Kesäkuu 2, 2016
Pudotuksesta huolimatta, suurin osa lääkäreistä ei muuttanut määräämistapojaan
Ensimmäisenä vuonna, jolloin kaksi Floridan lakia, joilla pyrittiin hillitsemään opioidien määräämistä, olivat voimassa, osavaltion johtavat opioidien määrääjät kirjoittivat huomattavasti vähemmän reseptejä tämäntyyppisistä kipulääkkeistä, selviää uudesta analyysistä, jota johtavat tutkijat Johns Hopkinsin yliopiston Bloombergin kansanterveyskoulusta.
Samanaikaisesti laki ei vaikuttanut opioidien määräämisen äärimmäiseen keskittymiseen pienelle palveluntarjoajien ryhmälle: Noin 4 prosenttia määrääjistä vastasi 40 prosentista opioidikipulääkemääräyksistä, jotka muodostivat kaksi kolmasosaa kaikista Floridassa määrätyistä tällaisista pillereistä. Perusterveydenhuollon lääkärit muodostivat yli puolet eniten lääkkeitä määräävistä lääkäreistä. Nämä havainnot viittaavat sekä politiikkojen mahdollisiin vaikutuksiin lääkemääräysten vähentämisessä suuren määrän lääkemääräyksiä määräävien lääkäreiden keskuudessa että uusien politiikkojen rajoituksiin, sillä monet lääkärit määräsivät edelleen runsaasti lääkkeitä.
Uudessa analyysissä seurattiin potilaita ja lääkemääräyksiä määrääviä lääkäreitä heinäkuusta 2010 marraskuuhun 2012; molemmat politiikat otettiin käyttöön vuoden 2011 lopulla. Ensimmäisellä politiikalla luotiin osavaltion lääkemääräysten seurantaohjelma (Prescription Drug Monitoring Program, PDMP), tietokanta, jossa seurataan yksittäisiä lääkemääräyksiä, mukaan lukien potilaiden nimet, päivämäärät ja määrät, jotta lääkärit voivat etsiä ihmisiä, joilla on useita lääkemääräyksiä useilta lääkäreiltä, mikä liittyy riippuvuuteen ja laittomaan käyttöön. Toinen laki koski niin sanottuja ”pilleritehtaita”, löyhästi säänneltyjä kipuklinikoita, joilla määrätään usein suhteettoman paljon opioidireseptejä. Floridan ”pilleritehtaita” koskeva toimenpide edellyttää, että klinikoiden on rekisteröidyttävä osavaltioon ja niiden on oltava lääkärin omistuksessa.
Lain voimaantuloa seuranneen vuoden aikana tutkijat arvioivat, että Floridan johtavien opioidien määrääjien määräämät opioidireseptit vähenivät 6,2 prosenttia ja tämän ryhmän määräämien opioidireseptien kokonaismäärä laski 13,5 prosenttia (verrattuna skenaarioon, jossa lakeja ei olisi toteutettu). Myös potilaiden määrä väheni tässä ryhmässä 5,1 prosenttia. (Neljään ylimpään prosenttiin kuului 1 526 palveluntarjoajaa osavaltion 38 465 palveluntarjoajasta). Lopuissa 96 prosentissa määrääjistä lääkemääräykset vähenivät vain 0,7 prosenttia.
Tulokset julkaistiin verkossa 2. kesäkuuta Drug and Alcohol Dependence -lehdessä.
Opioidien väärinkäyttö ja väärinkäytökset ovat saavuttaneet epidemiamittaiset mittasuhteet Yhdysvalloissa, ja keskimäärin 44 ihmistä kuolee opioidien takia joka päivä. Epidemiaan puuttumiseksi Centers for Disease Control and Prevention julkaisi hiljattain uudet ohjeet opioidien määrääjille, jotka aloittavat opioidien käytön muuhun kuin syöpäkipuun perusterveydenhuollossa. Suuntaviivoissa suositellaan, että opioideja määrätään vasta, kun muut hoidot eivät ole tuottaneet tulosta, ja että niitä käytetään pienempinä annoksina ja lyhyemmän aikaa kuin aiemmin. Lisäksi Missouria lukuun ottamatta maan jokaisessa osavaltiossa on nyt käytössä reseptilääkkeiden seurantaohjelma.
”Tuloksemme osoittavat, miten osavaltioiden politiikat, kuten PDMP-ohjelmat, voivat vähentää opioidien käyttöä suurimpien lääkemääräysten määrääjien keskuudessa”, sanoo tohtori Hsien-Yen Chang, dosentti Hsien-Yen Chang, apulaistutkija Bloomberg Schoolin terveyspolitiikan ja -johtamisen laitokselta ja tutkimuksen johtava kirjoittaja. ”Mutta raporttimme osoittaa myös, että PDMP:n kaltaisia ohjelmia on täydennettävä monilla muilla toimenpiteillä, jotta voidaan torjua riippuvuusepidemiaa ja opioidien ei-lääketieteellistä käyttöä.”
Analyysia varten tutkijat vertasivat IMS Healthin LRx:stä saatuja reseptitietoja Floridasta ja Georgiasta, joissa ei tuolloin ollut käytössä reseptitietokantaa eikä pilleritehtaita koskevaa politiikkaa. Tutkimusryhmä vertasi opioidireseptejä heinäkuun 2010 ja kesäkuun 2011 välisenä aikana – ennen lakien voimaantuloa – lokakuun 2011 ja marraskuun 2012 välisenä aikana tehtyihin resepteihin. (Kolmen kuukauden jakso, heinäkuusta 2011 syyskuuhun 2011, antoi Floridan kahdelle uudelle laille mahdollisuuden tulla voimaan). Tutkijat määrittivät parhaat eli ”korkean riskin” palveluntarjoajat, jotka määräsivät eniten opioidikipulääkkeitä neljän peräkkäisen vuosineljänneksen aikana. (Kirjoittajat tarkoittavat ”riskialttiilla” lääkkeenmäärääjillä niitä, jotka todennäköisimmin määräävät opioideja. He huomauttavat, että kyseessä on pikemminkin kvantitatiivinen kuin kvalitatiivinen kuvaus.)
Chang huomauttaa, että tutkijoilla ei ollut tietoa potilaiden diagnooseista, joten he eivät voineet arvioida, missä määrin lääkemääräykset olivat kliinisesti tarkoituksenmukaisia ennen tai jälkeen politiikkojen voimaantulon.
”Kun tarkastelimme lääkemääräysten lukumäärää vuotta ennen näiden kahden lain voimaantuloa, olimme hyvin yllättyneitä siitä, kuinka keskittyneitä lääkemääräykset olivat lääkemääräysten määrääjien osajoukossa”, sanoo tutkimuksen vanhempi kirjoittaja, tohtori G. Caleb Alexander, M.S., Bloomberg Schoolin epidemiologian laitoksen apulaisprofessori. ”Samaan aikaan nämä eivät ole ainoita lääkkeenmäärääjiä, joista meidän pitäisi olla huolissamme. Markkinoilla olevien opioidien määrän ja näiden lääkkeiden aiheuttamien vammojen ja kuolemantapausten välillä on selvä korrelaatio, ja terveydenhuollon tarjoajilla on yhteinen vastuu siitä, missä määrin näitä tuotteita määrätään.”
Tekijät huomauttavat, että PDMP:n ja pillerimyllylain vaikutusta on vaikea erottaa täysin toisistaan. He kuitenkin väittävät, että lääkäreiden pitäisi ottaa tavaksi tarkistaa tietokanta ennen reseptin kirjoittamista.
”Jossain vaiheessa reseptitietokannan tarkistamisen ennen opioidin määräämistä pitäisi olla yhtä rutiininomaista kuin munuaiskokeen tekemisen ennen uuden verenpainelääkityksen aloittamista”, Alexander sanoo. ”Uskon, että pääsemme siihen pisteeseen; näemme, että reseptitietokantoja käytetään näiden muiden työkalujen tavoin, ja niillä on vielä suurempi vaikutus.”
”Impact of Prescription Drug Monitoring Programs and Pill Mill Laws on High-Risk Opioid Prescribers: A Comparative Interrupted Time Series Analysis” kirjoittivat Hsien-Yen Chang, Tatyana Lyapustina, Lainie Rutkow, Matthew Daubresse, Matt Richey, Mark Faul, Elizabeth A. Stuart ja G. Caleb Alexander.
Työtä rahoittivat Robert Wood Johnson -säätiön (RWJF) kansanterveyslainsäädäntöä koskeva tutkimusohjelma ja tautien torjunta- ja ennaltaehkäisytoiminnan keskukset (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) yhteistyösopimuksen (Cooperative Agreement) U01CE002499 nojalla. RWJF:llä ei ollut osuutta tutkimuksen suunnitteluun ja toteuttamiseen, tietojen analysointiin tai tulkintaan eikä käsikirjoituksen valmisteluun tai lopulliseen hyväksymiseen ennen julkaisemista. CDC antoi panoksensa tutkimuksen tulkintaan, mutta sillä ei ollut osuutta lopulliseen päätökseen käsikirjoituksen toimittamisesta julkaistavaksi. Tästä huolimatta esitetyt mielipiteet ja johtopäätökset ovat yksinomaan kirjoittajan (kirjoittajien) mielipiteitä, eikä niiden pidä katsoa edustavan CDC:n tai minkään liittovaltion viraston mielipiteitä.
Median yhteystiedot Johns Hopkins School of Public Health: Barbara Benham puh. 410-614-6029 tai [email protected] Stephanie Desmon puh. 410-955-7619 tai [email protected].