L’ulcération cornéenne causée par Acanthamoeba est en augmentation, et des publications récentes indiquent une épidémie au Royaume-Uni au cours des dernières années . Étant donné que la kératite à Acanthamoeba présente souvent des caractéristiques atypiques, le diagnostic à partir de l’examen à la lampe à fente seule peut souvent être peu concluant . Voici quelques conseils utiles qui peuvent aider à établir le diagnostic et à commencer le traitement.
1. Indices de l’histoire clinique
Vérifier si le patient peut présenter l’un des facteurs de risque clés suivants qui sont associés à la kératite à Acanthamoeba :
- Nager, se doucher, prendre un bain ou utiliser un bain chaud tout en portant des lentilles de contact (CL).
- Mauvaise hygiène des lentilles de contact, comme ne pas se laver les mains avant de manipuler les CL, ou laver les CL dans l’eau du robinet.
- Utilisation de CL à haute teneur en eau et en hydrogel ionique (c’est-à-dire les CL du groupe 4 de la FDA).
- Utilisation de la solution de désinfection des CL oxipol.
2. Indices de l’examen clinique
La présence des caractéristiques suivantes dans la cornée à l’examen à la lampe à fente peut également indiquer une infection par Acanthamoeba :
- Forme de type dendritique de l’ulcère dans l’épithélium cornéen chez un porteur de CL.
- Infiltrat péri-neural ou péri-neurite.
- Infiltrat en forme d’anneau (figure 1).
Figure 1 : infiltrat en forme d’anneau dans le stroma d’un patient présentant une kératite à Acanthamoeba positive à la culture.
3. Techniques d’imagerie : microscopie confocale in vivo (IVCM)
L’imagerie IVCM peut aider à identifier rapidement l’Acanthamoeba in situ dans la cornée du patient – faire l’imagerie avant le grattage cornéen pour augmenter les chances de voir le parasite dans la cornée. Les kystes d’Acanthamoeba apparaissent généralement sur les images IVCM de trois manières : kystes à double paroi (Figure 2), signe du point lumineux (Figure 3), ou apparence d’anneau de signalisation . Parfois, les kystes peuvent former des lignes ou des grappes et s’accumuler dans la membrane de Bowman. Très rarement, au début de l’infection, Acanthamoeba peut également apparaître comme des trophozoïtes plus grands dans les images IVCM, cependant les trophozoïtes peuvent avoir un aspect très variable, avec parfois des pseudopodes visibles .
Figure 2 : Image de microscopie confocale in vivo d’un kyste à double paroi (indiqué par une flèche) dans le stroma cornéen dans une kératite à Acanthamoeba positive en culture (image obtenue à l’aide du microscope confocal in vivo à balayage laser HRT3 avec le module cornéen Rostock, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne).
Figure 3 : Image de microscopie confocale in vivo HRT3 montrant des kystes apparaissant comme des » points brillants « , certains kystes formant une ligne (représentée par une flèche).
4. Grattage cornéen pour le diagnostic microbiologique
Gratter l’épithélium cornéen au niveau du site actif de l’ulcération à l’aide d’un instrument stérile (par exemple, une aiguille verte stérile 21G, ou une lame de scalpel no 15 bard parker). Utilisez le côté du biseau de l’aiguille, ou utilisez délicatement la lame du scalpel pour retirer les cellules de la base et du bord antérieur de l’ulcère. Placez ensuite l’échantillon sur la surface d’une gélose non nutritive (qui sera ensemencée avec E. Coli au laboratoire de microbiologie). Une fois l’échantillon placé sur la plaque de gélose, jetez l’aiguille et utilisez une nouvelle aiguille pour tout autre prélèvement sur la surface de la cornée. En outre, placez un peu de matériel cornéen sur des plaques de gélose au sang et de gélose sabouraud pour diagnostiquer respectivement une infection bactérienne ou fongique. De même, si la quantité de matériel est suffisante, appliquez-en un peu au centre d’une lame de verre stérile et envoyez-la au laboratoire de microbiologie pour identifier tout organisme présent (Figure 4), par exemple en utilisant une coloration de Gram. Enfin, envisagez d’envoyer des écouvillons cornéens de la surface de l’ulcère pour un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour Acanthamoeba et le virus herpès simplex (HSV) si votre laboratoire de microbiologie offre ce service.
Figure 4 : Apparition de kystes à double paroi au sein d’un grattage cornéen placé sur une lame de verre et visualisé immédiatement après la réalisation du grattage au microscope optique.
5. Options de traitement
Commencer un traitement intensif par collyre une heure par heure, initialement avec du polyhexaméthylène biguanide (PHMB) 0,02% (ou chlorhexidine 0,02%) et de la propamidine 0,1% (Brolene, May and Baker, Dagenham, UK) jour et nuit pendant 48 heures, réduit à une heure de jour seulement pendant les 72 heures suivantes, puis deux heures pendant trois à quatre semaines . La bithérapie est utile car de nombreuses souches d’Acanthamoeba peuvent être résistantes à un seul agent. Les gouttes oculaires de voriconazole à 1% peuvent également avoir un effet anti-acanthamoeba, mais peuvent être moins efficaces que les biguanides ou le Brolene . Envisagez la prise d’analgésiques tels que des anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale si le patient présente une douleur associée à l’ulcère. Prenez des dispositions pour revoir le patient quelques jours plus tard afin de vous assurer que les symptômes et l’examen clinique montrent une amélioration ou une réponse au traitement. La fréquence des gouttes peut alors être réduite à deux heures pendant la journée uniquement pendant trois à quatre semaines (en fonction de la réponse individuelle du patient). Une fois le traitement anti-acanthamoebal commencé, s’il y a une persistance prolongée de l’inflammation, il peut y avoir un rôle pour les stéroïdes topiques, cependant, cela doit être fait sous la supervision du consultant en cornée car la suppression de la réponse immunitaire dans la cornée peut parfois aggraver la situation. Surveillez les résultats de la culture microbiologique et de la coloration de Gram, car dans un petit nombre de cas, une infection mixte peut être présente avec un autre organisme, par exemple une bactérie, un champignon ou le HSV, qui peut nécessiter un traitement antimicrobien ou antiviral supplémentaire. En cas d’infection sévère, adressez-vous au spécialiste de la cornée, car une transplantation de cornée peut être nécessaire.
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