ACAS

Question clinique

L’endartériectomie carotidienne (ACE) et le traitement médical agressif réduisent-ils l’incidence de l’infarctus cérébral sur 5 ans chez les patients présentant une sténose asymptomatique de l’artère carotide ?

La ligne de fond

Les patients présentant une sténose asymptomatique de l’artère carotide de 60% ou plus et qui sont de bons candidats à la chirurgie ont un risque réduit d’accident vasculaire cérébral ipsilatéral sur 5 ans.

Points majeurs

Alors que l’essai NASCET a montré le bénéfice de l’ACE pour les patients symptomatiques d’une sténose de l’artère carotide, l’essai Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) a cherché à vérifier si un bénéfice de morbidité et de mortalité existait pour les patients asymptomatiques traités par ACE. L’ACAS a démontré que les patients asymptomatiques présentant une sténose de l’artère carotide >60% qui subissent une ACE ont moins de chances de subir un critère combiné d’accident vasculaire cérébral ipsilatéral, ou d’accident vasculaire cérébral périopératoire ou de décès sur 5 ans.

Lignes directrices

Aucune ligne directrice n’a été publiée qui reflète les résultats de cet essai.

Design

• Essai dans 39 centres
• Non aveugle
• Randomisé
• N=1,662
  • Traitement médical agressif seul (n=834)
  • Traitement médical agressif + Endartériectomie carotidienne (n=825)
• Recrutement : Décembre 1987 à décembre 1993.
• Suivi médian : 2,7 ans
• Analyse : En intention de traiter

Population

Critères d’inclusion

• Âgés de 40 ans et plus.79
• Antécédents et résultats compatibles des examens physiques et neurologiques
• Réalisation des tests de laboratoire et ECG requis au plus tôt 3 mois avant la randomisation
• Accessibilité du patient et volonté d’être suivi pendant 5 ans
• Consentement éclairé valide

Critères d’exclusion

• Événements cérébrovasculaires dans la distribution de l’artère carotide d’étude
• Événements cérébrovasculaires dans la distribution du système artériel vertébrobasilaire
• Symptômes se référant à l’hémisphère controlatéral dans les 45 jours précédents
• Contre-indications à l’aspirine
• Trouble qui complique sérieusement la chirurgie
• Condition qui empêcherait la poursuite de la participation, ou qui entraînerait probablement une invalidité ou un décès dans les 5 ans)

Caractéristiques de base

• Sexe : Environ 2 hommes pour 1 femme
• Âge
  • 40-49 : ~2%
  • 50-59 : ~14%
  • 60-69 : ~48%
  • 70-79 : ~37%
• Pourcentage de sténose
  • 0-59% : NA
  • 60-69% : ~36%
  • 70-79% : ~37%
  • 80-80% : ~25%
  • 90-99% : ~5%

Interventions

• « Traitement médical agressif » : 325mg d’aspirine ordinaire ou entérosoluble par jour et « modification des facteurs de risque d’AVC »
• « Traitement médical agressif » plus endartériectomie carotidienne

Résultats

Les comparaisons sont médicales par rapport à la chirurgie

Résultats primaires

AVC ipsilatéral ou tout AVC périopératoire ou décès 11.0% v 5,1% (p=0,004)

Résultats secondaires

AVC Ipsilatéral majeur ou tout AVC majeur périopératoire ou décès 6,0% v 3,4% (p=0,12) AIT ou AVC Ipsilatéral ou tout AIT ou AVC périopératoire ou décès 19,2% v 8,2% (p<0,001) Tout AVC ou tout décès périopératoire) 17.5 % v 12,4 % (p=0,09) Tout AVC majeur ou décès périopératoire 9,1 % v 6,4 % (p=0,26) Tout AVC ou décès 31,9 % v 25,6 % (p=0,08) Tout AVC majeur ou décès 25,5 % v 20,7 % (p=0,16)

Analyse de sous-groupe

Réduction due à la chirurgie du risque à 5 ans en proportion du risque dans le groupe médical

Par sexe Hommes : 0.66 (IC 95 % : 0,36 à 0,82) Femmes : 0,17 (IC 95 % : -0,96 à 0,65) Par âge < 68 ans : 0,60 (IC 95 % : 0,11 à 0,82) >= 68 ans : 0,43 (IC 95 % : -0,07 à 0,70) Par antécédents Asymptomatique bilatéralement : 0,46 (IC 95 % : 0,00 à 0,71) Endartériectomie controlatérale antérieure ou antécédent d’AIT ou d’AVC : 0,65 (IC 95 % : 0,13 à 0,86) Adhésion au protocole Patients recevant le traitement assigné : 0,55 (IC à 95 % : 0,23 à 0,74) Par degré de sténose 60-69,9 % : 0,45 (IC 95 % : -0,70 à 0,82) 70-79,9 % : 0,67 (IC 95 % : -0,65 à 0,94) 80-99,9 % : 0,45 (IC 95 % : -2,19 à 0,91)

Critiques

• Cette étude s’est fortement appuyée sur des critères composites pour tous les critères, ce qui peut ne pas être statistiquement rigoureux.
• La « thérapie médicale agressive » en 1995 consistait en l’aspirine seule, alors que les directives cliniques modernes exigent de traiter les patients atteints de maladie athérosclérotique avec une statine. En outre, la thérapie médicale moderne comprend la gestion des comorbidités telles que l’hypertension et le diabète sucré, mais les nouveaux médicaments ont amélioré leur efficacité, ce qui peut affecter l’efficacité de la gestion médicale.

Financement

• Cette étude a été financée par les National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Un conflit d’intérêt peut exister car l’étude examinait l’efficacité clinique d’une intervention chirurgicale par des chirurgiens vasculaires, alors que ces mêmes médecins sont ceux dont la carrière souffrira si l’ACE s’avérait inférieure.