Aperçu des erreurs courantes et des pièges à éviter dans l’acquisition et l’interprétation de l’imagerie échographique de l’aorte abdominale

Introduction

Les anévrismes vasculaires sont définis par une augmentation de 1,5 par rapport au diamètre luminal de base. Étant donné que l’aorte abdominale moyenne mesure 2 cm, un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est défini par une mesure de 3 cm (30 mm) ou plus.1 La prévalence de l’AAA augmente avec l’âge ; elle est également plus élevée chez les hommes et chez ceux qui ont des antécédents de tabagisme, de maladie athérosclérotique et des antécédents familiaux.2 Une complication redoutée de l’AAA est la rupture. Sa mortalité préhospitalière globale atteint 85%-90% et la mortalité hospitalière approche 50%.3 La rupture de l’AAA est directement corrélée à son diamètre. Le risque annuel de rupture est de <0,5% pour ceux qui mesurent <4 cm, de 0,5%-5% par an pour 4-5 cm, de 3%-15% pour 5-6 cm, de 10%-20% pour 6-7 cm, de 20%-40% pour 7-8 cm et de 30%-50% par an pour ceux qui mesurent >8 cm.4 Les personnes présentant des facteurs prédisposants doivent être dépistées pour cette maladie.5

La rupture d’AAA est associée à une mortalité élevée si elle n’est pas rapidement diagnostiquée et réparée chirurgicalement. L’échographie au point de service dans le contexte de l’urgence peut sauver des vies. Des études antérieures ont rapporté des sensibilités de 97,7 % à 100 % et des spécificités de 94,1 % à 100 % dans la capacité de diagnostiquer un AAA avec l’échographie.6-8 L’échographie est portable, rentable, sans radiation ionisante et est la modalité d’image de choix pour dépister cette maladie.5 Des vues échographiques multiples de l’aorte abdominale doivent être obtenues lorsque cela est possible. La visualisation de l’aorte abdominale proximale, moyenne et distale, y compris la bifurcation de l’artère iliaque, se fait dans les plans longitudinal et axial (Figure 1A, B).1 Afin d’évaluer avec précision les AAA, l’échographiste doit connaître les erreurs et les pièges courants à éviter lors de l’acquisition et de l’interprétation de l’imagerie échographique vasculaire.

Figure 1 (A) Images échographiques axiales et (B) sagittales d’un anévrisme aortique abdominal de 6 cm avec stent endovasculaire.

Erreurs de mesure

Les programmes de dépistage de l’AAA au Royaume-Uni et aux États-Unis permettent un écart de <5 mm dans la mesure du diamètre de l’aorte9. Le diamètre de l’aorte peut être légèrement plus grand lorsqu’il est mesuré par échographie que lorsqu’il est mesuré par tomodensitométrie (CT).10 L’échographie dépend fortement de l’opérateur et il existe une variabilité inter- et intra-observateur.9-14 Le diamètre de l’aorte mesuré dans le plan antéro-postérieur (AP) est reproduit avec plus de précision que celui mesuré dans le plan transversal (TR).10

Trois approches existent pour la mesure du diamètre de l’aorte par échographie : de l’intérieur vers l’intérieur (ITI), du bord principal vers le bord principal et de l’extérieur vers l’extérieur (OTO), comme le montre la figure 2.9 Dans l’approche ITI, les compas du diamètre de l’aorte sont mesurés de la lumière intérieure antérieure de la paroi aortique à la lumière intérieure postérieure de la paroi aortique. Dans l’approche bord d’attaque à bord d’attaque, les compas sont placés sur la couche externe de la paroi aortique antérieure et mesurés jusqu’à la lumière interne de la paroi postérieure. Dans l’approche OTO, les compas sont placés de la paroi extérieure de l’aorte antérieure à la paroi extérieure de l’aorte postérieure.11 L’ITI et l’OTO sont les deux méthodes les plus couramment utilisées. Le programme britannique de dépistage de l’AAA, The NHS Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, est un programme randomisé de dépistage de l’AAA qui utilise la technique ITI pour diagnostiquer les anévrismes sur la base des données de l’étude Multicentre Aneurysm Screening Study.15,16 Une meilleure fiabilité et répétabilité inter- et intraréférentielle a été démontrée avec l’approche ITI.12 Les partisans de l’approche ITI suggèrent que la résolution est meilleure au niveau de la paroi interne de l’aorte postérieure qu’au niveau de la paroi externe de l’aorte, où l’adventice se fond dans le tissu conjonctif environnant.17 Cela produit ensuite des limites de réflexion faibles au niveau de la paroi externe de l’aorte.18 L’utilisation exclusive de l’approche ITI a des conséquences. Les patients dont les mesures de l’aorte sont plus faibles risquent de ne pas atteindre le seuil des programmes de dépistage des AAA. Certains ont même préconisé d’abaisser le seuil d’entrée dans les programmes de surveillance des AAA à 26 mm avec l’approche ITI.19 Les chirurgiens vasculaires et les critères d’intervention nationaux, cependant, peuvent baser l’intervention sur le diamètre de l’aorte OTO, ce qui a entraîné une confusion dans les interprétations des techniques ITI et OTO.13,17,20 Le programme américain Screening Abdominal Aortic Aneurysm Very Efficiently fait référence à la technique OTO pour le dépistage des anévrismes.9,21 L’American Institute of Ultrasound in Medicine et l’American College of Emergency Physicians recommandent tous deux la méthode OTO. L’American College of Emergency Physicians recommande également que les diamètres de l’aorte AP et TR (côte à côte) soient mesurés dans les plans axiaux lorsque cela est possible. Les parois antérieures et postérieures de l’aorte sont plus précises et bien définies. Cependant, la mesure des parois latérales peut améliorer l’évaluation de l’anévrisme, car de nombreux AAA ont des diamètres latéraux plus grands que le diamètre AP.1,22

Figure 2 Image échographique axiale d’un anévrisme de l’aorte abdominale avec thrombus, démontrant les trois méthodes courantes pour mesurer le diamètre AP de l’aorte. Notes : (A) ITI, (B) LELE et (C) OTO. Abréviations : AP, antéropostérieur ; ITI, intérieur à intérieur ; LELE, bord d’attaque à bord d’attaque ; OTO, extérieur à extérieur.

Un thrombus mural est fréquemment présent à l’intérieur d’un AAA.23 L’approche OTO peut empêcher une mesure faussement négative si la lumière de l’aorte est mesurée par inadvertance plutôt que le diamètre AP entier de l’aorte anévrismale (figure 3). Parfois, le thrombus peut être confondu avec la paroi de l’aorte. La visualisation du thrombus dans les vues TR et longitudinales peut aider à l’évaluation de l’anévrisme et du thrombus. L’identification du caillot et la différenciation de la paroi aortique sont primordiales pour une mesure précise du diamètre de l’AAA.24

Figure 3 Echographie d’un AAA dans le plan axial. Notes : (A) La mesure OTO AP identifie correctement l’AAA de 8,9 cm. (B) La mesure ITI peut sous-estimer par inadvertance un anévrisme et un thrombus mural. Abréviations : AAA, anévrisme de l’aorte abdominale ; AP, antéropostérieur ; ITI, intérieur-intérieur ; OTO, extérieur-extérieur.

La morphologie de l’aorte peut varier. L’aorte abdominale est parfois tortueuse, et les mesures échographiques du diamètre de l’aorte peuvent être inexactes en fonction de la trajectoire de l’aorte et de l’emplacement de la mesure. Le plan axial exact de l’aorte abdominale peut être difficile à isoler avec une aorte tortueuse. Une mesure oblique ou angulaire du diamètre de l’aorte peut conduire à une surestimation du diamètre de l’aorte. Parfois, la section transversale de l’aorte semble elliptique, ce qui entraîne des mesures inexactes du diamètre de l’aorte.25 Les échographistes doivent s’assurer que le faisceau ultrasonore est dans le plan de l’axe de l’aorte, au lieu d’être en angle. Une évaluation échographique approfondie de toute la longueur de l’aorte abdominale, de céphalade à caudade, permettra d’identifier la trajectoire de l’aorte et de détecter la présence d’anévrismes fusiformes ou sacculaires.

Les anévrismes fusiformes impliquent toute la circonférence de la paroi de l’aorte et apparaissent dilatés de manière concentrique. Les anévrismes sacculaires impliquent une excroissance excentrique focale de la paroi de l’aorte.26,27 Une grande majorité des anévrismes sont fusiformes et sont souvent associés à une dégénérescence de la paroi artérielle secondaire à une maladie athérosclérotique.28 Bien que l’étiologie des anévrismes sacculaires reste principalement associée à l’athérosclérose, il existe parfois d’autres causes indépendantes de leur formation, telles que l’infection et l’inflammation, un traumatisme, un ulcère aortique ou une chirurgie antérieure de l’aorte.28,29 La progression naturelle et le risque de rupture des anévrismes sacculaires sont encore inconnus en raison de leur étiologie variée. On pense que les anévrismes sacculaires présentent historiquement un plus grand risque de rupture que les anévrismes fusiformes et qu’ils sont souvent réparés à des diamètres plus petits.28-30 Même si des hommes et des femmes ont subi des ruptures aortiques sous surveillance, on a constaté que les femmes se rompaient à des diamètres d’aorte plus petits que les hommes.31,32 L’évaluation échographique de l’aorte dans deux plans peut éviter de passer à côté d’anévrismes sacculaires par inadvertance. Une fois qu’une évaluation échographique complète de toute la longueur de l’aorte abdominale est réalisée dans le plan axial (TR) de céphalade à caudade, une évaluation de l’aorte doit être effectuée dans le plan sagittal (longitudinal) pour la présence d’anévrismes sacculaires focaux.

Une erreur de l’opérateur peut se produire si la ligne médiane de l’aorte n’est pas correctement imagée dans la vue sagittale. L’effet de tangente cylindrique se produit si le plan du faisceau entre dans l’aorte de façon tangente et qu’il en résulte un diamètre AP faussement réduit (figure 4).26 Pour éviter cette erreur, il faut imager l’aorte dans le plan axial, puis faire tourner lentement le transducteur jusqu’à ce que le plan sagittal de l’aorte soit visualisé.

Figure 4 L’effet tangent au cylindre. Note : (A) Un faisceau longitudinal passant par le centre de l’aorte fournira le diamètre AP maximal, tandis que (B) un faisceau décalé sur le côté ou tangent entraînera un diamètre faussement plus petit. Abréviation : AP, antéropostérieur.

Erreurs de diagnostic erroné

Dans la vue longitudinale, la veine cave inférieure (VCI) peut être identifiée à tort comme l’aorte abdominale si l’échographiste balaie trop à droite du patient dans le plan parasagittal, puisque la VCI et l’aorte se déplacent parallèlement l’une à l’autre26. Quelques caractéristiques distinctives peuvent aider à différencier le VCI de l’aorte. Le VCI semble avoir une paroi mince et est compressible, alors que l’aorte a une paroi épaisse et est pulsatile. Le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure se ramifient à partir de l’aorte et peuvent être visualisés dans le plan sagittal pour confirmer que c’est bien l’aorte qui est visualisée et non le CVI.26 Là encore, l’imagerie de l’aorte dans deux plans peut éviter les erreurs.

Les échographistes novices doivent commencer par scanner l’aorte dans le plan axial. Le marqueur du transducteur doit être pointé vers la droite du patient. L’aorte sera située en avant du corps vertébral de la colonne vertébrale. Le corps vertébral apparaît comme une structure courbe et hyperéchogène avec une ombre postérieure. Le VCI sera situé à la droite anatomique de l’aorte, sauf si le transducteur est dirigé par inadvertance vers le côté gauche du patient ou si le patient présente une variante anatomique entraînant un VCI gauche. Les causes courantes d’une VCI gauche comprennent les anomalies des veines cardinales qui se produisent pendant l’embryogenèse. Il en résulte un doublement de la VCI ou une VCI gauche, qui peut être partielle ou complète. Les causes moins fréquentes de la VCI gauche incluent les anomalies cardiaques congénitales et le situs inversus.33 Le transducteur doit ensuite être lentement tourné dans le sens des aiguilles d’une montre jusqu’à ce que le plan sagittal de l’aorte soit visualisé.

Les ganglions paraaortiques sont situés autour de l’aorte. La plupart des grands ganglions sont situés antérieurement. Cependant, certains sont situés postérieurement et peuvent déplacer l’aorte vers l’avant, loin du corps vertébral. Ces ganglions peuvent être confondus avec l’aorte en raison de leur emplacement et de leur aspect. Les deux peuvent être distingués en utilisant le Doppler couleur, car les ganglions lymphatiques n’auront pas de flux intraluminal.26,34 Occasionnellement, l’interface entre les ganglions lymphatiques et l’aorte est difficile à distinguer, ce qui entraîne une aorte faussement agrandie.

Les échographistes débutants qui obtiennent une image de l’aorte sur un patient mince peuvent par inadvertance identifier par erreur le canal rachidien comme étant l’aorte si l’image obtenue sur le moniteur est à une profondeur inappropriée (Figure 5). La connaissance de l’anatomie et le réglage de la profondeur appropriée permettront d’éviter cette erreur de l’opérateur.

Figure 5 Image échographique axiale de l’aorte abdominale avec une profondeur inappropriée sur le moniteur où le canal rachidien (*) est visualisé au centre de l’écran. Notes : L’aorte est correctement identifiée et mesurée dans le champ proche. Abréviations : Ao, aorte abdominale ; I, veine cave inférieure.

Difficulté à visualiser l’aorte

L’excès de gaz intestinaux et l’obésité sont deux obstacles courants à l’obtention d’une image échographique claire de l’aorte. Les gaz intestinaux peuvent être déplacés de la zone d’intérêt par l’application d’une pression douce et continue sur l’abdomen. Il peut être nécessaire de placer le patient en position de décubitus latéral avec une pression douce concomitante sur l’abdomen pour déplacer les intestins sur le côté.26,35,36

L’augmentation de l’indice de masse corporelle est un obstacle à l’acquisition optimale des images échographiques. Une augmentation du tour de taille et une variabilité des mesures échographiques de l’aorte abdominale ont été signalées.37 Un transducteur curviligne basse fréquence de 2-5 MHz est recommandé pour l’imagerie de l’aorte. Occasionnellement, la fréquence devra être diminuée davantage afin d’améliorer la pénétration.35

La présence d’un AAA rompu peut rendre la structure tubulaire de la paroi de l’aorte difficile à identifier.8,38 L’échographie a des limites dans la détection d’un AAA rompu, puisque le fluide rétropéritonéal est mal visualisé par l’échographie abdominale. Bien qu’il n’y ait pas de preuves solides pour soutenir le diagnostic de rupture d’AAA par l’échographie, certains résultats de l’échographie ont été rapportés comme facilitant l’identification d’un AAA rompu. Un hématome rétropéritonéal, apparaissant comme une pseudomasse d’échogénicité variable, peut être visualisé à côté de l’aorte dans l’axe TR39. D’autres résultats échographiques suggérant une rupture d’AAA peuvent inclure une collection échogène de liquide rétropéritonéal, une déformation de l’AAA avec une irrégularité de la morphologie de l’anévrisme, une inhomogénéité du thrombus luminal, une interruption du thrombus luminal, un thrombus flottant fixé d’un côté de la lumière de l’aorte et flottant librement de l’autre côté et une discontinuité distincte et focale de la paroi externe de l’anévrisme avec une fuite active de sang vérifiée avec un Doppler couleur.39,40 Bien que l’évaluation focalisée avec échographie en traumatologie soit souvent utilisée comme un complément pour évaluer la présence de liquide libre dans l’abdomen, cela dépend de la présence de liquide dans l’espace péritonéal, et l’incidence d’une évaluation focalisée positive avec échographie en traumatologie pour une rupture d’AAA est faible.22 L’échographie reste la modalité diagnostique de choix pour évaluer le patient instable, car elle est portable, rapide et facilement disponible au chevet du patient. Quoi qu’il en soit, il est primordial de connaître les limites de l’échographie, car les patients peuvent avoir besoin d’une intervention chirurgicale urgente sur la base d’un jugement clinique. Les tests diagnostiques comme l’échographie peuvent aider à l’évaluation clinique du patient, mais ne remplacent pas le jugement clinique22. Les patients peuvent bénéficier de la tomodensitométrie s’ils sont stables sur le plan hémodynamique, car la tomodensitométrie peut identifier plus précisément les saignements actifs et identifier la brèche dans la paroi anévrismale et influencer l’approche et la technique chirurgicales.

Niveau d’expérience

De multiples études ont rapporté que divers non-radiologues de diverses sous-spécialités et de différents niveaux de formation peuvent identifier l’aorte avec l’échographie avec un degré de précision relativement élevé6,41,42. Singh et al ont évalué la variabilité des mesures échographiques à différents niveaux de l’aorte abdominale et ont conclu que des échographistes inexpérimentés pouvaient atteindre une performance acceptable avec une formation et une surveillance appropriées.43 Nguyen et al ont également confirmé que les novices pouvaient être formés au dépistage après 15 jours. Dans le cadre de cas techniquement difficiles, l’amélioration continue de la qualité avec l’expérience de l’échographie était essentielle.44 Hoffmann et al suggèrent que les échographistes accrédités en médecine d’urgence ayant <3 ans d’expérience étaient moins susceptibles d’identifier un AAA chez les patients asymptomatiques, par rapport à leurs collègues expérimentés.14 Les médecins d’urgence ont démontré qu’un AAA peut être identifié avec une précision de 100% après un cours de 3 jours.6

En résumé, une variété d’erreurs et de pièges peuvent survenir dans l’acquisition et l’interprétation de l’échographie de l’aorte abdominale. D’autres études sont justifiées pour évaluer la précision des différentes techniques de mesure du diamètre de l’aorte. La mesure OTO du diamètre de l’aorte AP est jugée moins reproductible que l’approche ITI. Cependant, l’approche OTO est moins susceptible d’exclure les patients atteints d’AAA des programmes de dépistage et de surveillance. Les erreurs de diagnostic peuvent être évitées grâce à une meilleure connaissance et reconnaissance de l’anatomie normale et pathologique. L’obésité et les gaz intestinaux sont des obstacles courants à l’acquisition optimale d’images échographiques de l’aorte abdominale. L’utilisation d’une fréquence de transducteur plus basse, des changements dans le positionnement du patient et l’application d’une pression douce peuvent améliorer l’image échographique. L’imagerie par ultrasons dépend fortement de l’opérateur. Cependant, des études antérieures ont démontré que les échographistes ayant une expérience minimale sont capables d’identifier avec précision les AAA.

Divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.

		Directives de pratique de l’AIMU pour la réalisation d’examens échographiques diagnostiques et de dépistage de l’aorte abdominale chez les adultes. J Ultrasound Med. 2015;34(8):1-6.
		Lewiss RE, Egan DJ, Shreves A. Urgences abdominales vasculaires. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(2):253-272.
		Kent K. Pratique clinique. Anévrismes de l’aorte abdominale. N Engl J Med. 2014;371(22):2101-2108.
		Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS ; Conseil conjoint de l’Association américaine de chirurgie vasculaire et de la Société de chirurgie vasculaire. Directives pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale. Rapport d’un sous-comité du Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2003;37(5):1106-1117.
		LeFevre ML ; U.S. Preventive Services Task Force. Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale : Déclaration de recommandation de l’U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;161(4):281-290.
		Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, Rowland JL, Langlois SL. L’échographie des services d’urgence pour l’anévrisme de l’aorte abdominale : accessible, précise et avantageuse. Ann Emerg Med. 2000;36(3):219-223.
		Bentz S, Jones J. Towards evidence-based emergency medicine : best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Précision de l’échographie des services d’urgence dans la détection de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Emerg Med J. 2006;23(10):803-804.
		Rubano E, Mehta N, Caputo W, Paladino L, Sinert R. Systematic review : emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emerg Med. 2013;20(2):128-138.
		Beales L, Wolstenhulme S, Evans JA, West R, Scott DJ. Reproductibilité de la mesure échographique de l’aorte abdominale. Br J Surg. 2011;98(11):1517-1525.
		Ellis M, Powell JT, Greenhalgh RM. Limites de l’échographie dans la surveillance des petits anévrismes de l’aorte abdominale. Br J Surg. 1991;78(5):614-616.
		Gurtelschmid M, Bjorck M, Wanhainen A. Comparaison de trois méthodes échographiques de mesure du diamètre de l’aorte abdominale. Br J Surg. 2014;101(6):633-636.
		Hartshorne TC, McCollum CN, Earnshaw JJ, Morris J, Nasim A. Mesure par ultrasons du diamètre aortique dans un programme national de dépistage. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42(2):195-199.
		Thapar A, Cheal D, Hopkins T, Ward S, Shaloub J, Yusuf SW. Diamètre de la paroi interne ou externe pour le dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale ? Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(6):503-505.
		Hoffmann B, Bessman ES, Um P, Ding R, McCarthy ML. La visualisation échographique réussie de l’aorte abdominale diffère considérablement parmi un groupe diversifié de prestataires de services d’urgence accrédités. Emerg Med J. 2011;28(6):472-476.
		NHS Abdominal Aortic Aneurysm Programme News. http://aaa.screening.nhs.uk. Disponible à partir de : consulté le 17 juin 2017.
		Thompson SG, Ashton H, Gao L, Buxton MJ, Scott RA ; Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) Group. Suivi final de l’essai randomisé de dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale de la Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS). Br J Surg. 2012;99(12):1649-1656.
		Chiu KW, Ling L, Tripathi V, Ahmed M, Shrivastava V. Ultrasound measurement for abdominal aortic aneurysm screening : a direct comparison of the three leading methods. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(4):367-373.
		Martin K, Ramnarine K. Physique. Physique et équipement de l’échographie diagnostique. 2e éd. Cambridge : Cambridge University Press ; 2010.
		Meecham L, Evans R, Buxton P, et al. Abdominal aortic aneurysm diameters : a study on the discrepancy between inner to inner and outer to outer measurements. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(1):28-32.
		Powell JT, Brown LC, Forbes JF et al. Suivi final à 12 ans de la chirurgie par rapport à la surveillance dans le UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg. 2007;94(6):702-708.
		Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale : une revue systématique des meilleures preuves pour la U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2005;142(3):203-211.
		ACEP Emergency Ultrasound Imaging Criteria Compendium. Ann Emerg Med. 2016;68(1):e11-e48.
		Muzaffar R, Kudva G, Nguyen NC, Osman MM. Diagnostic incident de thrombus au sein d’un anévrisme sur la TEP/TDM au 18F-FDG : fréquence chez 926 patients. J Nucl Med. 2011;52(9):1408-1411.
		Anderson JC, Baltaxe HA, Wolf GL. Incapacité de montrer le caillot : une limitation de l’échographie de l’aorte abdominale. Radiology. 1979;132(3):693-696.
		Ihara T, Komori K, Yamamoto K, Kobayashi M, Banno H, Kodama A. La station de travail tridimensionnelle est utile pour mesurer la taille correcte des diamètres des anévrismes de l’aorte abdominale. Ann Vasc Surg. 2013;27(2):154-161.
		Reardon RF, Clinton ME, Madore F, Cook TP. Anévrisme aortique abdominal. In : Ma O, Mateer JR, Reardon RF, Joing SA, éditeurs. Ma and Mateer’s Emergency Ultrasound, 3e éd. 3rd ed. New York, NY : McGraw-Hill ; 2014.
		Baird IM. Anévrismes sacculaires de l’aorte abdominale : rapport de trois cas et revue. AMA Arch Intern Med. 1953;91(5):626-632.
		Shang EK, Nathan DP, Boonn WW, et al. Une expérience moderne des anévrismes aortiques sacculaires. J Vasc Surg. 2013;57(1):84-88.
		Kristmundsson T, Dias N, Resch T, Sonesson B. La morphologie des petits anévrismes de l’aorte abdominale doit être prise en compte avant de poursuivre la surveillance échographique. Ann Vasc Surg. 2016;31:18-22.
		Taylor BV, Kalman PG. Anévrismes aortiques sacculaires. Ann Vasc Surg. 1999;13(6):555-559.
		McPhee JT, Hill JS, Eslami MH. L’impact du sexe sur la présentation, le traitement et la mortalité de l’anévrisme de l’aorte abdominale aux États-Unis, 2001-2004. J Vasc Surg. 2007;45(5):891-899.
		Forbes TL, Lawlor D, DeRose G, Harris KA. Différences entre les sexes dans la dilatation relative des anévrismes de l’aorte abdominale. Ann Vasc Surg. 2006;20(5):564-568.
		Spentzouris G, Zandian A, Cesmebasi A, et al. The clinical anatomy of the inferior vena cava : a review of common congenital anomalies and considerations for clinicians. Clin Anat. 2014;27(8):1234-1243.
		Bieker T. Masse abdominale moyenne : ascite possible. In : Sanders RC, Winter T, éditeurs. Échographie clinique : A Practical Guide. 4th ed. Philadelphie, PA : Lippincott, Williams & Wilkins ; 2006.
		Schaberle W, Leyerer L, Schierling W, Pfister K. Diagnostic échographique de l’aorte abdominale : version anglaise. Gefasschirurgie. 2015;20 (Suppl 1):22-27.
		Cosford PA, Leng GC. Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Cochrane Database Sys Rev. 2007;2:CD002945.
		Pleumeekers HJ, Hoes AW, Mulder PG et al. Differences in observer variability of ultrasound measurements of the proximal and distal aorta. J Med Screen. 1998;5(2):104-108.
		Lederle FA. En clinique. L’anévrisme de l’aorte abdominale. Ann Intern Med. 2009;150(9):ITC5-1-15 ; quiz ITC5-16.
		Catalano O, Siani A. Anévrisme de l’aorte abdominale rompu : catégorisation des résultats échographiques et rapport de 3 nouveaux signes. J Ultrasound Med. 2005;24(8):1077-1083.
		Bhatt S, Ghazale H, Dogra VS. Évaluation échographique de l’aorte abdominale. Ultrasound Clin. 2007;2(3):437-453.
		Lin PH, Bush RL, McCoy SA, et al. A prospective study of a handheld ultrasound device in abdominal aortic aneurysm evaluation. Am J Surg. 2003;186(5):455-459.
		Riegert-Johnson DL, Bruce CJ, Montori VM, Cook RJ, Spittell PC. Les résidents peuvent être formés à la détection des anévrismes de l’aorte abdominale à l’aide d’imageurs ultrasonores personnels : une étude pilote. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(5):394-397.
		Singh K, Bonaa KH, Solberg S, Sorlie DG, Bjork L. Intra- et interobserver variability in ultrasound measurements of abdominal aortic diameter. The Tromso Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998;15(6):497-504.
		Nguyen AT, Hill G, Versteeg MP, Thomson IA, van Rij AM. Les novices peuvent être formés au dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale par échographie. Cardiovasc Ultrasound. 2013;11:42.