Describimos el caso de una mujer de 95 años con varias comorbilidades preexistentes que se vio afectada por una neumonía por COVID-19 enmascarada por neumonía por aspiración. Si no estuviéramos en una pandemia de SARS-CoV-2, éste habría sido un caso clásico de neumonía por aspiración en una paciente con demencia vascular y disfagia. Sin embargo, resultó ser un caso de neumonía por COVID-19 tras el diagnóstico inicial. En nuestra opinión, el informe de este caso pone de relieve varios aspectos importantes de la COVID-19.
El 2 de marzo de 2020, la fecha de ingreso en nuestra sala, 1835 individuos habían dado positivo para el SARS-CoV-2 en el ensayo rRT-PCR en Italia, casi todos concentrados en la región de Lombardía, y sólo 35 casos habían dado positivo en nuestra región más pequeña (Marche), principalmente en la parte norte y no en nuestra ciudad . Nuestra paciente era una persona mayor postrada en cama con contactos sociales muy limitados, que vivía en casa con su hijo y un cuidador que no informó de ningún vínculo epidemiológico. Ambos individuos eran asintomáticos. Estos hallazgos indican probablemente que el SARS-CoV-2 había estado circulando entre la población italiana desde hacía algún tiempo, y apoyan la hipótesis de que el virus se estaba propagando sin ser detectado, probablemente a través de personas asintomáticas. Hay pruebas de que la transmisión del SRAS-CoV-2 puede producirse a partir de personas asintomáticas o ligeramente sintomáticas . Algunos autores, utilizando un marco de inferencia de modelos, estimaron que el 86% de todas las infecciones en China eran indocumentadas antes de las restricciones de viaje del 23 de enero de 2020, lo que sugiere que las infecciones indocumentadas podrían haber sido la fuente del 79% de los casos documentados . Esta hipótesis también podría ser cierta para Italia. Los resultados de un estudio de población en Vo’ Euganeo (región del Véneto, Italia) mostraron que la mayoría de las personas infectadas por el SARS-CoV-2 (50-75%) eran asintomáticas, lo que probablemente representa «una formidable fuente» de contagio .
Los estudios retrospectivos sobre pacientes chinos hospitalizados por COVID-19 mostraron que la enfermedad tiene características diferentes en los pacientes de mayor edad. De hecho, presentan una mayor gravedad de la enfermedad en comparación con los pacientes jóvenes y de mediana edad, con una mayor puntuación en el Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI), una mayor proporción de afectación de múltiples lóbulos, una mayor proteína C reactiva y un menor recuento de linfocitos . Los síntomas al inicio de la enfermedad COVID-19 suelen incluir tos, disnea y fiebre o temperatura medida ≥ 38 °C. Sin embargo, muchos pacientes de edad avanzada con neumonía suelen presentar síntomas y signos atípicos en comparación con los adultos . Los pacientes mayores con neumonía suelen estar afebriles, con un recuento de glóbulos blancos normal, mientras que los cambios agudos en el estado funcional y mental son muy frecuentes. La disnea también podría ser difícil de evaluar, dada la limitada actividad física de estos individuos . Dadas las posibles presentaciones atípicas, el diagnóstico de la neumonía en pacientes de edad avanzada puede ser un reto. En una época de pandemia viral, el cuadro clínico puede ser aún más complicado. En nuestro caso, el diagnóstico de neumonía por aspiración se vio apoyado por la presencia de disfagia, la elevación de la proteína C reactiva y los hallazgos en el lavado broncoalveolar. Por otra parte, también estaban presentes algunos otros parámetros de laboratorio típicos de la COVID-19, como el aumento de la relación entre la proteína C reactiva y la procalcitonina, y la linfopenia absoluta con un recuento normal de glóbulos blancos . Sin embargo, estos parámetros en pacientes de edad avanzada pueden ser difíciles de interpretar. Por ejemplo, la linfopenia es muy común en los pacientes de edad avanzada hospitalizados, y representa un marcador de laboratorio típico de la fragilidad.
Los hallazgos radiográficos de la neumonía por aspiración incluyen infiltrados en segmentos pulmonares dependientes de la gravedad (segmentos del lóbulo inferior superior o posterior, si el paciente está en posición supina durante el evento, o segmentos basales del lóbulo inferior, si el paciente está en posición vertical durante el evento) . Por otra parte, los GGO y las sombras parcheadas bilaterales, principalmente en los lóbulos inferiores, son los patrones más comunes en la TC de tórax en pacientes con COVID-19 . De hecho, estas anomalías en la TC, que no suelen correlacionarse con el diagnóstico de neumonía por aspiración, se encontraron en nuestro caso. Los hallazgos de la TC de tórax (múltiples GGO bilaterales junto con un patrón de pavimentación loca y áreas de consolidación) indicaban que la COVID-19 había estado presente al menos durante aproximadamente 5-7 días antes del examen . Sin embargo, en ese momento, la experiencia de los radiólogos en la interpretación y detección de la neumonía por COVID-19 puede haber estado limitada por la ausencia de difusión de la neumonía por COVID-19 en nuestro distrito. Además, la interpretación de los hallazgos radiológicos puede ser compleja en pacientes de edad avanzada . De hecho, la radiografía de tórax no suele ser concluyente en pacientes de edad avanzada con sospecha de infección respiratoria inferior aguda . Al mismo tiempo, podría ser difícil, incluso en una TC, reconocer la sospecha de enfermedad pulmonar en medio de los cambios relacionados con la edad del parénquima pulmonar y las diversas comorbilidades que actúan como factores de confusión . Por ejemplo, los GGO, una característica típica de la COVID-19, no se han relacionado con los cambios relacionados con la edad, pero pueden encontrarse en la insuficiencia cardíaca congestiva, una condición muy común en los pacientes mayores hospitalizados . Nuestro paciente presentaba niveles elevados de NT-proBNP al ingreso, indicativos de insuficiencia cardíaca descompensada. Este hallazgo es muy frecuente en pacientes de edad avanzada ingresados por infecciones pulmonares y de otro tipo, pero sin un diagnóstico de insuficiencia cardiaca al ingreso, y predice la mortalidad intrahospitalaria . Los niveles de procalcitonina al ingreso (> 0,25 ng/ml) y los resultados del lavado broncoalveolar indicaban probablemente una infección bacteriana , lo que complicó aún más el cuadro radiológico de la TC de tórax en nuestra paciente. El cuadro clínico puede complicarse aún más por la baja sensibilidad del ensayo rRT-PCR para el SARS-CoV-2 analizado mediante hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos.
Durante la hospitalización, se produjeron dos paroxismos de fibrilación auricular de alta frecuencia, que es un factor pronóstico negativo en el COVID-19, junto con niveles elevados de NT-proBNP y troponina I . Esto demuestra cómo la infección viral puede empeorar las comorbilidades cardiovasculares estables, aunque también se ha documentado un daño miocárdico directo debido al SARS-CoV-2 . Las enfermedades preexistentes, especialmente las cardiovasculares y renales, son más frecuentes en los pacientes de edad avanzada con COVID-19 grave en comparación con los pacientes con una enfermedad más leve . Estos pacientes suelen morir debido al empeoramiento de estas afecciones preexistentes tras la infección por el SRAS-CoV-2, lo que provoca un fallo orgánico múltiple, al igual que otras infecciones graves. La tasa de mortalidad de los pacientes con lesión renal aguda y enfermedad por COVID-19 es cuatro veces superior a la de los pacientes que no tienen lesión renal aguda . Nuestro paciente tenía una insuficiencia cardíaca descompensada y murió debido a complicaciones cardíacas. Todavía no hay consenso sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada en pacientes de edad avanzada, especialmente si está afectada por la COVID-19. Sin embargo, los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona se han asociado a una menor mortalidad intrahospitalaria en pacientes de edad avanzada ingresados por afecciones médicas y es probable que estos fármacos también sean útiles en el contexto de la pandemia de COVID-19 . Por lo tanto, es esencial evaluar cuidadosamente y tratar adecuadamente las comorbilidades en los pacientes con COVID-19, especialmente si son de edad avanzada.
En conclusión, este informe de caso pone de relieve cómo el diagnóstico de la neumonía por COVID-19 podría ser un reto en los pacientes de edad avanzada con comorbilidad, dada la posible presentación atípica y la superposición de otras condiciones agudas y crónicas que pueden complicar la interpretación de los hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio. No menos importante, este informe de caso muestra que probablemente hubo casos no documentados de infecciones con una mayor propagación del virus antes de que tuviéramos conocimiento de ello.