James Ausman
Mis en ligne le 27 août 2010, 17h47
Remberto,
C’est un cas difficile. La lésion est un anévrisme important, voire géant, dans la citerne ambiante à gauche.
D’abord, faut-il le traiter ? Sa taille suggère qu’il a un taux de rupture plus élevé que les anévrismes plus petits. Le patient a également eu des symptômes de perte visuelle « aveugle ». Cela suggère que le patient n’a pas vu dans les deux yeux, contrairement à une hémianopsie homonyme que l’on pourrait suspecter suite à une embolisation de cette lésion ou à une crise d’épilepsie. Une histoire plus détaillée serait utile ici. Supposons qu’il n’y ait pas d’antécédents ou que ce soit asymptomatique. Je ne sais pas ce que signifie le mal de tête. Ça pourrait être lié. Mais si c’est asymptomatique, nous devons connaître l’âge. Je soupçonne que le patient est jeune, ce qui signifierait qu’il se rompt à un moment donné. Si ce n’est pas le cas, les risques des différents traitements doivent être mis en balance avec le risque de l’absence de traitement qui serait élevé au cours de sa vie s’il est jeune.
Les choix de traitement dépendent de ce qui est disponible :
Si vous avez un interventionniste on pourrait envisager de juste occlure le vaisseau cérébral postérieur avant l’anévrisme. Le risque ici est l’infarctus du lobe occipital. Cependant, je crois voir une collatérale de l’ACM vers la région occipitale de ce côté. Une occlusion temporaire par ballonnet de l’ACP à ce niveau pourrait vous indiquer les risques d’occlusion mais ne donner aucune garantie.
L’anévrisme pourrait-il être spiralé ? Il a un caillot dedans. un interventionniste pourrait vous le dire.
Quels sont les risques des traitements ci-dessus. Si aucune hémianopsie homonome ne s’est produite, je pense qu’avec un bon interventionniste, le risque serait plus faible que la chirurgie.
La chirurgie a deux choix comme je le vois.
L’un est une approche subtemporale de l’ACP. Mais c’est juste à l’endroit de la veine de Labbe et la rétraction sur le lobe temporal postérieur peut produire des déficits de parole ou pire si la veine est compromise. Cela permettrait de contrôler la partie proximale de l’ACP. La masse de l’anévrisme rendrait la chirurgie plus difficile. Donc cette approche, à mon avis a quelques risques.
La deuxième est une approche transtentorielle occipitale opérée côté bas 3/4 couchée que j’ai écrite sur la région pinéale. Un cathéter est placé dans le ventricule latéral gauche pour drainer le LCR et permettre son effondrement. En outre, un drain spinal est utilisé pour permettre un rétrécissement supplémentaire du cerveau gauche. La position couchée est également utile car la gravité permet au lobe occipital de s’éloigner de la ligne médiane. Du mannitol et du lasix sont administrés lors de l’incision afin de poursuivre le rétrécissement du cerveau. Le tentorium est sectionné jusqu’à l’incisure et rétracté à la fois médialement et latéralement. Il faudrait que j’étudie les images plus en détail pour voir la localisation de la lésion mais il semble qu’elle soit dans la citerne ambiante et accessible. Le problème ici est que vous serez sur le dôme de l’anévrisme et qu’il sera difficile d’obtenir un contrôle proximal. Cependant, les risques de cette approche sont plus faibles que ceux de la première opération à mon avis.
Les deux procédures ont plus de risques que le coiling endovasculaire si vous avez un bon interventionniste. L’occlusion est problématique. Faut-il faire un pontage avant de prendre le vaisseau ? Je pense que ce serait difficile pour les branches périphériques de l’ACP après l’anévrisme.
C’est donc mon analyse.
Grand cas!
Jim Ausman
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