Avortement électif

L’interruption volontaire de grossesse reste fréquente aux États-Unis et dans le monde, et la controverse et le débat sont permanents. Des statistiques précises sont tenues depuis la promulgation des décisions de la Cour suprême américaine de 1973 légalisant les avortements. Notons ce qui suit :

• Depuis la décision de 1973, environ 1,3 à 1,4 million d’avortements ont été pratiqués chaque année aux États-Unis.

• L’avortement est l’une des procédures médicales les plus courantes pratiquées aux États-Unis chaque année.

• L’interruption médicale de grossesse par mifépristone a été approuvée aux États-Unis en 2000 et est utilisée dans 31 pays dans le monde. Environ la moitié des avortements sont réalisés avec cette méthode.

• Plus de 40% de toutes les femmes mettront fin à une grossesse par un avortement à un moment donné de leur vie reproductive. Sur la base du risque estimé au cours de la vie, chaque femme américaine devrait avoir 3,2 grossesses, dont 2 seront une naissance vivante, 0,7 un avortement provoqué et 0,5 une fausse couche. En utilisant les données de 1996, cela se traduit par 3,89 millions de naissances vivantes, 1,37 million d’avortements et 0,98 million de fausses couches.

• Le taux de mortalité associé à la grossesse aux États-Unis de 1998 à 2005 chez les femmes ayant accouché de nouveau-nés vivants était de 8,8 décès pour 100 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité lié aux avortements provoqués était de 0,6 décès pour 100 000 avortements. Le risque de décès lié à l’accouchement est environ 14 fois plus élevé que celui lié à l’avortement, et la morbidité globale liée à l’accouchement dépasse celle liée à l’avortement.

• Dans le monde, quelque 20 à 30 millions d’avortements légaux sont pratiqués chaque année, et 10 à 20 millions d’autres sont pratiqués illégalement (voir The Alan Guttmacher Institute). Les avortements illégaux ne sont pas sûrs et sont responsables de 13% de la mortalité maternelle et des complications graves. Les décès dus à l’avortement sont presque inconnus aux États-Unis ou dans d’autres pays où l’avortement est légalement autorisé.

• Les rapports statistiques aux États-Unis proviennent des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). L’Institut Alan Guttmacher (AGI) est une organisation privée qui n’est pas soumise aux limites de déclaration des départements de santé des États. L’AGI contacte directement les prestataires de services d’avortement et fournit des données sur l’avortement tous les 4 à 5 ans. Un rapport précédent a documenté un écart d’environ 12% entre les chiffres statistiques présentés par le CDC par rapport à ceux de l’AGI (ce dernier ayant généralement des estimations plus élevées).

• En dépit de l’introduction de nouvelles méthodes contraceptives plus efficaces et plus largement disponibles, plus de la moitié des 6 millions de grossesses survenant chaque année aux États-Unis sont considérées comme non planifiées par les femmes enceintes. Parmi ces grossesses, environ la moitié se termine par une interruption volontaire de grossesse.

• Chaque année aux États-Unis, près de 3 % de toutes les femmes en âge de procréer interrompent leur grossesse. Alors que les femmes de toutes les classes sociales cherchent à se faire avorter, la femme typique qui interrompt sa grossesse est jeune, blanche, célibataire et pauvre.

• Parmi les obstétriciens et les gynécologues en exercice aux États-Unis, 97% rencontraient des patientes cherchant à se faire avorter, alors que seulement 14% le faisaient. L’accès à l’avortement était particulièrement limité dans les communautés rurales et dans le Sud et le Midwest.

Légalisation de l’avortement

L’interruption de grossesse est pratiquée depuis l’Antiquité et par toutes les cultures. Les indications et le contexte social de l’interruption de grossesse varient selon les cultures et les époques.

Le recours à l’avortement pour préserver la vie de la mère a été largement accepté. L’interprétation du Talmud par les premiers érudits juifs exigeait que le fœtus soit détruit s’il représentait une menace pour la mère pendant l’accouchement. Les Grecs anciens autorisaient l’avortement dans certaines circonstances. Les Romains de l’Antiquité ne considéraient pas le fœtus comme une personne avant la naissance, et l’avortement était largement pratiqué. Les premiers chrétiens avaient des pratiques différentes en matière d’avortement. En 1869, l’Église catholique a déclaré que l’avortement était un péché passible d’excommunication.

Avant le 19e siècle, la plupart des États américains n’avaient pas de lois spécifiques sur l’avortement. Les femmes pouvaient mettre fin à une grossesse avant sa viabilité avec l’aide de certains personnels médicaux.

Depuis la décision historique de 1973 de la Cour suprême des États-Unis légalisant l’avortement, des centaines de lois, fédérales et étatiques, ont été proposées ou adoptées, ce qui en fait le domaine le plus activement litigieux et le plus médiatisé de la médecine. Nombre de ces lois sont interdites par décision de justice et ne sont donc pas applicables. Elles couvrent une variété de décisions controversées, y compris les dispositions visant à établir la viabilité avant l’interruption de grossesse, la notification des parents ou du conjoint, les périodes d’attente obligatoires, le libellé obligatoire des séances de conseil, le refus de financement public, le refus de fonds publics pour le conseil (ordonnances de bâillon), les réglementations ciblées spécifiques aux fournisseurs d’avortement et les dispositions contre des techniques d’avortement spécifiques.

Les lois de plusieurs États rendent obligatoire l’examen du tissu fœtal prélevé au moment de l’avortement chirurgical ; la façon dont ces lois s’appliqueront aux avortements médicaux reste incertaine. Parce que pratiquement toutes les lois réglementant les avortements ont été écrites avant la légalisation des avortements médicaux, certaines de ces lois, telles que les lois sur l’examen du tissu fœtal, peuvent être des non sequiturs. Dans certains États, les lois criminalisent ces procédures, et le fait de pratiquer un avortement spécifique constitue un délit grave pour le prestataire. Trente et un États ont imposé le consentement ou la notification des parents. Neuf tribunaux d’État bloquent ces lois. Trente et un États interdisent la couverture de l’avortement pour les femmes à faible revenu, et 19 États paient l’avortement pour les femmes à faible revenu.

Dans le contexte des lois internationales, les règlements et les lois restrictives font davantage pour augmenter la morbidité et la mortalité associées aux avortements et ne présentent pas d’alternatives à l’obtention d’avortements. Dans les États où les lois sont très restrictives, il existe une tendance à retarder les procédures d’avortement jusqu’à des âges gestationnels plus avancés, ce qui rend l’accès aux soins plus difficile et augmente en fait le risque médical inutilement.

Le débat sur l’avortement

Les progrès de la médecine néonatale conduisant à une amélioration de la survie du fœtus très tôt dans la gestation ont alimenté le débat sur l’avortement au cours des 2 dernières décennies, éclipsant le débat culturel continu sur le début de la vie.

Récemment, les progrès dans l’utilisation des tissus fœtaux, des cellules souches fœtales, ou même des embryons jetés pour la recherche et les traitements médicaux ont maintenu le débat à la fois vocal et litigieux. Ces thérapies potentielles peuvent être indiquées dans le traitement du diabète, de la maladie de Parkinson, des maladies rénales et des maladies du cartilage, entre autres.

Les réglementations nationales actuelles interdisent la plupart des recherches sur les tissus fœtaux, mais le National Institute of Health a révélé à la fin de l’année 2000 qu’il autoriserait la recherche sur les cellules souches. En juin 2002, cependant, le président Bush a promulgué une loi restreignant la recherche sur les cellules souches aux seules lignées cellulaires préexistantes et aux embryons « restants » des procédures de fécondation in vitro.

Plusieurs cultures mondiales accordent une importance particulière aux enfants de sexe masculin, et des rapports d’avortement sélectif de fœtus féminins ont continué à faire surface. Le Congrès américain d’obstétrique et de gynécologie a spécifiquement une politique contre l’utilisation de la détermination du sexe dans le but exprimé d’interrompre sélectivement les enfants de sexe féminin.

Avant Roe v Wade

Avant le 19e siècle, la plupart des États américains n’avaient pas de lois spécifiques sur l’avortement. Les dispositions de la common law britannique prévalaient, et les femmes avaient le droit d’interrompre une grossesse avant sa viabilité. La première législation anti-avortement est apparue dans les années 1820 ; la préservation de la santé des femmes enceintes en était la motivation. Commençant par une loi du Connecticut, suivie d’une loi new-yorkaise de 1829, les 20 années suivantes ont vu la promulgation d’une série de lois restreignant l’avortement, punissant les prestataires et, dans certains cas, punissant la femme qui demandait l’avortement. Pendant cette période, le taux de mortalité lié à l’avortement était élevé, alors que le taux de mortalité lié à l’accouchement était inférieur à 3 %. En 1900, aux États-Unis, l’avortement à tout moment de la grossesse était un crime, à l’exception de l’avortement thérapeutique pratiqué pour sauver la vie de la mère.

La première loi fédérale américaine sur le sujet était la fameuse loi Comstock de 1873, qui autorisait un agent spécial du service postal à ouvrir le courrier traitant de l’avortement ou de la contraception pour supprimer la circulation de matériel « obscène ». De 1900 aux années 1960, les avortements étaient interdits par la loi. Dans les années 1950, la pratique de la médecine a fait l’objet d’une surveillance accrue et des directives ont été établies pour définir les indications de l’avortement thérapeutique. Ces directives autorisaient l’avortement thérapeutique si (1) la grossesse risquait de « nuire gravement à la santé physique et mentale de la mère », (2) l’enfant né risquait d’avoir de « graves défauts physiques et mentaux », ou (3) la grossesse était le résultat d’un viol ou d’un inceste.

Avant les années 1960, on estimait que 9 grossesses hors mariage sur 10 étaient interrompues de manière élective. Ces procédures étaient pratiquées dans divers milieux médicaux et profanes, et près de 20 % de toutes les complications liées à la grossesse étaient dues à des avortements illégaux (Kinsey). L’opinion du public et des cliniciens a commencé à être façonnée par les rapports alarmants sur l’augmentation du nombre d’avortements illégaux non sécurisés.

En 1965, 265 décès ont été causés par des avortements illégaux. Parmi toutes les complications liées à la grossesse à New York et en Californie, 20% étaient dues à des avortements. Une série de décisions de la Cour suprême des États-Unis a accordé des droits accrus aux femmes et assuré leur droit à l’autonomie dans ce processus. Aucune décision n’a été plus importante que Griswold v Connecticut en 1965, qui a reconnu un droit constitutionnel à la vie privée et a statué qu’un couple marié avait le droit constitutionnel d’obtenir des contraceptifs de leur fournisseur.

Roe v Wade

Roe v Wade a été l’aboutissement du travail d’un large consortium d’individus et de groupes qui ont élaboré collectivement une stratégie pour abroger les lois sur l’avortement. En 1969, les partisans du droit à l’avortement ont tenu une conférence pour formaliser leurs objectifs et ont formé l’Association nationale pour l’abrogation des lois sur l’avortement (NARAL). Les avocats s’engagent à accélérer l’accès universel aux droits à une époque où les États libéralisent lentement les lois pertinentes. Les avocates Linda Coffee et Sarah Weddington ont rencontré la serveuse texane Norma McCorvey, qui souhaitait avorter mais était interdite par la loi. Elle allait devenir la plaignante « Jane Roe ». Bien que la décision soit arrivée trop tard pour l’avortement de McCorvey, son cas a été plaidé avec succès devant la Cour suprême des États-Unis dans une décision qui a instantanément accordé le droit d’une femme à demander un avortement.

En 1973, la loi Roe vs Wade, dans l’opinion écrite par le juge de la Cour suprême des États-Unis Harry Blackmun (nommé par Richard Nixon), la cour a statué qu’une femme avait le droit à un avortement provoqué pendant les 2 premiers trimestres de la grossesse. Il a cité la sécurité des procédures et le droit fondamental des femmes à être libres de la législation des États concernant cette décision intrinsèquement médicale au cours du premier trimestre de la grossesse.

Blackmun a éludé la question de la viabilité de la grossesse, déclarant spécifiquement que les universitaires de nombreuses disciplines respectées ne pouvaient pas résoudre cette question. Par conséquent, il a estimé que la cour n’avait pas à la résoudre non plus. Depuis cet arrêt, les États ont repris une grande partie du contrôle, et de sérieuses restrictions ont été imposées aux services d’avortement. L’amendement Hyde de 1976 a interdit l’utilisation de fonds fédéraux pour les avortements, sauf en cas de mise en danger de la vie de la mère. Depuis lors, on estime qu’un tiers des bénéficiaires de fonds publics ne peuvent pas obtenir un avortement en raison de leur incapacité à payer le service.

Déterminations de la viabilité

Logement défini, le terme viabilité est la capacité du fœtus à survivre à la vie extra-utérine avec ou sans soutien vital. Un certain nombre de décisions marquantes de la Cour suprême des États-Unis ont traité de cette question. Dans l’affaire Webster v Reproductive Health Services (1989), la Cour a confirmé l’obligation faite par l’État du Missouri d’effectuer un test de viabilité avant l’avortement après 20 semaines de gestation. Cependant, il n’existe pas de tests fiables ou médicalement acceptables à cet effet avant 28 semaines de gestation.

Le préambule de cette loi stipule que la vie commence à la conception, et que les enfants à naître bénéficient des mêmes droits constitutionnels que tous les autres. En 1992, dans une décision controversée pour son inclusion de périodes d’attente obligatoires, de processus de consentement élaborés et de réglementations sur la tenue de registres, Planned Parenthood v Casey a tenté d’aborder la question de la viabilité en insérant un langage reconnaissant que certains fœtus n’atteignent jamais la viabilité (par exemple, l’anencéphalie). Dans l’affaire Colautti v Franklin, la cour a annulé une loi de Pennsylvanie exigeant que les médecins suivent des directives spécifiques dans certaines circonstances médicales et a reconnu le jugement du médecin comme sacro-saint et important.

Consentement parental

Le consentement parental n’est pas requis dans le cas de mener une grossesse à terme, de chercher une contraception, ou d’être traité pour une variété de conditions, y compris les maladies sexuellement transmissibles. Dans 2 décisions rendues en 1991, Hodgson v Minnesota et Ohio v Akron Center for Reproductive Health, la Cour suprême des États-Unis a estimé qu’il est légal d’avoir des lois de notification parentale pour les avortements. Ces dispositions comprennent souvent des périodes d’attente et des dispositions assez limitées de contournement judiciaire. Le 12 février 2002, la commission de la santé et des ressources humaines du Sénat de Virginie occidentale a adopté un projet de loi exigeant que les femmes souhaitant avorter donnent leur consentement éclairé et attendent au moins 24 heures avant de subir la procédure d’avortement. Plus précisément, les femmes doivent recevoir un document écrit, imprimé par l’État, qui exposerait les alternatives à l’avortement et les risques potentiels de la procédure.

Le 21 février 2002, le Sénat du Kentucky a adopté 2 projets de loi relatifs à l’avortement. Le Kentucky SB 151 rend les lois existantes sur le consentement plus rigoureuses en exigeant qu’une femme rencontre un prestataire en personne pour recevoir des conseils avant l’avortement. Étant donné que les femmes doivent se déplacer pour accéder aux services, ces lois deviennent rapidement restrictives pour les bénéficiaires de soins à faible revenu.

Les recherches sociologiques montrent qu’une bonne partie des mineurs (personnes < 18 ans) impliquent effectivement leurs parents dans leur décision d’avorter (45%). Cependant, ces lois ont favorisé une nouvelle tendance inquiétante, à savoir que les mineures obtiennent des avortements beaucoup plus tard dans leur grossesse et parcourent souvent de grandes distances pour se rendre dans des États qui n’ont pas de telles lois.

En 1999, 38 États avaient de telles lois, et 29 États appliquent leurs lois. Actuellement, seuls le Connecticut, le Maine et le District de Columbia ont des lois qui affirment le droit d’une mineure à demander son propre avortement. Pour un résumé des lois, voir Le droit des mineurs à consentir à des soins de santé et à prendre d’autres décisions importantes. En conséquence, les prestataires d’avortement dans les États qui n’exigent pas le consentement parental pour les mineures ont commencé à voir des adolescentes qui peuvent parcourir des centaines de kilomètres pour demander un avortement.

Le consentement parental n’est pas requis dans le cas de la conduite d’une grossesse à terme, de la recherche d’une contraception ou d’un traitement pour une variété de conditions, y compris les maladies sexuellement transmissibles. Dans 2 décisions rendues en 1991, Hodgson v Minnesota et Ohio v Akron Center for Reproductive Health, la Cour suprême des États-Unis a estimé qu’il est légal d’avoir des lois de notification parentale pour les avortements. Ces dispositions comprennent souvent des périodes d’attente et des dispositions assez limitées pour le contournement judiciaire.

Périodes d’attente obligatoires

Les périodes d’attente obligatoires imposent par la loi que la femme qui cherche à interrompre une grossesse doit d’abord, en personne, recevoir des informations spécifiques sur la grossesse et les alternatives à la grossesse quelque part entre 24 et 72 heures avant sa procédure.

Ces lois ont pour effet d’augmenter le pourcentage d’avortements du deuxième trimestre dans les États qui ont ces lois. Étant donné que les femmes doivent parcourir de longues distances pour accéder aux services, ces lois deviennent rapidement restrictives pour les bénéficiaires de soins à faible revenu.

Matériels de conseil élaborés par les États

Une variété de matériels de conseil élaborés par les États est entrée en usage à travers les États-Unis. Ces documents de conseil peuvent inclure des informations falsifiées telles que la suggestion d’un risque accru de cancer du sein pour les femmes ayant subi un avortement, bien qu’un rapport de recensement de l’Institut national du cancer de 2003 n’ait pas trouvé un tel lien. D’autres États ont élaboré des documents non fondés et non référencés sur des sujets tels que la douleur fœtale, les effets psychologiques de l’avortement et la coercition.

Avortements tardifs

Bien que seulement 2% de la population verbalise son opposition à l’avortement en toute circonstance, un soutien politique plus large existe pour l’interdiction des avortements tardifs ou des avortements effectués au troisième trimestre de la grossesse. Depuis que les progrès des techniques chirurgicales ont permis de pratiquer des interruptions de grossesse plus tardives, les opposants à l’avortement ont fait pression contre des procédures spécifiques pratiquées en fin de grossesse, et ils ont la position que d’autres techniques sont préférables.

En 1998, 28 États avaient adopté des interdictions sur cette procédure, appelée dans la presse profane avortement par naissance partielle, qui est la procédure médicale intacte de dilatation et d’extraction. Le langage descriptif du code pénal américain définit l' »avortement par naissance partielle » comme « l’accouchement partiel par voie vaginale d’un fœtus vivant avant de tuer le fœtus et de terminer l’accouchement ». Cette délimitation est si exagérément large que les témoignages de juristes et d’experts en gynécologie affirment que cette définition englobe pratiquement toutes les méthodes d’avortement du deuxième trimestre, y compris la dilatation et l’extraction et les inductions.

Dans 19 États américains, des lois ont interdit ces procédures ; dans seulement 8 États américains, ces lois sont appliquées. Au cours de sa première administration, le président américain Clinton a opposé son veto à 2 projets de loi interdisant ces avortements. La Cour suprême des États-Unis a jugé le 28 juin 2000 que la loi du Nebraska et toutes les autres lois interdisant l’avortement par naissance partielle étaient inconstitutionnelles. Les raisons de la décision de la Cour suprême des États-Unis étaient que la loi du Nebraska ne contenait pas d’exception pour protéger la santé de la mère, et que la loi était également considérée comme un « fardeau excessif » pour le choix d’une femme de mettre fin à sa propre grossesse.

De même, dans l’affaire Stenberg contre Carhart, la Cour suprême des États-Unis a invalidé l’interdiction du Nebraska sur les avortements tardifs pour la même raison, c’est-à-dire parce que cela peut être nécessaire si la vie d’une femme est en danger. Cependant, le ministère américain de la Justice déclare que l’interdiction de l’Ohio est constitutionnelle parce qu’elle inclut les dispositions mises en place par la Cour suprême des États-Unis dans l’affaire Stenberg contre Carhart.

Érosion du droit à l’avortement

Bien que le droit fondamental d’avoir un avortement soit resté intact par la loi de base, les femmes pauvres ont vu leurs droits érodés par l’amendement Hyde en 1976 qui a interdit l’utilisation de fonds fédéraux pour les avortements sauf en cas de mise en danger de la vie de la mère. Cet amendement, associé à une augmentation du rachat d’hôpitaux dans certaines régions par des organisations religieuses opposées à l’avortement et à la contraception, a restreint l’accès à l’avortement. Près d’un tiers des bénéficiaires de subventions publiques sont empêchés d’avoir une interruption de grossesse par manque d’accès aux soins. La controverse publique a fait rage sur la question spécifique de savoir si les individus ou les institutions devraient être autorisés à refuser des soins médicaux. Bien que 45 États aient adopté des lois autorisant un tel refus, seuls 5 d’entre eux ont également adopté des lois obligeant le prestataire à informer les patients de leur refus. Ces dispositions s’étendent aux services de contraception et de stérilisation.

Les prestataires

Les prestataires d’avortements provoqués électifs sont généralement des obstétriciens et des gynécologues. Cependant, de nombreuses études ont montré la sécurité de permettre à une variété d’autres prestataires de soins de santé – médecins, assistants médicaux, sages-femmes et infirmières praticiennes – de pratiquer ces procédures. Divers facteurs au fil des ans ont influencé le nombre de prestataires.

L’avortement est la seule procédure chirurgicale courante qui est facultative dans les résidences d’obstétrique et de gynécologie. Ainsi, peu de gynécologues certifiés par le conseil d’administration sont réellement qualifiés pour pratiquer cette procédure. La violence croissante à l’encontre des prestataires et des cliniques a encore réduit la volonté des prestataires de fournir des services d’avortement. Un « grisonnement » s’est produit parmi les prestataires qui continuent à pratiquer des avortements. La plupart d’entre eux représentent une population plus âgée de cliniciens qui se sont engagés à fournir un accès à des avortements sûrs et légaux après avoir soigné des jeunes femmes qui ont souffert de morbidité ou sont décédées des complications d’un avortement illégal. Le manque de fournisseurs d’avortement est souligné par le fait que 86% des comtés des États-Unis n’ont pas de services d’avortement.

L’ancien maire de la ville de New York, Michael Bloomberg, a proposé une politique qui inclurait une formation sur l’avortement pour les résidents en médecine dans les 11 hôpitaux de la ville. Il a été démontré que la disponibilité et le type de formation à l’avortement sont indépendamment associés à l’expérience de l’avortement. Le nombre de prestataires de services d’avortement aux États-Unis a diminué en raison du vieillissement de la population des prestataires et du manque de formation pendant la résidence. Les étudiants, bien sûr, peuvent se retirer de la formation s’ils sont moralement opposés à l’avortement.

Les protocoles d’avortement médicalisés ont le potentiel d’augmenter le nombre de prestataires disponibles, car il est nécessaire d’organiser le renfort d’un prestataire capable de pratiquer un avortement chirurgical, alors qu’il n’est pas nécessaire d’avoir un personnel prêt à assister à un avortement chirurgical. Le rôle des infirmières praticiennes, avec des privilèges de prescription valides, n’est pas clair à l’heure actuelle, mais ces prestataires peuvent également contribuer à élargir l’accès à l’avortement.

La Food and Drug Administration (FDA) américaine a récemment approuvé la mifepristone (Mifeprex), également connue sous le nom de RU-486, pour les avortements médicaux. De multiples régimes d’interruptions médicales de grossesse utilisant des médicaments approuvés par la FDA pour des indications autres que l’interruption de grossesse ont été mis en place. Le manque de prestataires de services d’avortement capables de pratiquer des interruptions de grossesse chirurgicales a conduit à la croyance populaire selon laquelle les personnes qui ne sont pas disposées à pratiquer des interruptions de grossesse chirurgicales ou qui ne sont pas suffisamment qualifiées (en raison d’une formation ou d’une autorisation d’exercer) pour le faire seront disposées à prescrire des médicaments pour les interruptions de grossesse médicamenteuses. Cela peut être difficile à suivre statistiquement, mais peut effectivement conduire à une augmentation du nombre d’avortements aux États-Unis.

La plupart des prestataires d’avortement sont des obstétriciens et des gynécologues. Cependant, il est possible d’apprendre aux prestataires de divers horizons (par exemple, les médecins de famille, les infirmières) à pratiquer des avortements en toute sécurité. Les médecins sont généralement réceptifs à l’idée que les avortements légaux soient disponibles aux Etats-Unis. La recherche épidémiologique montre que les plus réceptifs ont tendance à être non catholiques et formés dans un programme de résidence où l’observation de l’avortement était une exigence.

Maintenir les avortements sûrs, légaux et rares sont les objectifs des fournisseurs d’avortement. Pour des informations de médecins concernant ces objectifs, voir Physicians for Reproductive Choice and Health.

Au fur et à mesure que les prestataires ont diminué en nombre, les femmes voyagent plus loin pour obtenir des avortements, se présentent plus tard dans la grossesse, et sont incapables d’obtenir des services si elles sont pauvres et vivent dans la plupart des zones rurales.

Un stress post-traumatique a été rapporté chez les travailleurs de l’avortement exposés à des manifestations violentes contre l’avortement dans leurs cliniques.

Une variété de questions médicales, sociales, éthiques et philosophiques affectent la disponibilité et les restrictions des services d’avortement aux États-Unis. Une compréhension des lois (promulguées, enjointes et en suspens) aux niveaux local et fédéral est importante pour les fournisseurs, et ces ramifications juridiques sont également examinées dans cet article.

Les soins postopératoires de l’avortement sont souvent fournis sur des sites où l’avortement n’a pas été effectué, et les stratégies de suivi des femmes dont la grossesse a été interrompue sont importantes pour tous les fournisseurs de soins primaires pour les femmes.

Avortement thérapeutique

La capacité de définir l’avortement thérapeutique effectué pour des indications maternelles est difficile en raison de la nature subjective des décisions prises sur la morbidité et la mortalité potentielles chez les femmes enceintes. Une variété de conditions médicales chez les femmes enceintes ont le potentiel d’affecter la santé et de causer des complications qui peuvent mettre la vie en danger.

Le dépistage prénatal sous forme de tests de diagnostic prénatal continue d’améliorer le diagnostic antepartum des anomalies fœtales. La décision de poursuivre ou d’interrompre une grossesse compliquée par des anomalies fœtales est une décision difficile. Les décisions les plus difficiles sont associées aux anomalies qui sont imprévisibles ou très variables dans leur expression.

L’augmentation de l’utilisation des technologies de reproduction assistée a été associée à une énorme augmentation des grossesses multifœtales. La fréquence des jumeaux est passée de 1 ensemble pour 90 grossesses à 1 ensemble pour 45 grossesses. Les grossesses multifœtales d’ordre supérieur ont quadruplé au cours des 20 dernières années. Ces grossesses sont compliquées par des taux de morbidité et de mortalité fœtales accrus, qui sont en grande partie dus à la prématurité et au retard de croissance. La réduction sélective a été introduite comme une technologie pour améliorer les résultats périnataux dans ces grossesses et a réussi à réduire les accouchements prématurés et la morbidité et la mortalité périnatales associées.

Indications pour l’interruption de grossesse

Il existe des facteurs médicaux à la fois maternels et fœtaux qui contribuent à la décision. Ces facteurs ont été qualifiés d’avortement thérapeutique, défini comme l’interruption de grossesse pour des indications médicales, dont les suivantes :

Une maladie médicale de la mère dans laquelle la poursuite de la grossesse risque de menacer la vie ou la santé de la mère est un facteur. L’état médical de la mère et une prédiction raisonnable des circonstances futures ainsi que les conséquences de la grossesse au fur et à mesure de son déroulement doivent être pris en compte.

L’incidence totale de la malignité pendant la grossesse est estimée à 1 cas pour 1000 grossesses. Les cancers les plus fréquents observés chez les femmes enceintes reflètent ceux observés chez leurs homologues non enceintes, à savoir :

• Cancer du col de l’utérus (1 cas pour 2200 grossesses)

• Cancer du sein (1 cas pour 3000 grossesses)

• Mélanome (0.14-2,8 cas pour 1000 grossesses)

• Leucémie (rare)

• Lymphome

• Carcinome colorectal (0.10-1,0 cas pour 1000 grossesses)

Le viol ou l’inceste et les anomalies fœtales lorsque l’issue de la grossesse est susceptible d’être la naissance d’un enfant présentant des défauts mentaux ou physiques importants ou une forte probabilité de décès intra-utérin ou néonatal sont également pris en compte.

Approximativement 3 à 5% de tous les nouveau-nés présentent une anomalie congénitale reconnaissable. Selon Cunningham et MacDonald, les causes suggérées des anomalies fœtales sont les suivantes :

• Génétique (c’est-à-dire, chromosomique) (20-25%)

• Infections fœtales (3-5%)

• Maladie maternelle (4%)

• Médicaments (< 1%)

• Inconnu (65-70%)

Les données qui indiquent un risque maternel accru lié à la mort du fœtus datent principalement de l’ère préultrasonographique, lorsque la rétention prolongée des produits de la conception exposait la patiente à un risque de coagulopathies. La prise en charge actuelle est donc centrée sur un diagnostic rapide et une évacuation utérine, en particulier au cours du deuxième trimestre.