Comprendre la perméabilité des greffons de la veine saphène

La veine saphène était le conduit utilisé dans les premières séries de chirurgie coronaire et, à l’exception de la revascularisation de l’artère coronaire descendante antérieure gauche, elle reste le conduit le plus couramment utilisé.Il y a plusieurs raisons à cela. Premièrement, en raison de son diamètre relativement grand et des caractéristiques de sa paroi, il est techniquement facile à utiliser ; deuxièmement, il est abondant et peut donc être utilisé pour réaliser des greffes multiples ; troisièmement, il est long et peut atteindre n’importe quelle artère coronaire ; et quatrièmement, il est facile à prélever. Cependant, sa durabilité et sa longévité ne sont pas idéales. Un an après la chirurgie coronaire, 10 à 20 % des greffes de veine saphène échouent.2-4 De 1 à 5 ans, 5 à 10 % supplémentaires échouent, et de 6 à 10 ans, 20 à 25 % supplémentaires échouent.5 A 10 ans, seule la moitié environ des greffes de veine saphène sont perméables, et parmi celles-ci, seule la moitié est exempte d’artériosclérose angiographique.6

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L’échec de la greffe de veine saphène au cours de la première année de chirurgie est dû à des erreurs techniques, à la thrombose et à l’hyperplasie intimale. Toutes les greffes de veine saphène subissent des dommages endothéliaux pendant la récolte et l’exposition initiale à la pression artérielle. Cette lésion de l’intima conduit à une adhésion plaquettaire qui peut entraîner une thrombose du greffon et une occlusion aiguë. L’adhésion des plaquettes à la surface de l’intima est également l’événement initial du développement de l’hyperplasie intimale. Après avoir adhéré à l’intima, les plaquettes libèrent des protéines mitogènes, stimulant la migration des cellules musculaires lisses, ce qui entraîne une prolifération et une hyperplasie de l’intima.7-11 Un an après l’intervention chirurgicale, l’artériosclérose est responsable d’une nouvelle défaillance du greffon saphène.12,13 Les thrombi muraux et l’hyperplasie intimale sont les premiers stades de l’artériosclérose du greffon veineux.4,12 Avec le temps, les lipides s’incorporent dans ces zones d’hyperplasie intimale, ce qui entraîne la formation d’une plaque artériosclérotique, puis une sténose ou une occlusion du greffon.8,13-15

Étude

Dans le numéro actuel de Circulation, Mehta et ses collègues ont comparé l’échec du greffon saphène à 1 an (défini comme une sténose ou une occlusion angiographique ≥75%) et les événements cliniques à 5 ans (composite de décès, infarctus du myocarde, ou revascularisation répétée) parmi les patients de l’essai randomisé PREVENT (Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection) IV qui ont reçu des greffons de veine saphène avec des anastomoses distales simples ou multiples pendant un pontage aorto-coronarien.16 Les principales conclusions sont les suivantes : (1) les greffes de veine saphène avec de multiples anastomoses distales étaient plus susceptibles d’échouer à un an, et (2) le taux d’événements cliniques à cinq ans était plus élevé chez les patients recevant des greffes de veine saphène avec de multiples anastomoses distales. Les auteurs concluent que, dans la mesure du possible, les greffes de veines saphènes doivent être réalisées avec des anastomoses distales uniques.

Cette étude présente plusieurs points forts. Premièrement, l’angiographie a été réalisée de manière systématique, indépendamment du statut clinique. La plupart des études comparant la perméabilité des greffons de pontage aorto-coronaire sont des études d’observation et opportunistes.2,17 Les données sur la perméabilité des greffons de ces études sont obtenues à partir de patients subissant une angiographie pour des indications cliniques, généralement une ischémie récurrente. Les taux de perméabilité du greffon seront donc biaisés à la baisse. Deuxièmement, l’étude était une grande étude multicentrique, avec des données sur les greffons provenant de >107 sites américains. La plupart des rapports de perméabilité des greffons sont obtenus à partir de petites études monocentriques. Troisièmement, un grand nombre de patients sont revenus pour une angiographie après 12 à 18 mois ; et quatrièmement, une proportion élevée de patients qui devaient subir une angiographie de suivi sont effectivement revenus pour celle-ci.

Les résultats de cette étude ont un sens chirurgical. Les défaillances techniques sont une cause connue d’échec précoce des pontages, et les greffes de veines saphènes avec de multiples anastomoses distales présentent plus de possibilités de mésaventures techniques. Chaque anastomose doit être faite parfaitement, et la longueur et l’allongement du greffon saphène entre chaque anastomose distale doivent être estimés correctement pour éviter l’échec du greffon. Il peut être difficile d’obtenir une longueur et une orientation correctes en raison des changements de taille du coeur et de la longueur du greffon saphène. Pendant la chirurgie à cœur arrêté sur pompe, le cœur est flasque et vide pour la construction des anastomoses distales. La veine est également non pressurisée et contractée. Après avoir été sevré du pontage cardio-pulmonaire, le cœur plein augmente de taille et le greffon saphène pressurisé augmente de longueur. Ces changements doivent être pris en compte pour éviter le vrillage (si le greffon est trop long) ou l’aplatissement (si le greffon est trop court) du greffon saphène. Bien que la longueur correcte du greffon pour les greffons saphènes avec des anastomoses simples soit également critique, la longueur relativement longue du greffon entre les anastomoses proximales aortiques et les anastomoses coronaires distales permet une plus grande marge d’erreur dans la longueur avant le vrillage ou l’aplatissement du greffon. Les distances plus courtes entre les anastomoses distales dans les greffes de veines saphènes avec de multiples anastomoses distales entraînent une tolérance beaucoup plus faible aux erreurs d’estimation de la longueur du greffon.

Il est également cohérent que le taux d’événements cliniques de décès, d’infarctus du myocarde ou de revascularisation répétée était plus élevé chez les patients ayant des greffes de veines saphènes avec de multiples anastomoses distales. L’efficacité du pontage aorto-coronarien est directement liée à la perméabilité du greffon.3 Comme l’échec du greffon était plus élevé chez les greffons saphènes à anastomoses distales multiples, on s’attend à ce que les résultats cliniques soient moins bons chez les patients ayant des greffons saphènes à anastomoses distales multiples.

Cette étude présente également plusieurs faiblesses. Bien que les résultats angiographiques et cliniques proviennent de patients inscrits dans l’étude randomisée PREVENT IV, cette sous-étude est observationnelle. La décision d’utiliser une seule greffe de veine saphène pour revasculariser une ou plusieurs artères coronaires a été laissée à la discrétion du chirurgien. Les patients n’ont pas été répartis au hasard pour recevoir des greffes de veine saphène avec des anastomoses distales simples ou multiples. Une analyse multivariée limitée a été utilisée pour tenir compte des différences dans les facteurs liés aux patients qui auraient pu expliquer les différences dans les 2 groupes ; cependant, de nombreux facteurs sont difficiles à ajuster et certains influenceraient probablement la décision d’un chirurgien concernant la réalisation d’anastomoses distales uniques ou multiples avec un greffon veineux saphène unique.

Deux situations dans lesquelles les greffons saphènes uniques sont préférentiellement utilisés avec des anastomoses distales multiples sont lorsque la veine saphène est limitée et lorsque les cibles coronaires distales sont mauvaises. La veine saphène est souvent limitée et de mauvaise qualité chez les patients présentant soit de grandes varices, soit de petites veines sclérosées. Chez ces patients, bien que la majeure partie de leur veine ne convienne pas, il est possible de trouver des segments utilisables. Dans ces situations, il peut être nécessaire de réaliser de multiples anastomoses distales avec les meilleurs segments de veine saphène. Bien que cette veine soit utilisable, elle n’est souvent pas idéale. Ces veines moins qu’idéales sont sujettes à l’échec de la greffe, et on s’attendrait à ce que cette pratique ait un biais contre la patence des greffes de veine saphène avec de multiples anastomoses distales.

De même, lorsque les artères coronaires sont petites avec un mauvais écoulement, pour améliorer la patence de la greffe, un chirurgien réalisera de préférence de multiples anastomoses distales avec une seule greffe. On pense qu’en séquençant plusieurs petites artères coronaires à faible écoulement, le flux sanguin du pontage peut être maximisé, ce qui permet d’obtenir un pontage qui a plus de chances de rester ouvert que des greffons individuels. Cela pourrait également constituer un biais à l’encontre des greffes de veine saphène avec de multiples anastomoses distales, car les greffes de pontage sur les artères coronaires à faible écoulement ont une patence plus faible.

Mehta et ses collègues ont ajusté la qualité du vaisseau cible et de la greffe dans l’analyse et ont rapporté des résultats similaires dans les 2 groupes. Cependant, il est peu probable que le biais chirurgical consistant à utiliser des greffes séquentielles lorsque le conduit est limité et que les artères coronaires cibles sont de mauvaise qualité puisse être complètement ajusté et il a probablement contribué à une partie de la patence inférieure observée dans les greffes de veine saphène avec de multiples anastomoses distales. Le taux d’événements cliniques plus élevé à 5 ans peut également être dû en partie aux caractéristiques du patient associées au biais du chirurgien pour l’utilisation de greffons avec de multiples anastomoses distales.

Un facteur important influençant la patence du pontage est l’artère coronaire cible. Les pontages réalisés sur l’artère coronaire descendante antérieure gauche ont la meilleure perméabilité ; ceux réalisés sur les diagonales, les branches circonflexes et l’artère descendante postérieure ont une perméabilité intermédiaire ; et ceux réalisés sur l’artère coronaire droite principale ont la pire perméabilité.17,18 Mehta et ses collègues ne mentionnent pas l’ajustement de la perméabilité du pontage en fonction du vaisseau cible greffé. Cela peut être dû à la difficulté de juger les greffes avec de multiples anastomoses distales. Les autres caractéristiques et facteurs importants des patients qui n’ont pas été ajustés dans leur analyse de l’échec de la greffe sont le sexe, le diabète sucré, l’âge du patient, le chirurgien et l’institution. Il a été démontré que les femmes, les patients diabétiques et les patients plus jeunes ont une patence de pontage plus faible,2 et les préjugés individuels des chirurgiens ou des institutions en faveur d’une greffe saphène unique ou séquentielle peuvent avoir contribué à leurs résultats.

Lors de l’évaluation de la patence des greffes saphènes avec des anastomoses distales multiples, il est important de considérer la technique de greffe séquentielle. On pense que les meilleures patences des greffons séquentiels sont obtenues en plaçant la dernière anastomose distale du greffon séquentiel sur l’artère coronaire présentant le plus grand ruissellement. Les artères coronaires plus petites avec un mauvais écoulement sont anastomosées au greffon plus proximalement. Cette technique assure la plus grande quantité de flux sanguin dans le greffon, augmentant ainsi la probabilité que l’ensemble du greffon reste ouvert. Cette méthode s’oppose à celle dans laquelle les petites artères coronaires à faible écoulement sont anastomosées à l’extrémité distale du greffon séquentiel. Avec cette technique, le flux sanguin distal sera faible, ce qui augmente la probabilité d’échec de la greffe. Dans cette étude, il n’y a pas de considération de la façon dont ces différentes techniques affectent la patence des greffons saphènes avec de multiples anastomoses distales. Il serait donc intéressant, si les données le permettaient aux auteurs, de réaliser une analyse de modèle mixte hiérarchique qui commencerait par les anastomoses distales individuelles (vaisseau coronaire, position de l’anastomose dans la séquence – en commençant par le bout à bout terminal et en remontant le long du conduit – qualité du vaisseau coronaire à l’anastomose et degré de sténose à l’angiographie à 1 an). Le niveau suivant de la hiérarchie serait chaque conduit (distal unique ou multiple), puis le patient, puis le chirurgien/institution. Cette stratégie analytique éviterait de pénaliser l’ensemble d’une greffe séquentielle pour la sténose de, disons, le premier et le plus petit vaisseau de la séquence et ajouterait des informations importantes à notre compréhension de la patence des greffes séquentielles.

Inférences cliniques

Cette étude de Mehta et de ses collègues, ainsi que les publications précédentes de l’essai PREVENT IV, sont un rappel sobre du talon d’Achille des greffes de veine saphène – leur taux de patence moins qu’idéal. La présente étude nous rappelle la nécessité de réaliser un pontage aorto-coronarien techniquement parfait. Que les greffes de veine saphène soient réalisées avec des anastomoses distales simples ou multiples, elles doivent être faites de manière techniquement parfaite, en prenant soin d’obtenir des anastomoses, des longueurs de greffe et des mensurations correctes.

En outre, bien que PREVENT IV soit un essai contemporain avec des techniques chirurgicales et des médicaments modernes, l’échec des greffes de veine saphène est parmi les plus élevés jamais rapportés, avec un échec à 1 an de 40 à 50%. Ce constat est alarmant et suggère qu’en plus de l’excellence technique du pontage, des progrès supplémentaires doivent être réalisés pour prévenir à la fois les lésions intimales pendant le prélèvement de la veine et l’exposition à la pression artérielle, et l’adhérence plaquettaire et son influence résultante sur le développement de l’hyperplasie intimale et de l’artériosclérose.

Ces résultats soulignent également la surutilisation des greffons veineux saphènes et la sous-utilisation des greffons artériels en chirurgie coronaire aux États-Unis. Les greffes d’artères thoraciques internes n’ont été utilisées que chez 92 % des patients de cet essai, et chez seulement 90 % de ceux qui ont subi une greffe de veine saphène avec de multiples anastomoses distales. Ceci malgré les avantages cliniques rapportés des greffes d’artères thoraciques internes uniques et bilatérales,19-21 en raison de leur meilleure perméabilité par rapport aux greffes de veines saphènes.2,22 Aux États-Unis, 95 % des patients subissant une chirurgie coronaire primaire reçoivent une greffe d’artère thoracique interne unique, et seulement 4 % reçoivent des greffes d’artères thoraciques internes bilatérales (base de données de la Society of Thoracic Surgeons). Pour améliorer encore les résultats de la chirurgie coronaire, il faudrait réaliser davantage de greffes artérielles.

Disclosures

Non.

Notes de bas de page