET). Asimismo, esta droga se ha encontrado con poca frecuencia en el uso humano (Figura 1).

En este informe se describen por primera vez las concentraciones postmortem de 4-MeO-PCP en la sangre periférica, la sangre central, el hígado, el humor vítreo, la orina y el contenido gástrico en una muerte relacionada principalmente con este compuesto. Se emplearon pequeñas modificaciones a un procedimiento analítico confirmatorio previamente reportado (5). Aunque también se detectó y confirmó la presencia de 4-HO-MET (por cromatografía de gases-espectrometría de masas, GC-MS), no se cuantificó.

Métodos

Informe del caso

Este hombre de 54 años (188 cm, 128 kg) vivía en un centro de vida independiente debido a sus enfermedades psiquiátricas, incluido el trastorno depresivo esquizoafectivo. Fue encontrado sin respuesta en la cama durante un control de bienestar realizado por el gerente de la instalación en la mañana del 31 de diciembre de 2014, iniciado por su madre preocupada cuando no devolvió sus llamadas telefónicas. El personal médico de urgencias confirmó su muerte en el lugar de los hechos sin necesidad de reanimación. Su historial médico incluía hipertensión y abuso de sustancias. Se sabía que consumía alcohol, marihuana, metanfetamina y PCP. Según su madre, llevaba muchos años sin consumir drogas ni alcohol, pero en algún momento pidió un polvo blanco por Internet que ella relacionó como «3-MeO-PCP». En su habitación, sobre la cómoda, se encontró una pequeña bolsita con la etiqueta «#2» que contenía un fino residuo cristalino. No se encontró ninguna otra parafernalia de drogas. Durante una visita a la sala de emergencias por comportamiento anormal el 20 de septiembre de 2014, confesó al personal que estaba tomando ‘3-MeO-PCP’ para tratar su depresión. También admitió haber tenido episodios sincopales mientras tomaba la droga.

El 1 de enero de 2015 se realizó una autopsia completa a las 10:50 horas, aproximadamente 25 horas después de su hallazgo, y se documentó congestión y edema pulmonar (derecho 840 g; izquierdo 880 g), y espuma en la boca y las vías respiratorias consistente con una intoxicación aguda por drogas. Su corazón estaba ligeramente agrandado (510 g) con una leve dilatación de las cámaras. Había hepatoesplenomegalia congestiva y esteatosis hepática mínima. No había lesiones traumáticas ni otros hallazgos significativos.

Recogida de muestras postmortem

Todas las muestras analizadas se recogieron en la autopsia en la Oficina del Médico Forense del Condado de San Diego. La sangre periférica (∼20 mL) se extrajo de la vena ilíaca común izquierda (sangre que regresa de la pierna y que se identifica visualmente en la pelvis en la autopsia) y se almacenó en tubos de vidrio estándar que contenían fluoruro de sodio (100 mg) y oxalato de potasio (20 mg). La sangre central se recogió directamente del corazón y se colocó en tubos idénticos. Se recogieron secciones del lóbulo derecho del hígado y se almacenaron en un recipiente de plástico opaco de 0,118 L sin conservante. Las muestras de humor vítreo se extrajeron de los ojos con una jeringa y se almacenaron en un tubo de vidrio sin conservante. La orina se recogió en un recipiente de plástico opaco de 0,118 L sin conservante. También se recogió todo el contenido gástrico en un recipiente de plástico opaco de 0,118 L sin conservante. Todas las muestras se almacenaron a 4°C hasta que se analizaron dentro de los 3 meses siguientes a su recogida.

Toxicología

Se realizó un exhaustivo régimen de cribado toxicológico. Se analizó la sangre postmortem para detectar alcohol y compuestos volátiles (espacio de cabeza con detector de ionización de llama GC), un panel de 12 drogas de abuso mediante ELISA (metabolito de cocaína, opiáceos, metanfetamina, benzodiacepinas, cannabinoides, fentanilo, fenciclidina, oxicodona, metadona, zolpidem, carisoprodol y buprenorfina; Immunalysis, Inc, Pomona, CA, EE.UU.), un cribado de drogas alcalinas por GC-MS tras una extracción en fase sólida y un cribado de drogas ácidas/neutrales con detección por HPLC-array de fotodiodos tras la precipitación de la muestra con acetonitrilo. También se realizó un cribado adicional (GC-MS) en la muestra de orina. Siguiendo la práctica rutinaria, los resultados positivos significativos se confirmaron y cuantificaron mediante técnicas posteriores y específicas.

Cribado alcalino de drogas en sangre (GC-MS)

El procedimiento de cribado de drogas ha sido utilizado por este laboratorio durante más de 7 años, y ha sido descrito previamente (6). Brevemente, consiste en una técnica rutinaria de extracción en fase sólida utilizando cartuchos de extracción SPEWare Trace J. Se extrajeron dos mililitros de calibradores, controles y casos después de añadir ciclizina (200 µl, 5 µg/mL: estándar interno) y ácido ascórbico (200 µl, solución al 2%). A continuación, las muestras se precipitaron con sulfato de zinc (5 mL, solución metanólica al 5%) y se trataron con tampón de acetato de sodio (4 mL, pH 6,0). Los cartuchos SPE se pretrataron con metanol (3 mL), agua desionizada (3 mL) y tampón de acetato de sodio (2 mL) antes de añadir las muestras. Tras la extracción de las muestras, los cartuchos SPE se lavaron con agua desionizada (3 mL), ácido acético (0,1 M; 2 mL) y metanol (3 mL). Los cartuchos se secaron durante 3 minutos y las muestras se eluyeron con una solución de diclorometano/isopropanol/14,8 M de hidróxido de amonio (78/20/2). A continuación, las muestras se evaporaron (30°C, bajo una corriente de nitrógeno) y se reconstituyeron con acetato de etilo (150 µL). A continuación, se inyectó un microlitro (sin división) de cada extracto en el sistema GC-MS para lograr la separación e identificación de las drogas alcalinas. Se utilizó una columna analítica de 15 m, 0,25 mm de diámetro y 0,25 µm de espesor de película (Phenomenex Zebron, ZB-5MS) con helio como gas portador (1,1 mL/min). La temperatura de entrada del cromatógrafo de gases (Agilent Technologies, 7890A, Santa Clara, CA, EE.UU.) fue de 250°C, y la temperatura del horno fue inicialmente de 85°C, con una rampa de 40°C/min hasta 170°C (mantenida 4 min), luego 40°C/min hasta 190°C (mantenida 5 min) y finalmente 10°C/min hasta 300°C (mantenida 7 min). El MS Aux fue de 280°C. El detector selectivo de masas (Agilent Technologies, 5975C) se ajustó en modo de barrido con un retardo de disolvente de 2,64 min. La identificación de los picos se determinó por el tiempo de retención relativo (en relación con el estándar interno: RRT) y, a continuación, por la coincidencia de los espectros de masas de una biblioteca comercial de MS y/o de la biblioteca de espectros de masas SWGDRUG (http://www.swgdrug.org; al menos un 70% de coincidencia).

Análisis de confirmación de 4-MeO-PCP

Materiales

Todos los disolventes y productos químicos se adquirieron en Fisher Scientific (Pittsburgh, PA, EE.UU.) y eran de grado analítico o superior. Se utilizaron tubos de ensayo de vidrio de borosilicato para todas las fases de la extracción (VWR International, Radnor, PA, USA). El estándar de la droga 4-MeO-PCP utilizado en las formulaciones de calibración y el estándar interno de PCP se compraron a Cerilliant Corporation (Round Rock, TX, EE.UU.).

La extracción

4-MeO-PCP se confirmó y cuantificó utilizando pequeñas modificaciones de un procedimiento descrito previamente para drogas básicas utilizando GC acoplado a un detector de nitrógeno-fósforo (NPD) (5). El análisis incluyó calibradores de sangre total (porcina) (0,10, 0,25, 0,50, 0,75, 1,0 y 2,0 mg/L), calibradores de homogeneizado de hígado (porcina) (0,25, 0,50, 0,75, 1,0, 2,0 y 3,0 mg/kg), muestras de casos (sangre total, hígado, orina, vítreo y gástrico) y controles positivos y negativos que se sometieron a un procedimiento de extracción alcalina líquido/líquido. A 1 mL de calibradores, controles y muestras de casos, se añadió agua desionizada (5 mL) y se agitó en vórtex. A continuación, se añadió el estándar interno de trabajo (100 µL de PCP, 10 mg/L) y se agitó en vórtex. Las muestras se alcalinizaron mediante la adición de hidróxido de amonio concentrado (1 mL) antes de volver a agitar. Se añadió 1-clorobutano (6 mL) y los tubos se taparon y se mezclaron en un balancín mecánico durante 30 minutos. A continuación se centrifugaron las muestras durante 5 min a ∼2.400 g. Se añadieron aproximadamente 200 mg de sulfato de sodio a cada tubo para suprimir las emulsiones y se centrifugaron los tubos durante otros 5 min a 2.400 g. La capa orgánica superior se transfirió a nuevos tubos de ensayo. Se añadió ácido clorhídrico 1,0 N (3,5 mL) y los tubos se mezclaron durante 30 min. A continuación, los tubos se centrifugaron durante 5 minutos a 2.400 g antes de aspirar la capa orgánica superior para desecharla. La porción acuosa restante se alcalinizó con hidróxido de amonio concentrado (1 mL) y se agitó en vórtex. Se añadió 1-clorobutano (3 mL) y los tubos se mezclaron de nuevo durante 30 minutos. A continuación, las muestras se centrifugaron durante 5 minutos a 2.400 g antes de transferir la capa orgánica superior a nuevos tubos de ensayo. La capa orgánica se secó bajo una corriente de nitrógeno a 30°C. Las muestras se reconstituyeron con metanol (100 µL) antes de ser transferidas a viales del automuestreador para su análisis por GC-NPD.

Condiciones cromatográficas

En el análisis se utilizaron las siguientes condiciones de GC-NPD. Las muestras (1 µL) se inyectaron sin división en un GC (7890A; Agilent Technologies) equipado con una columna capilar (DB-17, 15 m, 0,25 i.d., 0,25 µm; Phenomenex, Torrance, CA, USA). La temperatura del inyector fue de 250°C y el detector se ajustó a 280°C. La temperatura inicial del horno fue de 50°C y se aumentó a 35°C/min hasta 275° C y se mantuvo durante 7 minutos. El tiempo total de funcionamiento tras la inyección fue de 13,5 min. Se utilizó hidrógeno como gas portador a una velocidad constante de 2 mL/min. Los tiempos de retención para el PCP y el 4-MeO-PCP fueron de 5,2 y 6,0 min, respectivamente.

Validación

El límite de detección fue de 0,05 mg/L y el límite de cuantificación, determinado a partir de la concentración de calibración más baja, fue de 0,10 mg/L para la sangre total y de 0,25 mg/kg para el hígado. Las muestras de control, preparadas independientemente a 0,50 y 1,5 mg/L en sangre total, midieron 0,47 ± 0,03 mg/L (media ± desviación estándar; N = 4) y 1,28 ± 0,06 mg/L (media ± desviación estándar; N = 4), respectivamente. Los efectos de la matriz se evaluaron mediante la extracción y el análisis de muestras de control comparables (0,5 y 1,5 mg/L) preparadas en agua y en un homogeneizado de hígado. Se determinaron niveles de 0,47 ± 0,02 mg/L (media ± desviación estándar; N = 3) y 1,34 ± 0,18 mg/L (media ± desviación estándar; N = 5) para el agua, y 0,45 ± 0,06 mg/kg (media ± desviación estándar; N = 4) y 1,47 ± 0,11 mg/kg (media ± desviación estándar; N = 4) para los homogeneizados de hígado. Tanto los especímenes extraídos en blanco (extracto que no contiene aditivos) como el control negativo (extracto que sólo contiene el estándar interno) confirmaron la ausencia de interferencias y/o contaminación.

Resultados y discusión

4-MeO-PCP se detectó inicialmente mediante un cribado ELISA para PCP. El cribado, establecido en este laboratorio con 5,0 ng/mL de PCP como referencia, proporcionó un resultado positivo con un 41% de unión en comparación con una muestra negativa (100% de unión). En el caso presentado, la sangre central demostró una unión del 2%, un hallazgo claramente positivo. El PCP no fue detectado por un método de confirmación de rutina. El método de PCP (monitoreo selectivo de iones GC-MS) tenía límites de detección y cuantificación de 2,0 y 5,0 ng/mL, respectivamente. Posteriormente, se identificó presuntamente la 4-MeO-PCP en la sangre periférica a partir de la biblioteca de espectros de masas SWGDRUG (http://www.swgdrug.org) tras una extracción en fase sólida utilizando un método de cribado alcalino GC-MS (6) (Figura 2). Se confirmó con la extracción, y un barrido espectral de masas completo de un stock puro del compuesto, a 10,4 min (RRT = 1,25; comparado con el estándar interno ciclizina) con iones significativos de 121, 189, 230, 272 y 147 (Figura 3).

Las concentraciones de 4-MeO-PCP se cuantificaron entonces mediante un método específico de GC-NPD (descrito aquí). La concentración en sangre periférica fue de 8,2 mg/L en comparación con la concentración en sangre central de 14 mg/L. La concentración hepática era de 120 mg/kg, la vítrea de 5,1 mg/L, la orina de 140 mg/L y el contenido gástrico de 280 mg. La relación sangre central/sangre periférica (C/P) era de 1,7 y la relación hígado/sangre periférica (L/P) era de 15 L/kg. Sobre la base de los datos establecidos sobre la relación C/P de la droga (7) y dada la información reciente que documenta la relación L/P como marcador de la redistribución postmortem (PMR) (8-10), estos datos sugieren una propensión «moderada» a la PMR de la 4-MeO-PCP. Sin embargo, como esta deducción es el resultado de una única observación, debe considerarse con precaución.

De forma similar, la 4-HO-MET se identificó presuntamente en la sangre periférica a partir de la biblioteca de espectros de masas SWGDRUG (http://www.swgdrug.org) tras la extracción en fase sólida utilizando el método de cribado alcalino GC-MS (Figura 2). Se confirmó con la extracción, y un barrido espectral de masas completo de una reserva pura del compuesto (Cayman Chemical Company, Ann Arbor, MI, EE.UU.), a los 9,1 min (RRT = 1,09; comparado con el estándar interno ciclizina) con iones de 72, 218, 44, 146 y 117 (Figura 4). Las concentraciones de 4-HO-MET, sin embargo, no se cuantificaron en las muestras postmortem.

El residuo de polvo blanco en la bolsa recogida en el lugar de los hechos (en la habitación del fallecido) fue identificado por la Agencia Antidroga de los Estados Unidos (DEA) como 4-acetoxi-N-metil-N-etiltriptamina (o 4-acetoxi-MET). En la muestra no se identificó ningún otro compuesto, incluidos el 3-MeO-PCP o el 4-MeO-PCP. La 4-Acetoxy-MET es una triptamina alucinógena: es el éster de acetato de la 4-HO-MET; y un homólogo de la 4-AcO-DMT. Vendido como producto químico de investigación por los minoristas en línea, este compuesto ha sido raramente descrito en el uso humano. Se espera que sea rápidamente hidrolizado en 4-HO-MET fenólico libre por las esterasas del suero. En consecuencia, no hubo evidencia de 4-acetoxi-MET en la sangre postmortem o en la orina del caso actual.

Además de estos dos nuevos compuestos alucinógenos, se confirmaron concentraciones terapéuticas de venlafaxina (0,51 mg/L), olanzapina (0,42 mg/L), lorazepam (<0,05 mg/L) e hidroxizina (detectada) en la sangre periférica. En consecuencia, se certificó que la causa de la muerte se debió a una intoxicación aguda por drogas mixtas. La forma de la muerte se certificó como accidente.

Agradecimientos

Los autores agradecen al médico forense jefe del condado de San Diego, el Dr. Glenn Wagner, por facilitar los detalles del caso descrito en este informe. Los autores también agradecen a Liz Guest, Química Forense del Laboratorio de Pruebas Especiales e Investigación de la DEA, su ayuda en la identificación de los compuestos.