Comment diagnostiquer les anomalies utérines

Confusion sur les anomalies utérines, leurs systèmes de classifications et leur pertinence clinique ? Vous ne vous souvenez plus de la différence entre un utérus septal et un utérus arqué, ou si une anomalie est une variation unique ou combinée ? Ne vous inquiétez pas – vous n’êtes pas seul !

Vous pouvez simplifier et rationaliser le processus de diagnostic des anomalies utérines en suivant les étapes ci-dessous et en documentant la situation anatomique unique de chaque patient à l’aide de votre échographie 3D. L’essentiel est de décrire ce que vous voyez et de vous rappeler que les systèmes de classification ne sont que des cadres. Chaque anomalie peut ne pas correspondre parfaitement à une catégorie.

Bonnes pratiques pour catégoriser les anomalies

J’aborde les anomalies utérines en les regroupant dans l’une des trois catégories générales :

1. Défaut de formation ;
2. Défaut de fusion ; ou
3. Défaut de résorption ou de canalisation.

L’embryologie nous enseigne que deux canaux paramésonéphriques, ou müllériens, forment l’appareil reproducteur féminin au bout de 20 semaines de gestation. Cela comprend le développement de la partie supérieure du vagin, du col de l’utérus, de l’utérus et des trompes de Fallope. Il coïncide avec le développement du canal mésonéphrique, ou canal de Wolff. Des anomalies liées au développement des reins, des uretères et de la vessie pourraient également se produire en cas de perturbation des canaux müllériens.

Les anomalies utérines peuvent être identifiées lorsque ces autres anomalies associées, telles qu’une agénésie rénale ou un rein ectopique, sont notées lors d’une échographie anatomique fœtale ou, plus typiquement, beaucoup plus tard après la puberté. Comme les ovaires fonctionnent normalement, les organes génitaux externes sont généralement adaptés à l’âge. Comme de nombreuses femmes sont asymptomatiques, l’incidence réelle des anomalies utérines n’est pas bien comprise.

Utiliser l’échographie 3D pour diagnostiquer les anomalies utérines

Les symptômes d’une femme peuvent varier de négligeables à graves. Elle peut se présenter sans inquiétude ou avec des difficultés mineures, comme l’impossibilité d’utiliser des tampons. Elle peut également se plaindre de règles atroces, de la découverte d’une masse pelvienne ou de problèmes obstétriques, tels que des pertes de grossesse récurrentes, un accouchement prématuré ou une mauvaise présentation du fœtus. Vous envisagez alors une liste de diagnostics possibles dans votre esprit, dont la malformation utérine.

Votre premier choix d’imagerie doit être l’un des examens échographiques suivants :

1. Échographie transvaginale;
2. Échographie transabdominale ; ou
3. Sonographie par perfusion saline (SIS) ou sonohysterographie avec contraste salin (SCSH).

Commencez par évaluer soigneusement l’ensemble du bassin. Si la patiente est vierge, une échographie transpérinéale ou transabdominale est préférable. Sinon, effectuez une échographie transvaginale traditionnelle et complète. Vérifiez la position et la taille de l’utérus, notez son orientation et utilisez l’échographie 3D pour évaluer le contour et la cavité.

Puis examinez au niveau du col de l’utérus. Balayez de droite à gauche pour rechercher toute structure supplémentaire, telle qu’une corne utérine ou un rein pelvien. Vous devez également effectuer un scanner transabdominal pour évaluer la position et la présence des reins. L’anatomie de la patiente deviendra progressivement discernable tout au long de ce processus.

Classification des anomalies utérines sur la base du système ASRM

Lorsqu’il s’agit de classer l’anomalie, je préfère le système de classification 2016 de l’American Society of Reproductive Medicine (ASRM). Le système de classification de l’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) et de l’European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), qui classe séparément les anomalies de l’utérus, du col de l’utérus et du vagin, est plus difficile à appliquer en pratique clinique.

Le système de classification ASRM décrit des anomalies générales allant de l’absence totale de développement (type I) et du développement partiel (type II), aux anomalies liées à la fusion (type III et IV) et au défaut de résorption (type V et VI).

• Défaut de formation : Si un utérus ne peut être identifié ou semble hypoplasique, il serait considéré comme une anomalie de type 1, selon le système de classification ASRM 2016. Si une seule corne est identifiée, il pourrait bien s’agir d’une malformation unicornue (type II) où l’un des canaux müllériens jumelés ne s’est pas développé.
• Échec de la fusion : Si les deux canaux müllériens se sont développés mais n’ont pas réussi à fusionner, deux cornes sont présentes, ainsi que deux cols et souvent deux vagins. Il s’agit d’une lésion de type III, ou didelphie utérine. En revanche, si la fusion ne s’est produite que plus bas dans le tractus génital mais pas plus céphaliquement, l’utérus apparaît en forme de cœur avec deux cavités – un utérus de type IV, ou bicorne.
• Défaut de résorption : L’absence de résorption du tissu qui a fusionné entre les deux canaux müllériens entraîne un utérus septal avec une cavité divisée, un défaut de type V. La résorption de tous les tissus fusionnés, à l’exception de la partie la plus basale, donne un utérus de type VI, ou en forme d’arc. Beaucoup pensent qu’un utérus arqué est une variante de la normale sans impact clinique. La différenciation entre septate et arqué a été arbitrairement définie comme l’existence de moins de 1 cm de tissu indentant la cavité et faisant saillie à un angle obtus.

Compléter l’examen avec VCI et TUI

Pour compléter l’évaluation, envisagez de réaliser un examen SIS ou SCSH. Cela aide à délimiter la ou les cavités. Si deux cols sont présents, je réalise généralement deux procédures SIS distinctes en utilisant l’échographie 3D. Un cineloop et un étiquetage soigneux de vos images sont utiles pour la documentation et la révision future. C’est également le moment idéal pour utiliser l’imagerie de contraste volumique (VCI) et l’imagerie échographique tomographique (TUI) pour mieux déterminer l’anomalie.

La technologie VCI, qui existe depuis plus d’une décennie, offre une meilleure visualisation des organes et des marges tissulaires. Elle est particulièrement utile pour les questions délicates concernant l’anatomie. TUI affiche de nombreuses coupes 2D à partir de n’importe quel volume des trois plans orthogonaux, un peu comme les coupes d’un scanner.

Les anomalies utérines sont un défi, même pour les cliniciens les plus expérimentés. Le secret est de décrire simplement ce que vous voyez et d’être patient. Une évaluation planifiée, soigneuse, par étapes, avec une utilisation complète de votre échographie, vous donnera la satisfaction de démêler ce nœud gordien.

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