2021 ACA out-of-pocket maximums, ESR penalties, other changes ahead

HHS détermine l’ajustement annuel des maximums OOP en réseau de l’ACA et des évaluations ESR. HHS ajuste ces paramètres en utilisant le « pourcentage d’ajustement des primes », qui reflète la croissance de la prime d’assurance maladie privée moyenne par personne depuis 2013. Le pourcentage final d’ajustement des primes pour 2021 est de 1,3542376277.

2021 ACA in-network OOPs maximums

En utilisant le pourcentage d’ajustement de la prime finale, les maximums ACA 2021 in-network OOPs pour EHBs sous les plans de santé de groupe non exclus sont:

• Couverture autonome : $8,550
  • Ce montant est également le maximum individuel intégré in-network OOP pour la couverture familiale. Les plans de santé auto-assurés et les plans de santé assurés de grand groupe sans droits acquis doivent intégrer un maximum de POE individuel dans le réseau dans tout niveau de couverture plus large que la couverture autonome qui a une limite de POE familiale supérieure à la limite de POE autonome requise par l’ACA.
• Couverture autre que self-only : 17 100 $

Ces chiffres représentent une augmentation de 4,9% par rapport aux plafonds OOP 2020 de 8 150 $ (self) et 16 300 $ (autre). Les limites s’appliquent à tous les coûts OOP pour les EHB dans le réseau fournis par les plans non exclus.

Comme l’IRS l’a annoncé en mai (Rev. Proc. 2020-32), les plans de santé à haute déductibilité (HDHP) qualifiés pour travailler avec des comptes d’épargne santé (HSA) ont des maximums OOP dans le réseau 2021 – 7 000 $ pour l’auto seulement et 14 000 $ pour les autres couvertures – inférieurs aux limites ACA.

2021 évaluations ESR projetées

Le facteur d’ajustement des primes est également appliqué pour ajuster le pourcentage de contribution requis que les employeurs utilisent pour déterminer l’abordabilité de la couverture pour la conformité ESR. Bien que l’IRS n’ait pas encore annoncé officiellement les montants ajustés pour 2021, en appliquant le pourcentage final d’ajustement des primes, Mercer a projeté les cotisations ESR de 2021 :

• Employeurs n’offrant pas de couverture : 2 700 $ par employé à temps plein (une augmentation de 5,1 % par rapport au montant de 2 570 $ pour 2020)
• Employeurs offrant une couverture inabordable ou sans valeur minimale : 4 060 $ par employé à temps plein qui reçoit une couverture subventionnée par le biais d’un échange public (une augmentation de 5.2% d’augmentation par rapport au montant de 3 860 $ pour 2020)

L’IRS devrait annoncer les montants des cotisations pour 2021 dans des Q&A régulièrement mises à jour (#55) sur les exigences ESR de l’ACA publiées sur le site Web de l’agence.

Flexibilité dans le traitement des coupons des fabricants de médicaments

L’avis final clarifie le traitement des réductions de coût directes des fabricants de médicaments, y compris les coupons, lors du suivi du maximum OOP du réseau de l’ACA dans le cadre des plans non rachetés. À moins que la loi de l’État n’en dispose autrement, les régimes de santé collectifs et les assureurs peuvent – mais ne sont pas obligés – de prendre en compte dans le calcul du plafond du coût de la vie toute forme de réduction directe des coûts, y compris les coupons, que les fabricants de médicaments offrent aux personnes inscrites qui achètent des médicaments spécifiques. C’est le cas même si le soutien du fabricant concerne un médicament sans équivalent générique médicalement approprié, comme un médicament spécialisé.

En conséquence, les régimes et les émetteurs ont la flexibilité de déterminer s’il faut inclure ou exclure le soutien direct des fabricants de médicaments du maximum OOP de l’ACA, qu’un équivalent générique médicalement approprié soit disponible ou non. Cela devrait permettre d’apaiser certaines inquiétudes quant à la conformité des programmes dits d’accumulation de copayes et d’autres accords de gestion des prestations pharmaceutiques (PBM) conçus en grande partie pour faire face à la hausse des coûts des médicaments spécialisés. Cependant, d’autres réglementations fédérales et/ou lois d’État pourraient limiter la manière dont la règle du maximum OOP s’applique :

• Règles HSA/HDHP. Le fait de compter les coupons de médicaments dans le maximum POE pour un HDHP admissible au HSA soulèvera des problèmes de conformité. La section 223 du code des impôts et le Q&A-9 de l’avis 2004-50 de l’IRS prévoient que les HDHP ne peuvent créditer à la franchise annuelle minimale que le coût économique réel d’un individu pour un avantage couvert. Toutefois, les cartes de remise sur les médicaments n’empêchent pas le bénéficiaire d’être admissible à un compte d’épargne libre d’impôt (HSA), tant que l’individu doit encore payer le coût des médicaments (après toute remise) et la plupart des autres dépenses de santé jusqu’à ce que la franchise du régime HDHP soit atteinte. L’avis final du HHS fait référence à cette directive de l’IRS et indique que les HDHP ne doivent pas tenir compte des rabais ou remises accordés par des tiers – qu’il s’agisse d’une carte de remise ou d’un coupon de médicament – lorsqu’ils déterminent si un individu a atteint la franchise. Par conséquent, les promoteurs de régime peuvent choisir de faire en sorte que les coupons de médicaments s’accumulent dans le maximum de dépenses de fonctionnement d’un HDHP, mais ils ne peuvent pas compter ces montants dans la franchise annuelle du HDHP.
• Lois de l’État. Les promoteurs de régimes avec des arrangements assurés devraient noter que la loi fédérale ne prévaut généralement pas sur les règlements plus stricts des États dans ce domaine. Une poignée d’États exigent que les assureurs appliquent les coupons de médicaments au maximum du POA dans certaines situations. Certains États pourraient exiger que les assureurs ne comptent pas ces montants lorsque des génériques sont disponibles. Les régimes de santé collectifs assurés devront se conformer à la loi de l’État applicable.

Aucun nouvel avis requis. Indépendamment de la façon dont les régimes choisissent d’appliquer les coupons de médicaments au maximum OOP, HHS encourage les régimes à inclure cette information de façon bien visible dans les communications aux personnes inscrites. Bien que la règle HHS n’impose pas de nouvelle exigence pour expliquer comment les coupons de médicaments sont traités, on peut soutenir que les exigences de divulgation ERISA s’appliquent, ainsi que toute règle de divulgation d’assurance d’État pour les arrangements assurés.

Accords de remboursement de la santé

Un règlement de 2019 permet aux employeurs de parrainer deux nouveaux types d’accords de remboursement de la santé (HRA) : les HRA à couverture individuelle et les HRA à prestations exclues. Ces variantes rejoignent un troisième type, les HRA qualifiés de petit employeur (QSEHRA), promulgués par la loi 21st Century CURES (Pub. L. n° 114-255). (Pour plus de détails sur les exigences des QSEHRA, voir l’avis 2017-67 de l’IRS.)

Par le biais de directives et de sensibilisation des employeurs, l’administration s’est concentrée sur la façon dont les employeurs peuvent utiliser ces nouveaux HRA comme mécanisme pour fournir une couverture non imposable à certains employés. Au début de l’année, le HHS a publié des orientations sur le processus permettant aux États de restreindre les HRA à prestations exclues du remboursement des primes d’assurance à court terme et à durée limitée. Le HHS a également organisé des webinaires pour les employeurs sur les HRA à couverture individuelle. Entre-temps, l’IRS est chargé de finaliser les règles sur la façon dont les HRA à couverture individuelle interagissent avec les exigences ESR de l’ACA et les règles de non-discrimination pour les plans de santé collectifs autofinancés en vertu de la section 105(h) de l’Internal Revenue Code.

L’avis final du HHS comprend deux règles techniques pour les HRA à prestations exceptées parrainés par les gouvernements étatiques et locaux et pour les QSEHRA avec des années de plan non calendaires.

Avis pour les HRA à prestations exceptées des gouvernements étatiques et locaux

Les règlements de 2019 pour les HRA à prestations exceptées ont noté que les règles de notification ERISA existantes exigent d’informer les participants sur le fonctionnement de ce nouveau type de HRA. Cependant, ERISA ne s’applique pas aux plans parrainés par les employeurs des gouvernements étatiques et locaux, laissant ces plans sans aucune exigence de notification pour les HRA à prestations exceptées. Le HHS a remédié à cette omission dans la règle finale pour 2021.

En vigueur pour les années de plan commençant le ou après le 11 janvier 2021, les employeurs des gouvernements étatiques et locaux parrainant des HRA à prestations exceptées doivent suivre des exigences de notification similaires aux règles de notification d’ERISA. L’avis doit inclure des informations sur l’admissibilité à l’HRA à prestations exclues, les plafonds annuels ou à vie et les autres limites de couverture, ainsi qu’une description de la prestation.

Les régimes doivent fournir l’avis dans les 90 jours suivant l’adhésion d’un employé et chaque année par la suite. Les régimes doivent distribuer l’avis « d’une manière raisonnablement calculée pour assurer une réception réelle », mais le HHS ne restreint pas l’utilisation de la livraison électronique.

Enrôlement spécial pour les QSHERA hors année civile

Alors que les HRA sont généralement considérés comme des régimes de santé de groupe, la loi interdit spécifiquement de traiter les QSEHRA comme des régimes de santé de groupe. Par conséquent, les règles permettant à toute personne ayant un HRA à couverture individuelle dont l’année de régime n’est pas calendaire (commençant à une date autre que le 1er janvier) de s’inscrire spécialement à une assurance individuelle en dehors de la période normale d’inscription ouverte ne se sont pas appliquées aux QSEHRA.

L’avis final du HHS modifie les règles d’inscription spéciale existantes afin que les individus et leurs personnes à charge inscrits dans les QSEHRA avec des années de plan non calendaires puissent s’inscrire de façon spéciale à une assurance individuelle – sur ou hors des échanges publics – qui s’aligne sur la date de début du plan de l’année non calendaire. Par conséquent, les personnes ayant un ARAEQ dont l’année du régime n’est pas calendaire pourront utiliser une période d’inscription spéciale pour s’inscrire ou changer d’assurance santé individuelle. Ceci est probablement effectif pour les années de plan commençant en 2021 ou plus tard.

Modifications des calculs MLR des assureurs et des rapports EHB des États

Deux nouvelles obligations de conformité pour les assureurs et les États pourraient avoir un certain impact indirect sur les promoteurs de régimes de grands employeurs. Un changement affecte la façon dont les assureurs tiennent compte des rabais sur les médicaments et d’autres concessions de prix dans les calculs du MLR. L’autre changement modifie la façon dont les États font rapport sur les EHB et les prestations mandatées par l’État.

Modification du MLR sur les remises de médicaments PBM

En vertu des règles MLR de l’ACA, les assureurs doivent dépenser un pourcentage minimum de leurs primes pour fournir des soins de santé et des activités de qualité connexes ou payer un rabais au titulaire de la police d’assurance. Les employeurs qui reçoivent un rabais en tant que titulaire de la police d’assurance d’un régime assuré doivent ensuite déterminer si le rabais est un actif du régime qu’ils doivent partager avec les participants.

En vertu des règles actuelles, un assureur doit déclarer et déduire de ses réclamations encourues MLR uniquement les rabais sur les médicaments ou autres concessions de prix qu’il reçoit et conserve, et non ceux reçus et conservés par ses PBM. En vertu de l’avis final, un assureur devra également réduire ses réclamations encourues MLR de tout rabais sur les médicaments et autres concessions de prix reçus et conservés par les PBM qui fournissent des services à l’assureur.

Les assureurs devront également déclarer les rabais et les concessions de prix reçus et conservés par les PBM en tant que coûts non liés aux réclamations. Le HHS estime que ce changement augmentera les rabais MLR versés aux assurés individuels et aux employeurs de plus de 18 millions de dollars par an.

Ces changements n’entreront pas en vigueur avant l’année de déclaration MLR 2022 (avec des rapports déposés en 2023).

Rapports EHB

Bien que les règles EHB ne s’appliquent pas aux régimes des grands employeurs, ces promoteurs de régimes doivent toujours choisir un régime de référence de l’État à utiliser pour identifier les EHB soumis à l’interdiction de l’ACA sur les limites annuelles et à vie en dollars et les plafonds OOP dans le réseau de la loi pour les régimes non exclus. Par conséquent, les changements dans les règles EHB pourraient affecter le plan de référence de l’État qu’un grand employeur utilise pour répondre à ses obligations de conformité ACA. En outre, les États peuvent maintenant changer leur point de référence d’une année à l’autre.

En vertu des règles EHB existantes, les prestations obligatoires résultant des actions de l’État après le 31 décembre 2011 ne sont pas considérées comme des EHB (même si elles sont incluses dans le plan de référence d’un État), sauf si ces prestations sont exigées par la loi fédérale. Les États et les assureurs doivent comptabiliser et payer les coûts supplémentaires de ces prestations obligatoires.

Pour mieux suivre cette exigence et améliorer la transparence, le HHS exigera que les États fassent un rapport annuel sur les prestations obligatoires qui ne comptent pas comme EHB et celles qui sont EHB. Les États doivent faire leur première soumission annuelle de ces informations aux Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) avant le 1er juillet 2021. Le CMS mettra ces informations à la disposition du public sur son site Web.

Cette transparence peut s’avérer utile pour les grands employeurs qui consultent le site Web du CMS pour déterminer quelles prestations sont des EHB dans chaque État. Cependant, les informations sur le site web de la CMS ne sont pas toujours claires ou à jour. Selon la façon dont la nouvelle exigence de déclaration est mise en œuvre, elle peut donner aux employeurs de meilleures informations sur les prestations dans un benchmark d’État qui sont des EHB.

Achat basé sur la valeur

L’avis final comprend des normes volontaires pour promouvoir les conceptions d’assurance basées sur la valeur (VBID) pour les plans de santé qualifiés (QHP). Bien que cette initiative ne concerne que les assureurs QHP, les employeurs peuvent vouloir rester informés des modèles basés sur la valeur qui pourraient devenir disponibles dans le cadre de la poussée de l’administration Trump pour les conceptions de plans rentables et la transparence des coûts et de la couverture.

Exemples de VBID. L’avis comprend des exemples de services et de médicaments de grande valeur avec des preuves d’efficacité clinique pour la plupart des patients, tels que les glucomètres et les bandes de test pour le diabète, les antidépresseurs et la buprénorphine-naloxone. Le HHS encourage les assureurs à envisager de proposer ces articles de grande valeur avec un partage des coûts réduit ou nul. L’avis énumère également des services de faible valeur – tels que la protonthérapie pour le cancer de la prostate, les tests de vitamine D et les médicaments de marque non préférés – pour lesquels les preuves cliniques suggèrent que peu de consommateurs en tireraient un avantage clinique. Pour ces éléments, le HHS conseille aux assureurs d’envisager un partage des coûts plus élevé.

Adoption volontaire. HHS encourage mais n’oblige pas les assureurs à adopter des conceptions VBID pour les QHP. Les assureurs ont la discrétion de concevoir des structures de partage des coûts, sous réserve des exigences de valeur actuarielle de l’ACA et des règles de non-discrimination.

Problèmes de l’employeur

Alors que les employeurs commencent à se préparer pour l’année de régime 2021, voici quelques éléments de l’avis final à prendre en considération:

• Notez les maximums OOP dans le réseau de l’ACA de 2021 dans la conception du plan et la planification budgétaire.
• Considérez comment la flexibilité sur la comptabilisation des coupons de médicaments et des maximums OOP affecte votre programme actuel de médicaments sur ordonnance. Cette politique vise à réduire la distorsion du marché qui pourrait se produire si les rabais orientent les participants vers des médicaments de marque coûteux plutôt que vers des génériques tout aussi efficaces. Les promoteurs de régimes devraient tenir compte de la façon dont leur programme actuel incite à l’utilisation de médicaments génériques lorsqu’ils décident de compter ou non les coupons de médicaments dans le calcul des maximums POE.
• Les promoteurs de régimes qui participent à des programmes de cumul de copayeurs devraient bien comprendre leur fonctionnement et le communiquer aux participants et aux bénéficiaires. Pour de nombreuses personnes, le coût des médicaments sur ordonnance est l’une des dépenses les plus importantes du ménage. Les personnes qui choisissent une couverture ont besoin de meilleurs moyens de projeter leurs dépenses annuelles pour certains médicaments. Le modèle actuel de résumé des avantages et de la couverture (SBC) exige que les régimes répondent à la question suivante : « Qu’est-ce qui n’est pas inclus dans le plafond des dépenses ? » Ce serait un bon endroit pour mentionner si le régime compte ou non les coupons de médicaments dans le calcul du plafond de dépenses et/ou de la franchise. Les employeurs devront également modifier les documents du régime pour indiquer comment les coupons de médicaments sont traités.
• L’avis final ne traite pas des paiements indirects d’aide aux patients, tels que les montants de crowdfunding, le soutien des fabricants d’équipement médical durable ou la dette médicale abandonnée. HHS n’a trouvé aucune preuve que ces formes de soutien créent les mêmes distorsions du marché que les coupons de médicaments, mais l’agence surveille les tendances. Les plans doivent rester informés des paiements de tiers et autres qui ont un impact sur la conception du plan et les choix des personnes inscrites.
• Les plans gouvernementaux étatiques et locaux avec des HRA à prestations exceptées doivent envoyer des avis sur ces HRA pour les années de plan commençant le ou après le 11 janvier 2021. Les promoteurs de QSEHRA fonctionnant sur une année non calendaire doivent informer les participants et les bénéficiaires qu’ils pourront s’inscrire de manière spéciale ou changer leur assurance individuelle sur une base d’année non calendaire pour s’aligner sur l’année de plan du QSEHRA.
• Les promoteurs de régimes assurés doivent reconnaître que les règles MLR révisées peuvent augmenter la taille des rabais MLR. Même sans la modification de la règle MLR, l’amélioration des performances financières et la stabilisation du marché de l’assurance privée signifient que les assureurs paieront probablement un montant record en rabais MLR plus tard cette année, selon une note de données récente de la Kaiser Family Foundation. Les employeurs ayant des régimes assurés devraient se familiariser avec les directives du ministère du travail de 2011 sur la façon de traiter les remises des assureurs qui sont des actifs de régime ERISA. Des règles similaires s’appliquent aux rabais ou aux remboursements que certains assureurs émettent maintenant en raison de la pandémie de COVID-19.
• Les régimes devraient rechercher des informations actualisées de la CMS sur les repères EHB des États à partir de la fin de l’année prochaine.