Lésions polypoïdes du côlon | Clé abdominale

Mobilité

Enfin, la mobilité du défaut de remplissage colique est évaluée. Lorsque le patient change de position, passant du décubitus dorsal au décubitus ventral, les défauts de remplissage qui n’adhèrent pas à la paroi changent de position sous l’influence de la gravité, tandis que les lésions qui sont attachées à la paroi restent en place. Cette différence de mobilité permet de distinguer les lésions issues de la paroi intestinale des selles résiduelles mobiles avec un degré de confiance relativement élevé (Fig. 4.30).

Morphologie tridimensionnelle des lésions polypoïdes lors de la coloscopie virtuelle. a Polype rond sessile : défaut de remplissage arrondi à large base avec une surface lisse. b Polype pédonculé : tête de polype de forme ovale reliée par un pédoncule à la muqueuse. c Polype lobulé sessile : surface irrégulière et lobulée. d Polype plat sur un pli semi-lunaire : élévation muqueuse en forme de plaque faisant paraître le pli plus épais.

Atténuation et rehaussement des selles et du liquide résiduel, des polypes et des carcinomes avant et après l’administration d’un agent de contraste intraveineux, et avec et sans marquage fécal. a Sur les tomodensitométries sans rehaussement, il n’y a pas de différences significatives d’atténuation entre les polypes, les carcinomes, le liquide résiduel et les selles. b Après marquage fécal, les selles et le liquide résiduel marqués ressortent clairement des lésions coliques. c Après administration intraveineuse d’un agent de contraste, ce sont les polypes et les carcinomes qui se rehaussent et ressortent ainsi des selles et du liquide à faible atténuation.

Pseudomobility. Dans la pratique clinique, cependant, les polypes pédonculés peuvent également sembler se déplacer car la tête du polype, qui est reliée à la paroi colique par un pédoncule, peut changer de position par rapport à la paroi intestinale, ce qui entraîne une pseudomobilité. Les lésions situées dans des segments mobiles sans fixation rétropéritonéale, comme le côlon transverse, le côlon sigmoïde et le cæcum, peuvent également présenter une pseudomobilité due au mouvement de l’ensemble du segment intestinal (Laks et al. 2004). Cela peut affecter jusqu’à 27% des lésions et signifie qu’une lésion qui semble changer de position entre les scans en décubitus ventral et dorsal ne doit pas être automatiquement interprétée comme un matériel fécal résiduel.

Évaluation de la structure interne des défauts de remplissage polypoïdes sur des vues 2D. a Un polype présente une atténuation homogène des tissus mous sur un scanner non amélioré (flèche). b Après administration intraveineuse d’un agent de contraste, le polype se rehausse de façon homogène (flèche). c Un lipome présente une atténuation homogène de la graisse (flèche). d Une selle polypoïde résiduelle présente une structure interne non homogène sur les images CT non améliorées, avec typiquement de petites poches hypodenses de gaz (flèche). Après administration intraveineuse d’un agent de contraste (non représenté ici), cette particule fécale ne se rehausserait pas. e Après marquage fécal, les selles polypoïdes présentent une atténuation sensiblement accrue.

Imagerie de la mobilité de la lésion polypoïde lorsque le patient change de position du décubitus dorsal au décubitus ventral (ou vice versa). Les matières fécales résiduelles se déplacent sous l’effet de la gravité lorsque le patient se retourne. Les polypes sessiles restent normalement à leur place, tandis que les polypes pédonculés peuvent se balancer sur leurs tiges. Attention : aux polypes sessiles qui semblent être mobiles (pseudo-mobilité) car ils sont situés dans des segments coliques mobiles (notamment le côlon sigmoïde).

Caractérisation des lésions polypoïdes à la colonographie TDM
	Lésion .	Pseudolésion
Morphologie	Pédonculé, sessile, plat, rond, ovale, lobulé-	Rond, lobulé, bizarre, anguleux
Structure	Homogène, atténuation des tissus mous, atténuation des graisses,	Inhomogène, poches de gaz piégées, hyperdense ou hypodense
Marquage fécal	. Non étiqueté	Étiqueté
Intraveineux produit de contraste	Améliorant	Non améliorant
Mobilité	Ne change pas de position avec la gravité ; pseudomobile a	Mobile
a Segments intestinaux mobiles, lésions pédonculées.

La caractérisation des lésions polypoïdes en pratique clinique sur la base de la morphologie, de la structure et de la mobilité est présentée dans le tableau 4.1 et la figure 4.31.

Caractérisation des défauts de remplissage polypoïdes sur la base de la morphologie, de la structure interne et de la mobilité. a Cette vue 3D endoluminale montre deux défauts de remplissage ronds et sessiles dans le côlon sigmoïde (flèche, tête de flèche). L’un d’eux (tête de flèche) est proche d’un pli semi-lunaire (*). b La vue axiale 2D correspondante montre un défaut de remplissage avec une structure homogène et une atténuation des tissus mous (tête de flèche). Le second défaut de remplissage (flèche) a une structure inhomogène avec une poche d’air centrale. c Lorsque le patient passe en position couchée, le vrai polype reste sur la paroi (tête de flèche) et à la même distance du pli semi-lunaire (*). Le second défaut de remplissage se déplace sous l’influence de la gravité vers la partie dépendante du segment colique (selles résiduelles). d Image axiale 2D montrant le vrai polype restant en place sur la paroi intestinale ventrale (tête de flèche). La particule de selles résiduelles polypoïde s’est déplacée vers la paroi intestinale dorsale (flèche).

Corrélation des lésions en position couchée et en position allongée.

Pour évaluer la mobilité d’un défaut de remplissage, il faut comparer les scanners en position couchée et en position dorsale. La procédure suivante est recommandée pour effectuer une corrélation manuelle entre les positions couchée et dorsale :

Identifier le segment de côlon d’intérêt dans la position correspondante (couchée ou dorsale).
Enregistrer la position endoluminale de la lésion par rapport aux repères anatomiques du côlon.

Pour trouver une lésion sur le scanner correspondant, il est utile d’identifier d’abord le segment colique dans lequel elle se trouve. Un moyen facile de le faire est d’utiliser des vues 3D globales (cartes 3D) ou des vues 2D coronales, car elles offrent une meilleure vue d’ensemble des segments coliques. Une fois que le segment a été identifié dans la position de balayage correspondante, il est soigneusement évalué et recherché la lésion. La corrélation est facilement réalisée avec cette approche.

Si la corrélation précise d’une lésion reste impossible, ou s’il n’est toujours pas possible de la localiser avec confiance ou pas du tout, il faut rechercher au niveau segmentaire des repères endoluminaux, c’est-à-dire des structures anatomiques typiques de l’intestin dont l’emplacement peut être rapproché de celui de la lésion (Fig. 4.32). La relation spatiale entre la lésion et un pli semi-lunaire ou un taenia, un diverticule ou une autre lésion peut être utile, par exemple. Si la lésion a conservé sa relation avec l’environnement endoluminal, la mobilité peut être exclue. Si la même région endoluminale est retrouvée, mais que la lésion n’y est pas détectée, il s’agit d’une découverte mobile et donc d’une pseudo-lésion.

Cette méthode est particulièrement importante pour les découvertes dans lesquelles la véritable mobilité n’est pas facilement distinguable de la pseudo-mobilité, comme pour les polypes sessiles dans les segments coliques mobiles. Différentes solutions logicielles sont maintenant disponibles qui identifient automatiquement les segments intestinaux correspondants dans les deux scans. Ces logiciels s’appuient principalement sur une comparaison longitudinale d’une voie centrale du côlon. La corrélation automatique ne fonctionne toutefois qu’avec un côlon complètement distendu.

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