Ces auteurs proposent des conseils de diagnostic et des perles de traitement pour les lésions tendineuses des membres inférieurs, avec un accent particulier sur la gestion des ténosynovites chroniques. Les pathologies tendineuses du pied et de la cheville sont les plus fréquentes de toutes les blessures. Il existe évidemment des chapitres de livres consacrés uniquement à la réparation des différents tendons du membre inférieur. Compte tenu de l’ensemble des facteurs externes (durée et intensité de l’activité, chaussures inadaptées) et intrinsèques (modification de la mécanique corporelle, âge avancé) qui peuvent provoquer une pathologie tendineuse, examinons de plus près comment différencier les lésions tendineuses et, en particulier, la ténosynovite chronique. Pour bien comprendre la pathologie tendineuse et la ténosynovite chronique, vous devez avoir une bonne connaissance de l’anatomie du tendon. N’oubliez pas non plus que les lésions et les pathologies des tendons peuvent être séparées en différentes classifications. La paraténonite, autrefois appelée ténosynovite ou péritendinite, est une inflammation du paraténon uniquement, qu’il y ait ou non une membrane synoviale. On observe un épaississement du paraténon avec une adhérence au tendon sous-jacent. Lorsque votre patient présente une paraténonite avec tendinose, vous verrez une inflammation du paraténon associée à une dégénérescence des structures intra-tendineuses. La tendinose est un stade encore plus avancé, marqué par la dégénérescence des structures intra-tendineuses, qui est causée par l’atrophie due à des microtraumatismes, à une atteinte vasculaire et/ou au vieillissement. La tendinite survient lorsqu’il y a une tension ou une déchirure du tendon. Vous pouvez observer une réponse de réparation inflammatoire avec une surcharge symptomatique et une perturbation vasculaire. Lorsqu’un patient souffre de ténosynovite chronique, vous pouvez voir des nodules se former dans le tendon, ce qui augmente le risque de rupture. Votre patient peut présenter une inflammation dans la gaine du tendon et un gonflement bulbeux dans le tendon. Les facteurs de causalité de cette réaction comprennent une maladie inflammatoire, un traumatisme, des empiètements osseux et une biomécanique anormale. Il faut également envisager la possibilité d’une maladie inflammatoire systématique lorsque plusieurs tendons sont concernés. Quelle est la meilleure modalité d’imagerie ? Si le diagnostic de ténosynovite chronique commence par une forte suspicion clinique, il faut savoir que les résultats cliniques et/ou d’imagerie ne suffisent pas à confirmer un diagnostic de ténosynovite sans tendinose ou dégénérescence interstitielle. Avant l’avènement de l’IRM, les médecins utilisaient le scanner et l’échographie. Cependant, l’échographie présente plusieurs limites. Tout d’abord, elle nécessite un tendon de taille relativement importante et courant en ligne droite. Le tendon d’Achille est le seul tendon du pied et de la cheville que l’on peut imager par échographie. Cette modalité de diagnostic est également difficile à réaliser sur le plan technique. Vous pouvez envisager la ténographie, mais il s’agit d’une procédure invasive et difficile à réaliser. L’IRM est la technique la plus utile pour l’imagerie des tendons. Elle vous permet de faire une imagerie multiplanaire et vous donne la possibilité d’évaluer le tissu tendineux interne ainsi que les structures péri-tendineuses. Comment différencier la tendinite d’Achille chronique de la ténosynovite d’Achille chronique La ténosynovite d’Achille chronique est généralement causée par des blessures de surmenage. Ces patients ont tendance à participer à des activités qui soumettent le tendon à un stress qui dépasse la capacité du tendon à maintenir sa fonction normale. Par exemple, votre patient peut être un peintre ou un monteur de lignes qui travaille sur des échelles toute la journée ou un couvreur qui travaille sur une pente, ce qui soumet le tendon d’Achille à d’énormes contraintes. Les lésions du tendon d’Achille sont soit des tendinites d’insertion, soit des tendinites non d’insertion. Vous trouverez souvent des tendinites non insertionnelles du tendon d’Achille chez les athlètes qui pratiquent le football, le tennis, le raquetball et le basket-ball. En revanche, la tendinite d’Achille d’insertion se rencontre chez les patients moins actifs, plus âgés, souvent en surpoids et sédentaires. Typiquement, la tendinite d’Achille chronique non insertionnelle se produit dans une zone d’hypovascularisation située à environ quatre centimètres de son insertion dans le calcanéum postérieur. Cette région a été appelée la zone du « water shed ». La ténosynovite chronique du tendon d’Achille peut souvent être le résultat d’une hyperpronation, en particulier chez les coureurs. Au cours de la phase d’appui intermédiaire de la marche, le pied reste en position pronée pendant une période plus longue. Par conséquent, des contraintes pathologiques vont commencer à se produire le long du tendon d’Achille. Ensuite, l’extension du tendon d’Achille se produit plus tard dans le cycle de marche, pendant la phase de poussée, ce qui entraîne des forces de rotation pathologiques le long du tendon d’Achille. La surutilisation est également l’explication la plus courante de la tendinite d’Achille chronique. Lorsqu’un patient court, il exerce sur le tendon d’Achille des forces représentant neuf à dix fois son poids corporel. Cependant, il faut savoir que des changements dans les habitudes d’entraînement, quelle que soit l’activité sportive spécifique, peuvent également entraîner une tendinite chronique. Les changements d’intensité, de fréquence et de durée de l’activité exercent souvent des contraintes sur le tendon d’Achille, qui peuvent éventuellement devenir pathologiques. Lorsque le patient souffre d’une paraténonite aiguë, vous remarquerez une crépitation, un gonflement et une sensibilité le long du tendon. Il peut également y avoir une douleur lorsque vous placez le tendon dans un exercice d’amplitude de mouvement. Vous trouverez généralement une sensibilité ponctuelle à la palpation avec le pouce et l’index. Vous pouvez voir un épaississement du paraténon sur une IRM. Lorsque les patients souffrent de paraténonite avec tendinose, ils présentent souvent un épaississement diffus qui n’est pas facile à localiser. Vous constaterez que leur douleur est souvent bien pire lorsque vous serrez le tendon. En cas de tendinose chronique, vous remarquerez une zone de douleur localisée et un épaississement du tendon, ainsi qu’une faiblesse marquée et une diminution de la force de flexion plantaire. À ce stade, il n’est souvent pas nécessaire de passer une IRM, mais celle-ci peut être utile pour déterminer si vous devez suivre un traitement non chirurgical ou chirurgical. Cliniquement, vous constaterez une progression des symptômes dans le cas de la ténosynovite chronique. Au début, ces patients n’auront des douleurs que pendant l’activité. Plus tard, à mesure que la tendinite progresse, les patients auront des douleurs pendant et après l’activité. Finalement, ils peuvent avoir une douleur constante sans activité. Facilitez la guérison avec ces conseils de traitement conservateur Dans vos efforts pour assurer la guérison du tendon (voir « Comprendre les quatre phases de la guérison du tendon » à la page 36), vous pouvez procéder à un traitement conservateur basé uniquement sur la présentation clinique du patient. Dans un premier temps, vous devez insister sur une modification de l’activité et peut-être un changement de chaussures. Si vous traitez des athlètes qui souhaitent maintenir leur forme cardiovasculaire, demandez-leur de mettre en place un entraînement croisé avec des exercices à faible impact. Parlez-leur des exercices d’étirement doux du tendon d’Achille, en maintenant un étirement doux pendant au moins 30 secondes. Vous devriez également utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des massages à la glace et des élévations du talon de 1/4-3/8 de pouce. Comme la réponse individuelle varie, vous devrez probablement essayer plusieurs AINS. Il est également courant d’utiliser des stéroïdes par voie orale, que vous optiez pour un Medrol Dosepak (4 mg) ou une dose dégressive de Prednisone 10 mg ou 20 mg pour un traitement de deux semaines. Dans les stades plus avancés, le recours à la kinésithérapie et aux orthèses peut être bénéfique pour traiter les patients souffrant d’hyperpronation. Les orthèses fonctionnelles peuvent être dotées d’une talonnette amovible par incréments de 1/8″ et d’une plaque d’appui. La thérapie physique doit inclure un plan de traitement agressif et plein de tact, comprenant une stimulation électrique, une iono/phonophorèse, des ultrasons, un massage et une stimulation interférentielle. Un appareil interférentiel à domicile peut être autorisé par de nombreuses compagnies d’assurance. En règle générale, les injections de stéroïdes ne sont jamais recommandées pour traiter une tendinite d’Achille, car cela peut entraîner un affaiblissement supplémentaire des liens croisés du collagène, conduisant à une rupture complète. Vous pouvez utiliser des attelles de nuit pour maintenir un étirement passif constant du tendon d’Achille. L’utilisation d’une MAFO peut également s’avérer bénéfique pour assurer l’immobilisation et le repos passif. L’injection de 3 ml de solution saline stérile dans la gaine du tendon est une modalité semi-invasive pour traiter la para-ténosynovite chronique. L’objectif est de séparer le paraténon du tendon sous-jacent afin de réduire les adhérences qui ont pu se former au cours d’un processus inflammatoire chronique. Principales indications chirurgicales En règle générale, vous ne devriez envisager des options chirurgicales que dans les cas de tendinite d’Achille chronique qui durent plus de quatre à six mois. Comme nous l’avons indiqué précédemment, il peut être utile de passer une IRM avant d’envisager une intervention chirurgicale, car elle permet de déterminer l’étendue de la partie malade du tendon. Avant de pratiquer une intervention chirurgicale, vous devez vous pencher sur l’étiologie sous-jacente de l’affection chronique. Il peut s’agir du simple résultat d’un entraînement inadéquat, d’un tendon d’Achille chroniquement tendu ou, comme mentionné précédemment, d’une surpronation des articulations sous-talienne et médio-tarsienne. Quoi qu’il en soit, il est essentiel de traiter cette étiologie sous-jacente avant, pendant et après toute intervention chirurgicale afin d’éviter toute récidive. Il existe plusieurs options chirurgicales pour traiter une péritendinite ou une tendinose. Dans les deux cas, une procédure simple consiste à pratiquer une incision de quatre centimètres sur la zone de sensibilité maximale. On procède ensuite à l’identification des adhérences du paraténon et à l’excision de cette partie du paraténon. En cas de tendinose chronique, vous pouvez faire des incisions dans la zone de gonflement fusiforme, débrider et exciser la partie malade du tendon. Vous pouvez ensuite procéder à une suture de secours avec du matériel de suture résorbable 4-0. Si vous détectez une déformation équine avant l’intervention, vous devez y remédier au cours de la même procédure chirurgicale en allongeant soit le tendon du gastrocnémien, soit le complexe gastro-soleux. Gardez à l’esprit que le niveau de débridement aidera à déterminer la durée de l’immobilisation. En général, vous pouvez mettre l’accent sur trois à quatre semaines de non port de poids dans un plâtre en fibre de verre sous le genou, suivies d’une progression vers une botte Cam Walker de port de poids avec mise en œuvre de la thérapie physique. Notes finales Une bonne anamnèse, un examen clinique approfondi et des examens d’imagerie appropriés sont les trois clés du diagnostic de la tendinite chronique. La durée de la pathologie particulière vous aidera à déterminer si un traitement conservateur ou chirurgical est nécessaire. Comme nous l’avons dit, dans les cas de ténosynovite chronique du pied et de la cheville, vous devez réserver l’intervention chirurgicale aux seuls cas qui n’ont pas répondu à un traitement agressif et non chirurgical. Le Dr Romansky est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et diplômé de l’American Board of Podiatric Surgery. Il a un cabinet privé à Media, en Pennsylvanie. Le Dr Erfle est diplômé de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.