Abstract
Introduction. La paracentèse de grand volume est considérée comme une procédure sûre comportant un risque minimal de complications et entraînant rarement une morbidité ou une mortalité. Les complications les plus courantes de la procédure sont les fuites de liquide ascitique, les hémorragies, les infections et les perforations. Le but de cette étude était d’évaluer toutes les complications hémorragiques et leurs résultats et d’identifier toute variable commune. Méthodes. Une recherche documentaire a été menée pour toutes les complications hémorragiques rapportées après une paracentèse. Un total de 61 patients a été identifié. Les données d’intérêt ont été extraites et analysées. Le résultat principal de l’étude était la mortalité à 30 jours, les résultats secondaires étant la réalisation de l’hémostase après l’intervention et la mortalité en fonction du type d’intervention. Résultats. 90% des patients subissant une paracentèse avaient une cirrhose sous-jacente. Trois types de complications hémorragiques ont été identifiés : hématomes de la paroi abdominale (52%), hémopéritoine (41%) et pseudo-anévrisme (7%). Quarante pour cent des patients ont subi une intervention chirurgicale (35 %) ou une intervention guidée par IR (65 %). Les patients ayant subi une intervention chirurgicale avaient un taux de mortalité au 30e jour significativement plus élevé que ceux ayant subi une intervention par IR. Conclusion. Les hématomes de la paroi abdominale et l’hémopéritoine sont les complications hémorragiques les plus fréquentes de la paracentèse. Le coiling et l’embolisation par cathéter semblent être supérieurs à la chirurgie ouverte et laparoscopique dans le traitement de ces complications.
1. Introduction
La paracentèse abdominale est une procédure diagnostique et thérapeutique de routine chez les patients présentant une ascite . La paracentèse de grand volume (LVP) consiste à retirer le plus de liquide ascitique possible pour soulager les symptômes d’un abdomen tendu et de la dyspnée. Des essais contrôlés randomisés ont montré que la LVP est plus sûre et plus efficace que le traitement par diurétiques pour le traitement de l’ascite tendue. Les patients traités par LVP avec expansion du volume plasmatique bénéficient d’une hospitalisation plus courte, d’une hémodynamique systémique et d’une fonction rénale mieux préservées. Les autres avantages comprennent l’amélioration de l’hémodynamique hépatique, la diminution du risque de développer une péritonite bactérienne spontanée et une encéphalopathie hépatique moins fréquente. Ainsi, des preuves considérables favorisent l’utilisation de la PVL avec remplacement de l’albumine comme traitement privilégié de l’ascite tendue.
La PVL comporte des risques de complications. Des études ont rapporté des fuites de liquide ascitique, des infections, des saignements et des perforations intestinales suite à la paracentèse. La mortalité liée à la procédure est rare mais a été documentée. Les données varient quant à l’incidence des complications. Les complications hémorragiques de la paracentèse sont peut-être l’une des complications immédiates et tardives les plus courantes qui sont associées à la morbidité et à la mortalité. Ce groupe de complications a été commodément attribué à la présence d’une coagulopathie et/ou d’une thrombocytopénie. Deux études à grande échelle ont rapporté une très faible incidence de complication avec le LVP malgré la thrombocytopénie (numération plaquettaire moyenne de 50,4 × 103/μL) et la coagulopathie (INR moyen de 1,7 ± 0,46) . D’autre part, de multiples rapports de cas et séries de complications hémorragiques et non hémorragiques de la LVP ont été publiés dans la littérature, contredisant les résultats d’autres études à plus grande échelle.
La mort secondaire à une hémorragie après une paracentèse est une complication connue et quelques cas isolés ont été rapportés dans la littérature . L’incidence exacte des complications hémorragiques après LVP chez les patients atteints de cirrhose et d’hypertension portale est inconnue.
Les directives pratiques de diverses sociétés telles que l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), l’International Ascites Club et l’European Association for the Study of the Liver (EASL) ne considèrent pas la paracentèse comme dangereuse en présence d’une thrombocytopénie marquée ou d’une prolongation du temps de prothrombine et ne recommandent pas la correction de ces paramètres avant la paracentèse .
Les complications de la paracentèse étant rares, il n’existe pas d’études prospectives ou d’essais randomisés abordant cette question et la plupart des données publiées sont des rapports de cas ou des séries de cas. Il n’existe pas de consensus sur la manière de prévenir ces complications, ni de recommandations sur leur prise en charge optimale. Notre objectif était de passer en revue toutes les complications hémorragiques liées à la paracentèse rapportées dans la littérature, d’évaluer leur issue et d’identifier tout facteur de risque commun se rapportant à leur issue.
2. Méthodes
Il s’agit d’une revue systématique de toute la littérature publiée sur les complications hémorragiques de la paracentèse. Pour les besoins de cette étude, nous avons utilisé de multiples combinaisons de mots clés pour effectuer des recherches dans la US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) et Google Scholar. Les mots clés utilisés pour notre recherche étaient « paracentèse », « complication », « hémorragique », « saignement », « hémopéritoine », « hématome rétropéritonéal », « artère épigastrique inférieure », « anévrisme » et « résultat ». Nous avons inclus des lettres, des revues systématiques, des articles de synthèse, des rapports de cas, des articles classiques, des conférences cliniques et des résumés publiés par l’AASLD et l’American College of Gastroenterology (ACG). Un auteur a examiné toutes les publications.
Toute publication capable de fournir des données au niveau individuel sur les complications de la paracentèse a été examinée en détail. Nous n’avons imposé aucune limite de temps ou de langue. Les variables d’intérêt pour cette étude étaient le nombre de cas par publication, le type de publication, la démographie des sujets dans chaque publication, l’étiologie de la maladie hépatique, le site de ponction, le type d’opérateur, le guidage par ultrasons, les informations de laboratoire pertinentes, le type d’intervention, le résultat de l’intervention et le résultat pour le patient.
Le résultat primaire de l’étude était la mortalité globale à 30 jours. Les résultats secondaires étaient la réalisation de l’hémostase après l’intervention et la mortalité en fonction du type d’intervention.
Tous les articles ont été examinés par un auteur (KS) et les variables d’intérêt ont été extraites sur une feuille de calcul Excel. Nous avons utilisé un test exact de Fisher (pour les tableaux 2 × 2) pour analyser les variables dichotomiques et nominales et une ANOVA à sens unique a été utilisée pour les variables continues. Une valeur inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. L’analyse statistique a été effectuée à l’aide de SPSS 18.
3. Résultats
Nous avons identifié 31 publications qui étaient pertinentes pour notre question clinique. Malgré de multiples tentatives pour contacter l’éditeur et/ou les auteurs, nous n’avons pas pu accéder à 3 rapports de cas publiés en Espagne. Nous avons présenté deux rapports de cas sur la complication hémorragique à la réunion 2010 de l’American College of Gastroenterology que nous avons inclus dans notre étude.
Parmi les 28 études, qui répondaient à nos critères, les données au niveau individuel n’étaient pas disponibles dans une étude. Des 27 études restantes, nous avons pu extraire des données de niveau individuel sur 61 cas qui ont été inclus dans l’analyse. Les rapports de cas, les séries de cas, les études de cohorte et les études prospectives ont contribué respectivement à 24 patients, 29 patients, 7 patients et 1 patient à cette étude. L’article le plus ancien datait de 1951 et les plus récents ont été publiés en 2011. La plus grande contribution provenait de l’étude de Pache et Bilodeau avec 9 patients .
Le tableau 1 résume les données démographiques des sujets de notre étude.
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Les informations sur l’étiologie de la cirrhose étaient disponibles chez 38 des 54 sujets (70%). La cause la plus fréquente de cirrhose était alcoolique, notée chez 19 des 38 sujets (50%). L’étiologie de l’ascite chez les 6 patients non cirrhotiques était la tuberculose, une tumeur maligne, une insuffisance hépatique aiguë (2 sujets), un syndrome de détresse respiratoire aiguë compliqué d’un épanchement pleural et d’une ascite, et une insuffisance cardiaque congestive.
Les médecins non stagiaires ont effectué la majorité des paracentèses et le site de ponction le plus fréquent était dans les quadrants inférieurs. Le résumé de ces données est présenté dans le tableau 2.
Le type d’événement hémorragique a été précisé chez 60 des 61 patients (98%). Les hématomes de la paroi abdominale étaient la complication hémorragique la plus fréquente (52%), suivie de l’hémopéritoine dans 41% et du pseudo-anévrisme dans 7%.
46 sujets sur 61 (75%) ont reçu du sang et des produits sanguins pour des complications hémorragiques sévères, 13 (21%) cas n’ont pas nécessité de transfusion sanguine et un sujet (4%) est décédé en raison d’une hémorragie sévère avant qu’une intervention ne puisse être initiée.
24 patients sur 61 (40%) ont subi une intervention chirurgicale ou transcathéter et 37 (60%) ont été gérés de manière conservatrice. Le type d’intervention est résumé dans le tableau 3. Une tentative d’identification de la source du saignement a été faite chez 29 (47,5 %) sujets ; quatre d’entre eux ont été retrouvés après le décès. Près de 60 % des saignements provenaient de l’artère épigastrique inférieure ou de l’un de ses affluents (tableau 3).
Le résultat patient était disponible chez 60 des 61 patients (97 %). La mortalité à 30 jours était de 43,3 % pour l’ensemble des patients. Le tableau 4 montre les résultats des patients en fonction du type d’intervention. Nous avons combiné les chirurgies ouvertes et laparoscopiques dans le groupe « chirurgie » et les différentes techniques d’embolisation et de coiling transcathéter dans le groupe « radiologie interventionnelle ». De meilleurs résultats ont été observés dans les groupes « coiling » et « embolisation par cathéter », avec des taux de mortalité de 0% et 33%, mais ces différences n’étaient pas statiquement significatives, principalement en raison du faible nombre de sujets dans chaque groupe.
La mortalité était significativement plus élevée dans le groupe « chirurgie » (75%) que dans le groupe « radiologie interventionnelle » (25%) (tableau 5). Étant donné le petit nombre de sujets dans les groupes, nous avons utilisé le test exact de Fisher qui a démontré une valeur bilatérale de 0,0324. L’analyse univariée d’autres prédicteurs tels que l’âge, le sexe, le type d’hémorragie, la coagulopathie, la thrombocytopénie et l’échec réel a montré une différence significative dans le résultat.
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4. Discussion
La paracentèse est la thérapie la plus courante utilisée par les médecins pour soulager les symptômes associés à une ascite tendue provenant de diverses causes. La majorité de ces cas sont réalisés chez des patients présentant une maladie hépatique en phase terminale. Des études antérieures ont montré que la paracentèse de grand volume est une procédure sûre, comportant un risque d’environ 1% de complications globales . Ces complications comprennent la fuite de liquide ascétique, l’infection locale, les hématomes de la paroi abdominale, l’hémorragie intrapéritonéale et la perforation intestinale.
La première complication hémorragique fatale de la paracentèse publiée remonte à 1951 . Elle a été décrite comme une complication rare d’une procédure « mineure » et on a supposé qu’elle était secondaire à une pression accrue dans la circulation collatérale et à un « défaut possible » dans le mécanisme de coagulation du sang. Plus d’un demi-siècle plus tard, cette complication rare mais potentiellement mortelle continue de se produire.
Les complications hémorragiques de la paracentèse peuvent être classées en trois groupes : hématome de la paroi abdominale, pseudo-anévrisme et hémopéritoine. Notre revue a démontré que l’hématome de la paroi abdominale est la complication hémorragique la plus fréquente. Avec les pseudo-anévrismes de l’artère épigastrique inférieure, ils constituent les deux tiers de toutes les complications hémorragiques. L’hémopéritoine, qui est généralement le résultat d’une lésion d’une varice mésentérique, est responsable de près d’un tiers de ces complications.
Des complications hémorragiques graves de la paracentèse sont observées à la fois avec la paracentèse de grand volume et même avec la paracentèse diagnostique . Nous ne disposions pas de données suffisantes pour comparer ces groupes.
Mallory et Schaefer ont évalué 242 paracentèses abdominales diagnostiques consécutives chez des patients atteints d’une maladie du foie et ont signalé 4 patients présentant une complication hémorragique grave (1,7 %), ce qui était significativement plus élevé que les données publiées précédemment. Ils ont alors conclu que leur taux de complication plus élevé pouvait être lié à un biais de sélection et à une population de patients » plus malades « .
Runyon a évalué prospectivement 229 paracentèses abdominales et a rapporté une complication majeure (hématome de la paroi abdominale nécessitant une transfusion) (0,8%) et deux complications mineures (hématomes ne nécessitant pas de transfusion) (1,6%). Ils ont donc conclu que la paracentèse était une procédure très sûre. Cependant, le seul patient ayant nécessité une transfusion sanguine a subi une hémorragie variqueuse et a succombé à celle-ci. Bien que cela ne semble pas être directement lié à la paracentèse, cela démontre que les « hémorragies majeures » surviennent chez les patients qui sont à un stade plus avancé de leur maladie hépatique et que leur pronostic reste réservé quelle que soit l’intervention effectuée.
En 1990, McVay et Toy ont examiné 608 procédures chez 395 patients. L’objectif principal de leur étude était de déterminer si une coagulopathie légère à modérée non traitée entraîne des taux plus élevés de complications hémorragiques et si la perfusion prophylactique de plasma affecte le taux de complication hémorragique. L’incidence d’une hémorragie significative, définie comme une baisse de plus de 2 grammes de l’Hgb, était de 3,1 %, ce qui était similaire pour les différents niveaux de coagulopathie. Parmi les patients présentant une hémorragie significative, un seul patient a dû recevoir une transfusion d’érythrocytes (0,3 %). Les auteurs ont souligné qu’ils pourraient avoir sous-estimé les saignements mineurs, car les changements de volume après une paracentèse peuvent masquer une baisse mineure de l’Hgb. Ils ont conclu que pour une coagulopathie légère-modérée, l’inversion de la coagulopathie n’est pas indiquée.
De Gottardi et al. dans leur essai prospectif ont remarqué des taux plus élevés de complications chez les patients ayant un score de Child-Pugh plus élevé . Pache et Bilodeau ont remarqué une tendance similaire chez les patients ayant un score MELD et Child-Pugh plus élevé. Ils ont également remarqué une corrélation entre le risque d’hémorragie et le dysfonctionnement rénal plutôt que la coagulopathie et la thrombocytopénie. Dans notre revue, la dysfonction rénale a également été considérée comme le dérangement métabolique le plus répandu, survenant chez 70 % des patients présentant une hémorragie, par rapport à la coagulopathie et à la thrombocytopénie (59 % et 8 %, respectivement). Nous n’avons pas observé de différence dans la fréquence de ces dérèglements parmi les sujets qui ont survécu ou non à une complication hémorragique.
Traditionnellement, la ligne médiane a été considérée comme une zone avasculaire et sûre pour tenter une paracentèse ; mais de multiples rapports dans le passé ont démontré une hémorragie fatale et non fatale lors des tentatives de ligne médiane . On a pensé que ces hémorragies étaient secondaires aux multiples collatérales périombilicales, qui sont souvent engorgées et élargies. Dans notre revue, encore 15 % des paracentèses ont été réalisées sur la ligne médiane.
Les signes et les symptômes de l’hémorragie deviennent évidents de quelques minutes à quelques jours après la procédure . Les saignements au moment de l’intervention ou immédiatement après ont été attribués à plusieurs facteurs, notamment la ponction des vaisseaux épigastriques superficiels entraînant des hématomes de la paroi abdominale ou la ponction des collatérales veineuses intra-abdominales . L’hémorragie intra-abdominale retardée après l’intervention est une complication rare. Elle a été signalée jusqu’à 4 jours après la procédure initiale. Un mécanisme postulé pour l’hémorragie retardée est la décompression rapide de la circulation splanchnique due à la libération de la pression intra-abdominale. Cela pourrait entraîner une augmentation marquée du flux sanguin portosystémique à travers les collatérales, suivie d’une hémorragie à partir des collatérales. C’est le mécanisme hypothétique de l’hémorragie variqueuse après LVP rapporté par Liebowitz . De multiples rapports ont démontré la présence de grandes collatérales veineuses, y compris des veines ombilicales recanalisées. Il n’est peut-être pas déraisonnable de spéculer la même chose ici.
L’une des premières revues sur la gestion des complications hémorragiques a été publiée par Arnold et al. en 1997 . Dans une série de 4 patients, des combinaisons de thérapies ont été appliquées qui comprenaient la laparotomie et le TIPS (shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire) et le TIPS en conjonction avec l’embolisation. La gestion chirurgicale de l’hémopéritoine aigu spontané a été décrite par Ben-Ari et al. en 1995. Dans une série de 19 patients, qui ont été traités soit par ligature, soit par dérivation portacave, 14 sont décédés après l’opération. Comme ces cas étaient des hémopéritoines spontanés plutôt que post-procéduraux, nous ne les avons pas inclus dans notre revue, mais la mortalité élevée due à la chirurgie dans leur série (73%) est tout à fait comparable aux résultats de notre revue (75%).
L’utilisation de l’embolisation artérielle transcathéter pour l’hémopéritoine spontané dans le cadre d’un hépatome rompu remonte à 1985 où peu de rapports de cas ont été publiés . L’une des premières grandes revues sur l’utilisation des techniques transcathéter a été publiée par Hirai et al. Dans une série de 47 patients avec un hépatome rompu, 14 patients ont subi un traitement par embolisation avec une amélioration de la survie médiane de 13 jours dans le groupe des mesures de soutien à 98 jours dans le groupe d’intervention. Même si cela ne correspond pas à notre population d’étude, cela démontre tout de même une amélioration significative de la survie par rapport aux soins de soutien ou à la gestion chirurgicale.
Plus pertinent pour notre revue, Lam et al. en 1998 ont publié les premières données sur l’utilisation de techniques transcathéter pour le traitement de grands pseudoanévrismes symptomatiques de l’artère épigastrique inférieure qui se sont produits après une paracentèse . Les patients qui se présentaient des jours à des semaines après leur paracentèse avec de grandes masses de la paroi abdominale ont été traités avec succès en utilisant cette méthode et la chirurgie (qui était considérée comme la norme de soins à cette époque) a été évitée.
Depuis lors, de multiples rapports de cas et séries de cas ont été publiés sur l’utilisation et l’efficacité des techniques transcathéter pour les saignements abdominaux. L’une des plus grandes séries de cas sur le traitement par cathéter de l’hémopéritoine est celle de Park et al. Ils ont examiné douze cas d’hémopéritoine massif, dont six ont subi une paracentèse dans le cadre d’une cirrhose. Presque tous ces patients avaient une lésion de l’artère épigastrique inférieure. Chez les patients souffrant d’ascite, l’artère est déplacée latéralement en raison de la distension et de l’étirement de la paroi abdominale ; elle est donc plus susceptible d’être blessée pendant la paracentèse. Dans cette série de cas, tous les patients étaient en vie après un mois de suivi.
Sobkin et al. ont publié la plus grande série de cas sur l’embolisation par cathéter de l’hémorragie épigastrique inférieure avec 19 patients dans la série de cas. 40 % de ces patients présentaient des saignements liés à la paracentèse et leur taux de réussite clinique global était de 90 %, défini comme la perte de l’extravasation après embolisation.
Notre analyse de ces études ainsi que de plus petites séries de cas et de rapports de cas montre la supériorité de l’approche transcathéter par rapport à la gestion chirurgicale. Nous pensons que notre étude est la première à souligner cette différence même si la pratique de la gestion des complications hémorragiques de la paracentèse a déjà évolué dans ce sens. Il est important de noter que notre étude n’a pas montré de différence dans le résultat de la mortalité à 30 jours sur la base de l’analyse d’autres prédicteurs tels que l’âge, le sexe, le type d’hémorragie et la présence d’une coagulopathie, d’une thrombocytopénie et d’une insuffisance rénale.
La force de notre étude est la revue extensive de la littérature effectuée par le groupe. Nous avons évité toute limitation de date ou de langue. A l’exception de 3 rapports de cas provenant d’Espagne, nous avons été en mesure de saisir tous les autres cas. A notre connaissance, il s’agit de la première revue à évaluer le résultat et la mortalité des complications hémorragiques de la paracentèse et à comparer la mortalité en fonction des différents types d’intervention.
La principale limite de notre étude est la nature rétrospective et hétérogène des données recueillies. Les séries de cas dans lesquelles les données au niveau individuel n’étaient pas présentes ont été exclues. Cette hétérogénéité et ce manque de données nous ont interdit de commenter d’autres variables d’intérêt telles que la présence d’un dysfonctionnement rénal, d’une coagulopathie et la fréquence de la paracentèse guidée par l’image et leur relation avec les complications hémorragiques.
Cette revue peut guider un large éventail de cliniciens tels que les internistes, les gastroentérologues, les hépatologues, les radiologues interventionnels et les chirurgiens sur le diagnostic et la gestion rapides de ces conditions.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.