Anaconda™ AAA Stent Graft System for Challenging AAA Anatomy

Les grands essais cliniques randomisés1-5 comparant la réparation endovasculaire de l’anévrisme (EVAR) à la réparation chirurgicale ouverte traditionnelle (OSR) dans le traitement électif de l’anévrisme de l’aorte abdominale infrarénale (AAA) soulignent que dans les premières années après le traitement, l’EVAR donne lieu à de meilleurs résultats. Après ce premier constat, la migration de l’endoprothèse, l’étanchéité éphémère entre la paroi du vaisseau et l’endoprothèse, la rupture de l’endoprothèse, la déconnexion des composants de l’endoprothèse, la déchirure de la prothèse et l’occlusion du membre ont été les causes de l’augmentation des échecs des EVAR. Grâce à l’expérience acquise avec les endoprothèses de première génération et aux progrès technologiques, la prochaine génération d’endoprothèses disponibles dans le commerce s’est clairement améliorée. Il est assez raisonnable de supposer que la génération actuelle d’endoprothèses permet un résultat plus durable dans les mêmes circonstances, par rapport à la première génération utilisée dans les essais cliniques randomisés des années 1990.

LE CHEMIN VERS LE DESIGN ANACONDA™ ONE-LOK™

Le système d’endoprothèse vasculaire Anaconda™ AAA (Vascutek Ltd.) a été conçu dans l’intention de remédier aux modes de défaillance observés dans les designs des années 1990. Les premières expériences avec le système d’endoprothèse Anaconda™ AAA ont été encourageantes ; la migration et l’endofuite de type I ou III ont rarement été observées.6,7 En 2009, la conception du système d’endoprothèse Anaconda™ AAA a été mise à niveau vers la plateforme ONE-LOK™, qui s’est attaquée, entre autres, au risque relativement accru d’occlusion précoce des jambes observé lorsque des corps plus petits étaient associés à des jambes plus grandes. Cette version de l’Anaconda™ ONE-LOK™ était dotée d’un rail modulaire en trois parties. Le corps à deux pattes courtes se caractérisait par deux anneaux d’étanchéité proximaux indépendants composés de multiples tours de nitinol fin, une fixation active sur le deuxième anneau grâce à quatre paires indépendantes de crochets en nitinol, et une résistance de la colonne du corps nulle en combinaison avec des stents d’anneaux de support du corps supplémentaires (Figure 1). Pendant la mise en place, les anneaux proximaux du corps étaient reconstrainables, permettant une rotation multiple et un repositionnement en amont ou en aval. La porte controlatérale était préchargée avec un fil porteur d’aimant, ce qui rendait la canulation du membre controlatéral assez simple. Les jambes étaient constituées de six à dix tours individuels de fils de nitinol dans un tuyau d’aspirateur de conception conique, droite ou évasée, ce qui crée une flexibilité et une résistance au pliage. La conception de ce système crée une plate-forme pratique pour les cas difficiles tels que les AAA rompus (rAAA) avec des cols infrarénaux sévèrement angulés.

Un cas à la frontière du traitement des rAAA

En 2010, un homme de 84 ans qui semblait être en très bonne santé a visité notre service de consultation externe, présentant un AAA asymptomatique de 50 mm. Après une prise de décision partagée et une discussion sur l’option d’une réparation élective de l’AAA, une approche d’attente vigilante a été choisie. Le patient ne s’est pas présenté aux visites régulières, y compris aux examens d’échographie abdominale recommandés. En 2016, le patient vivait encore de manière indépendante. Son médecin de famille l’a admis dans notre service d’urgence en raison de douleurs croissantes dans le dos et d’une masse abdominale pulsatile douloureuse.

À l’admission, le patient était conscient, mais sa pression artérielle a chuté à 90/60 mm Hg. Il a noté que s’il était éligible, il préférait une EVAR à une RSO. Une CTA d’urgence a révélé une rupture contenue d’une ARAr de 104 à 107 mm avec un diamètre de collet infrarénal de 20 mm, une longueur de collet de 14 mm et une angulation de 75°. En outre, les deux artères iliaques communes (CIA) étaient très allongées, et la CIA gauche mesurait 51 mm de diamètre (figure 2).

Utilisant l’imagerie par fusion CT (Discovery IGS 740, GE Healthcare) dans notre salle d’opération hybride, nous avons effectué une EVAR rompue (rEVAR). Le système de pose du corps principal a été soulevé jusqu’au niveau des artères rénales, et le corps du système d’endoprothèse Anaconda™ AAA a été libéré près de l’origine de l’artère rénale droite la plus basse (figure 3). Par la suite, avec trois composants de jambe du côté gauche et deux composants de jambe du côté droit, le rAAA et l’anévrisme de la CIA gauche ont été suffisamment exclus (figure 4). Le patient a été admis dans l’unité de soins intensifs. Il s’est bien rétabli et est sorti le 11e jour postopératoire vers un centre de réadaptation pour préparer son retour à domicile.

TIPS ET TRICKS POUR UTILISER LE SYSTÈME DE GRAFTAGE DE STENT ANACONDA™ AAA DANS UNE ANATOMIE DÉFIANTE

Notre première recommandation est de réaliser les procédures EVAR dans une salle d’opération hybride équipée d’un système d’imagerie par fusion CT. Cette technique permet une meilleure compréhension des images, simplifie la procédure et, par conséquent, réduit considérablement l’exposition aux radiations et aux produits de contraste.8 Lorsque l’on utilise ce système dans des AAA présentant une anatomie difficile, il faut être conscient de certains conseils et astuces supplémentaires qui peuvent être utiles pour introduire et placer l’endoprothèse. Dans les cas présentant une angulation sévère du col infrarénal, il peut être bénéfique de viser un surdimensionnement relativement plus élevé du corps par rapport au diamètre du col infrarénal, car la libération du corps exactement perpendiculaire à la ligne de la lumière centrale n’est pas réalisée dans tous les cas.

L’implantation commence par la technique de routine consistant à obtenir un accès dans les deux artères fémorales communes par découpe chirurgicale ou par une approche de Seldinger percutanée. Le traitement anticoagulant est administré conformément à la norme locale pour les procédures endovasculaires. Des deux côtés, un ou deux fils rigides sont introduits jusqu’à l’arc aortique. Pour étirer davantage les angulations de l’iliaque et de l’aorte, en commençant par le côté iliaque controlatéral ou par les deux côtés iliaques, une gaine d’introduction de 18 ou 24 F (diamètre interne) et de 20 à 25 cm de long est placée jusqu’au niveau de l’AAA. Ensuite, on place le corps juxtarénal en position de rotation, sans jambes en position interne ou externe par rapport à l’angulation infrarénale (dans la plupart des cas, une des jambes est située derrière l’autre en vue antéropostérieure). Ceci permet d’éviter que la patte externe ne comprime la patte interne au niveau de l’angulation du cou.

Puis, l’accès à la porte controlatérale avec le système de fil aimanté est réalisé. Dans jusqu’à 95 % des cas, le gating controlatéral est réalisé en quelques minutes.9 Le cathéter de guidage controlatéral est poussé vers l’avant, jusqu’au niveau des artères viscérales, et le fil magnétique est interchangé pour un ou les deux fils rigides. S’il y a toujours une forte angulation, la gaine d’introduction 18 F controlatérale est poussée vers l’avant, jusqu’au niveau du collet infrarénal. Par le cathéter de guidage controlatéral ou un cathéter d’angiographie ordinaire, une angiographie par soustraction numérique est réalisée pour visualiser les orifices de l’artère rénale. Le corps du système d’endoprothèse Anaconda™ AAA pourrait être repositionné en amont ou en aval, si cela est indiqué.

L’anneau marqueur au sommet du cathéter de guidage controlatéral est ensuite placé au niveau du marqueur du répartiteur de flux 8 sur le corps de l’Anaconda™, et la longueur de la jambe controlatérale est définie en utilisant la technique du pull-back jusqu’au niveau attendu de la bifurcation de la CIA. Le cathéter de guidage controlatéral est retiré, et le dispositif de pose avec la jambe controlatérale appropriée est introduit jusqu’au niveau des artères rénales. Les fils de libération du corps sont retirés, et le dispositif de pose du corps est retiré. Le dispositif de pose avec la jambe choisie du côté ipsilatéral est introduit. Les grandes gaines d’introduction sont retirées simultanément jusqu’au niveau des deux origines des CIA, et les deux jambes sont libérées (comme dans la technique du kissing stent), les marqueurs proximaux des deux jambes se trouvant juste en dessous de l’anneau de scellement et de fixation du deuxième corps. Au niveau des CIA, les gaines d’introduction sont retirées en avant des pattes de libération. Le corps et les deux jambes sont doucement ballonnés, et une angiographie finale est réalisée pour évaluer la perméabilité des artères rénales, de l’endogreffe, des artères iliaques internes, ainsi que toute endofuite précoce ou tardive.

Résultats de divers systèmes de greffes de stents dans une anatomie difficile

Les caractéristiques anatomiques des AAA sont les facteurs les plus critiques pour obtenir des résultats réussis d’EVAR. L’anatomie difficile est caractérisée par une angulation infrarénale de > 60° ou une tortuosité de l’axe iliaque de > 90°, un collet infrarénal court (< 15 mm) ou des cols coniques et en cloche inversés. Parmi ceux-ci, l’angulation sévère du collet aortique proximal présente le plus grand risque d’échec de la fixation, une situation qui peut entraîner des complications, notamment une endofuite de type I et une rupture tardive. Des études de banc d’essai ont identifié que la rigidité relative d’une endoprothèse était responsable de son incapacité à se conformer à l’angulation du col, créant ainsi des fuites par des espaces entre l’endoprothèse et le col. Plusieurs publications ont discuté de l’application des endogreffes dans des anatomies difficiles.

AnacondaTM AAA Stent Graft System

Freyrie et al10 ont publié une série de 44 patients atteints d’AAA traités avec l’Anaconda™ AAA Stent Graft System. Tous les patients présentaient une angulation sévère du collet aortique proximal (angulation > 60°) et/ou des artères iliaques (angulation > 90°). Le succès technique primaire a été obtenu chez 100 % des patients. A 24 mois, les taux de survie, de succès clinique primaire et de succès clinique assisté étaient respectivement de 94,2%, 88,2% et 91,3%. La perméabilité du membre iliaque à deux ans dans les axes iliaques sévèrement angulés était de 96,7 %. Une seule endofuite proximale de type I a été notée.

Dans une étude de cohorte multicentrique prospective, Rödel et al11 ont évalué les résultats à moyen terme de l’utilisation du système Anaconda™ pour le traitement des AAA infrarénaux à collet angulaire. Sur une période de 5 ans, un total de 36 patients atteints d’AAA avec une angulation moyenne du col infrarénal de 82° ont été inclus. Le succès technique primaire a été obtenu chez 30 des 36 patients (83%). Le succès clinique primaire à quatre ans était de 69%. Il n’y a pas eu de mortalité liée à l’anévrisme. Quatre patients ont dû être convertis en exclusion d’AAA ouvert. Chez six des 36 patients, une ou plusieurs réinterventions ont été indiquées ; cinq étaient dues à l’occlusion d’une jambe ou du corps entier. Les investigateurs ont conclu que l’utilisation du système Anaconda™ pour traiter les AAA avec des cols infrarénaux sévèrement angulés est faisable, mais s’accompagne d’effets secondaires.

La plateforme Anaconda™ ONE-LOK™ est également faisable pour la gestion des anévrismes aortiques infrarénaux et juxtarénaux à col court avec une EVAR fenestrée (FEVAR). La première expérience néerlandaise incluant 23 patients traités pour des anévrismes juxtarénaux et deux patients présentant des AAA à col court a été rapportée par Dijkstra et al.12 Au total, 56 fenestrations ont été incorporées, et 94,6 % ont été canulées et stentées avec succès. Lors de l’angiographie de fin d’intervention, trois endofuites de type I et sept endofuites de type II ont été observées. Après un mois de suivi, toutes les endofuites se sont spontanément résorbées. Il n’y a eu aucune rupture d’anévrisme, aucun décès lié à l’anévrisme et aucune réintervention. La perméabilité primaire à 1 mois des vaisseaux cibles canulés et endigués était de 96 %.

Estrope Aorfix

Sbarzaglia et al13 ont examiné les données disponibles dans la littérature concernant l’endoprothèse Aorfix (Lombard Medical, Inc.). Ils ont conclu que la haute performance de l’endoprothèse Aorfix ne présentait aucune différence significative entre les cols > 60° et < 60°, et dans une série personnelle de 27 patients, ils ont rapporté un taux de réussite technique primaire de 96,3 % et un taux de réussite technique primaire assistée de 100 %.

Endoprothèse Powerlink

L’expérience de l’utilisation de l’endoprothèse Powerlink (Endologix, Inc.) a été rapportée par Qu et al.14 Dans une étude monocentrique, 519 patients ont subi une EVAR en utilisant l’endogreffe Powerlink. Il y avait 54 cas dans le groupe des cols courts, avec des longueurs de 11 à 15 mm, et 26 cas impliquant des cols très courts, avec des longueurs ≤ 10 mm. Les cols anguleux (37 patients) ont été définis comme étant ≥ 60° entre l’axe longitudinal de l’aorte infrarénale et l’anévrisme. Le taux de réussite technique dans ces 177 cas d’anatomie difficile était de 97,4 %. Les complications per-opératoires comprenaient trois conversions dues à des problèmes d’accès à la livraison et six endofuites proximales de type I. Le taux de mortalité à 30 jours était de 1,7 %. Au cours du suivi, quatre endofuites proximales de type I ont été révisées avec une manchette proximale et/ou une endoprothèse Palmaz (Cordis Corporation). Une occlusion du membre est survenue dans deux cas, et le taux total de réintervention était de 5,3 %. Il n’y a eu aucune migration distale de l’endoprothèse et aucune rupture post-EVAR. Les investigateurs ont conclu que la plateforme d’endoprothèse Powerlink s’est avérée sûre et efficace dans le traitement des AAA à collet court et anguleux.

Greffe endovasculaire Zenith

Forbes et al15 ont rapporté leurs résultats sur 5 ans, dans un seul centre, en relation avec la longueur du collet après la pose élective d’une greffe endovasculaire Zenith (Cook Medical) chez 318 patients. Ils ont conclu que les patients avec des cols infrarénaux plus courts (4-15 mm de longueur) peuvent être traités aussi efficacement que ceux avec des cols plus longs en utilisant la greffe endovasculaire Zenith, à moins que les cols ne soient angulés ou dilatés.

Système d’endoprothèse Endurant

Le système d’endoprothèse Endurant (Medtronic) fait également partie des systèmes de nouvelle génération conçus pour étendre l’applicabilité de l’EVAR dans une anatomie difficile. Verhagen et al16 et Baston Goncalves et al17 ont présenté les résultats préliminaires sur la plateforme d’endoprothèse Endurant. Le succès technique a été obtenu chez 90,3 % des patients. Aucun événement indésirable grave lié au dispositif et aucun décès lié au dispositif n’ont été observés au cours de la période de suivi précoce. Leurs résultats confirment l’adéquation du système d’endoprothèse Endurant face à une anatomie défavorable du cou. La longueur du cou était la limitation anatomique la plus pertinente pour l’EVAR.

Les résultats dans les cas difficiles

Dans une série de 439 patients traités par EVAR, le taux d’occlusion observé était de 8,8% pour ceux traités avec Endurant, 5,8% pour Zenith, 2,7% pour le système Anaconda™, et 2.2 % pour l’endoprothèse Excluder (Gore & Associates), sans différence statistique entre ces taux.18 Une angulation significative et une calcification excessive étaient des prédicteurs indépendants de l’occlusion de la jambe.

Au cours des 50 dernières années, la RSO pour le rAAA a un taux de mortalité allant jusqu’à 50 % malgré un transport hospitalier rapide, un diagnostic précoce, une réanimation et des améliorations de l’anesthésie et du traitement en soins intensifs.19-21 Plusieurs études de cohorte ont montré que le traitement des patients atteints d’ARAr, y compris le REVAR lorsque cela est possible, donne de bons résultats.22-25 Trois essais cliniques randomisés incluant des ARAr ont été publiés26-28 ; cependant, l’accord mutuel entre ces essais était que le REVAR n’améliore pas la survie. Il est remarquable que la mortalité à 30 jours ait varié de manière importante dans ces trois essais, entre 18 % et 53 % dans la cohorte rEVAR et entre 24 % et 53 % dans la cohorte OSR. Il semble évident que la conception de l’étude, la sélection des patients et la présence d’une équipe EVAR expérimentée sont les moteurs de cette énorme différence de mortalité à 30 jours entre les essais cliniques randomisés.

Une revue systématique récente a conclu, à partir des données disponibles, qu’il n’y a pas de différence dans les résultats entre le rEVAR et l’OSR, mais l’extrapolation à la pratique quotidienne est limitée par la rareté des données.29 Au cours de la dernière décennie, plusieurs centres vasculaires ont rapporté leurs résultats de traitement des patients par rEVAR chaque fois que possible. Notre expérience avec le rEVAR est reflétée dans la publication de Rödel et al.30 Pendant une période d’inscription de 4 ans, les 117 patients consécutifs présentant des ARAA infrarénaux ont été évalués pour un traitement rEVAR préférentiel. Les patients présentant une anatomie difficile (longueur du col infrarénal < 15 mm et angulation du col > 60°) ont été inclus dans le cadre d’un concept de « contrôle des dommages ». Trente-cinq patients (33% de tous les patients admis pour un AAAr) ont été traités par rEVAR ; 42% d’entre eux étaient considérés comme hémodynamiquement instables (pression artérielle systolique < 100 mm Hg), et 30% avaient une anatomie d’AAA difficile. La mortalité à 30 jours dans le groupe rEVAR était de 17%. Après un suivi médian de 3,4 ans, la mortalité dans la cohorte rEVAR était de 34%. Tous les décès n’étaient pas liés à l’AAA. Notre étude montre que le rEVAR est réalisable dans les cas d’anatomie difficile de l’AAA, indépendamment de l’état hémodynamique, et qu’il est associé à des taux de mortalité relativement faibles.

Néanmoins, six à sept patients sur dix restent inadaptés au rEVAR en raison d’une anatomie inappropriée. Notre traitement préférentiel par rEVAR est également soutenu par d’autres institutions. Ten Bosch et al31 ont conclu que chez les patients rAAA aptes au rEVAR, une réduction absolue de la mortalité péri-opératoire de 25,5 % avec le rEVAR par rapport à l’OSR a été obtenue, qui était toujours présente après 6 mois de suivi. En 2013, l’audit national néerlandais sur les anévrismes chirurgicaux a été lancé.32 Fin 2015, un total de 9 357 patients étaient inclus, dont 15 % de rAAA. Environ 35% des rAAA ont été traités par FEVAR, et le taux de mortalité à 30 jours était d’environ 26%.

CONCLUSION

Le cas présenté et la littérature discutée dans cet article soulignent l’adéquation de la plateforme Anaconda™ One-Lok™ dans les anatomies difficiles. Mais l’utilisation du FEVAR dans ces cas a mis l’équipe EVAR au défi à plus d’un titre. Des compétences endovasculaires dédiées ont été nécessaires pour compenser les difficultés géométriques lors de la mise en place du stent. Les procédures opératoires ont été adaptées au patient dans presque tous les cas individuels. Les caractéristiques du système d’endoprothèse Anaconda™ AAA, notamment la repositionnabilité des deux endoprothèses de l’anneau proximal pendant le déploiement, le corps principal non soutenu et donc plus flexible, la plateforme modulaire en trois parties et le système magnétique, élargissent toutes l’applicabilité de l’EVAR dans des circonstances difficiles.

Remerciements : Les auteurs remercient le Dr Edith Willigendael pour ses précieux conseils dans la rédaction de ce manuscrit.

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Robert H. Geelkerken, MD, PhD
Département de chirurgie
Division de la chirurgie vasculaire
Spectre médical Twente
Faculté des sciences et de la technologie
Centre expérimental de médecine technique
Université Twente
Enschede, Pays-Bas
+31-53-4873442 ; [email protected]
Disclosures : Aucun.

Roland J. Beuk, MD, PhD
Division de la chirurgie vasculaire
Spectre médical Twente
Centre expérimental de médecine technique
Université Twente
Enschede, Pays-Bas
Divulgations : Aucun.

Robbert Meerwaldt, MD, PhD
Département de chirurgie
Division de chirurgie vasculaire
Spectrum médical Twente
Enschede, Pays-Bas
Divulgations : Aucune.

L’équipe FEVAR de Medisch Spectrum Twente est soutenue par des subventions sans restriction de Vascutek Ltd.

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