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Signification clinique

Parce que le contour du pouls périphérique est déterminé par l’éjection ventriculaire gauche et les propriétés vasculaires, l’accent est mis sur la présence ou l’absence de pouls, et sur les pouls hypokinétiques ou hyperkinétiques. L’absence de pouls peut suggérer une occlusion par un thrombus, un embole ou une dissection. L’absence ou la diminution des pouls des jambes peut confirmer une étiologie vasculaire de la claudication intermittente.

Si le pouls est présent mais de faible volume et amplitude, il est hypokinétique. Cela peut suggérer un faible débit cardiaque en cas de choc ou d’infarctus du myocarde. Une cardiomyopathie dilatée idiopathique, une sténose valvulaire, une tamponnade péricardique ou une péricardite constrictive peuvent également provoquer un faible débit cardiaque et de petits pouls périphériques.

Une sténose aortique sévère provoque un petit pouls connu sous le nom de pulsus parous et tardus. Il s’agit d’un pouls de faible amplitude dont la montée est retardée (figure 17.1). Il est mieux palpé sur l’artère carotide.

A l’opposé des pouls artériels de faible amplitude se trouvent les pouls de grande amplitude et forts qui sont normaux. Si ceux-ci deviennent bondissants, ils sont dits hyperkinétiques. L’anxiété, l’exercice, la fièvre, l’hyperthyroïdie et l’anémie peuvent provoquer un pouls hyperkinétique chez une personne normale avec un grand volume d’attaque ventriculaire gauche et un système cardiovasculaire par ailleurs normal.

Les pouls hyperkinétiques peuvent également se produire lorsqu’il y a un écoulement périphérique rapide du sang en plus d’un grand volume d’attaque du ventricule gauche. Un canal artériel persistant avec des pressions pulmonaires normales, de grandes fistules veineuses artérielles et une régurgitation aortique sévère peuvent provoquer ces pulsations hyperkinétiques. Le pouls d’une régurgitation aortique sévère est décrit comme un coup de bélier et un effondrement. La régurgitation aortique sévère peut également provoquer un pouls dans le lit de l’ongle (pouls de Quincke), dont la meilleure démonstration consiste à placer une lampe-stylo sur le doigt et à projeter la lumière à travers l’ongle par derrière. En faisant varier la pression de la lampe sur le doigt, on obtient le pouls de Quincke. Certains de ces patients auront un double pouls systolique appelé pouls bisférien. Cela se produit lorsqu’une certaine sténose aortique accompagne la régurgitation aortique sévère. Ces deux ondes sont appelées onde de percussion suivie d’une onde de marée, toutes deux en systole (figure 17.2). Le pouls bisferiens est fortement associé à la sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique.

En plus des pulsations systoliques à deux battements, les bisferiens, il existe des pulsations à deux battements ou bifides où une impulsion se produit en systole et une autre en diastole. On peut les observer lorsque la résistance périphérique ou la pression artérielle diastolique est faible. Les états de faible débit cardiaque peuvent permettre aux pouls systolique et diastolique de devenir presque égaux et potentiellement palpables (voir figures 17.4 et 17.5).

Une cause fréquente de pouls à double battement est la contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (figure 17.3). Le cathéter à ballonnet est placé dans l’aorte descendante sous le décollage de l’artère sous-clavière gauche et les pulsations en diastole. Le ballon est programmé pour se dilater après la fermeture de la valve aortique. Le ballon est évacué et s’affaisse juste avant l’éjection du ventricule gauche. Dans la figure 17.3, notez la pression diastolique plus faible (D) à laquelle le ventricule gauche est confronté après une impulsion de pompe. Si l’impulsion de pompe ou la pression diastolique est significativement plus élevée que la pression systolique générée par le ventricule gauche, le patient peut être hypovolémique.

Un autre pouls anormal est appelé pulsus alternans. Il s’agit d’un pouls régulier avec une alternance de l’amplitude du battement tous les deux battements. Il est associé à une insuffisance ventriculaire gauche sévère, quelle qu’en soit la cause. Ces changements d’amplitude seront accentués dans une artère périphérique et peuvent être plus faciles à détecter dans le pouls fémoral (figure 17.4).

Si le pouls diminue considérablement en amplitude avec l’inspiration et augmente avec l’expiration, il est appelé pulsus paradoxus. En fait, il s’agit d’une exagération d’un phénomène physiologique normal. Lors de l’inspiration, il y a une certaine accumulation de sang dans les poumons et une diminution transitoire du retour veineux vers le ventricule gauche. Par conséquent, le volume systolique du ventricule gauche diminue légèrement. Si la chute de la pression artérielle systolique est supérieure à 10 mm Hg, elle est anormale (figure 17.5). Ce phénomène est généralement associé à une tamponnade péricardique, mais toute cause de diminution du retour veineux vers le ventricule gauche peut provoquer un pulsus paradoxus. La tamponnade péricardique restreint le remplissage du cœur droit, mais le syndrome de la veine cave supérieure l’est également. De plus, l’asthme, l’emphysème ou l’obstruction des voies respiratoires peuvent provoquer des changements de la pression intrathoracique et entraîner des variations importantes du volume sanguin pulmonaire et donc du retour veineux du ventricule gauche. Un Pulsus paradoxus peut en résulter.

La palpation simultanée de deux pouls peut être diagnostique. La palpation du pouls radial et du pouls fémoral doit donner des pouls presque simultanés. S’il y a un retard palpable entre le pouls radial et le pouls fémoral, cela suggère une coarctation de l’aorte ou au moins une obstruction aortique en dessous du décollage de l’artère sous-clavière gauche. Tous les patients hypertendus devraient subir cet examen. L’absence unilatérale de pouls peut aider au diagnostic d’un anévrisme aortique disséqué.

Si le pouls carotidien est palpé pour le contour du pouls et le pouls fémoral pour les pouls paradoxaux, alors le pouls radial est palpé pour la fréquence et le rythme. La fréquence et la régularité du pouls sont ici facilement obtenues. L’absence de pouls radial doit inciter à rechercher un pouls cubital. Un pouls irrégulier peut être causé par une fibrillation auriculaire ; par des battements prématurés survenant dans les oreillettes, la jonction auriculo-ventriculaire ou les ventricules ; et par un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré.

Un pouls lent, bondissant et hyperkinétique peut être trouvé dans un bloc cardiaque complet. La fibrillation auriculaire provoque un pouls irrégulier et irrégulier. Non seulement le rythme du pouls sera irrégulier, mais l’amplitude du pouls variera également (figure 17.6). Cela résulte des volumes d’attaque variables pendant la systole. Notez sur la figure 17.6 comment la pression systolique varie d’un battement à l’autre. Si le rythme ventriculaire est rapide, certains pouls peuvent ne pas être transmis à la circulation périphérique. L’ausculation simultanée du cœur et la palpation du pouls radial peuvent permettre de mesurer un déficit de pouls apical à radial. Une fibrillation auriculaire contrôlée ne devrait pas présenter de déficit de pouls, c’est-à-dire que tous les battements cardiaques centraux sont transmis au pouls radial et à la circulation périphérique.

Les battements prématurés, quelle que soit leur origine, peuvent provoquer des irrégularités du pouls. Si les battements prématurés alternent avec des battements sinusaux normaux, il en résulte une bigéminité. Il peut en résulter un pouls dont l’amplitude est forte et importante (hypercinétique) alternant avec un pouls faible et de faible amplitude (hypocinétique) (voir figure 17.7). Les irrégularités de la fréquence ou du rythme du pouls nécessitent un électrocardiogramme pour le diagnostic définitif de l’arythmie cardiaque. La palpation du pouls est une partie consacrée de l’examen physique qui contient encore des informations importantes.