Comprendre les normes d’accréditation en médecine générale – une étude qualitative

L’analyse a montré que la compréhension des exigences des normes d’accréditation était un défi généralisé parmi les pratiques. Dans ce qui suit, nous développons les perceptions des pratiques sur la compréhensibilité des normes, comment l’incertitude a généré des problèmes lors de la description des pratiques de travail locales, et comment les pratiques ont cherché à améliorer leur compréhension. Enfin, nous soulignons certaines variations importantes entre les pratiques dans leurs aspirations, leurs approches et leur consommation de temps.

Perceptions de la compréhensibilité des normes

Au début du processus de préparation, presque toutes les pratiques avaient éprouvé un certain degré d’incertitude concernant leur compréhension des normes d’accréditation. Certains participants ont décrit des problèmes de lisibilité des normes en raison du style de langage du livre des normes (et de certains des documents référencés) qu’ils considéraient comme trop éloigné de leur pratique quotidienne, trop  » théorique  » et  » juridique « . Pour certains, le style de langage a fait que la compréhension semblait encore plus difficile au début qu’elle ne l’a été par la suite. Pour d’autres, cela n’est pas devenu beaucoup plus clair au cours du processus.

En outre, certains participants avaient trouvé difficile pour leur vue d’ensemble et leur compréhension que les normes contiennent des références à plusieurs concepts, accords, directives et règlements différents. Ainsi, de nombreuses normes étaient beaucoup plus étendues qu’elles ne le semblaient à première vue. Comme l’a décrit un médecin généraliste :

« C’est comme lire des textes bouddhistes. Ils peuvent être très courts et pourtant contenir un univers entier. Je veux dire qu’il y a plusieurs choses où vous devez vous demander : qu’est-ce qu’ils veulent vraiment dire par là ? ». (Pratique 7, GP)

Ainsi, afin de se familiariser avec le contenu réel et les implications possibles des normes, les participants ont dû lire plusieurs documents connexes. Dans certains cas, les participants ont perçu des divergences entre ces documents (par exemple, les directives en matière d’hygiène et d’environnement de travail), ce qui a créé une confusion supplémentaire.

Pour la majorité des participants, cependant, le problème de compréhension le plus important était que les normes étaient perçues comme trop diffuses et peu spécifiques, ce qui rendait difficile pour les participants de déterminer exactement quel comportement était attendu d’eux, et en quoi cela différait de leur pratique habituelle. Si quelques participants ont vu des avantages à ne pas avoir toutes les réponses dès le début sous la forme de normes très détaillées, parce qu’ils considéraient les discussions dans la pratique comme la partie la plus importante du processus, plusieurs participants auraient souhaité que les normes soient décrites de manière plus explicite et plus complète – comme une recette dans un livre de cuisine. Ils ont perçu une contradiction entre la dimension de contrôle de l’accréditation d’une part et le faible niveau de détail des exigences d’autre part:

« Nous avons dû réinventer la roue – Il aurait été beaucoup plus facile de passer par ce processus d’accréditation si les choses avaient été définies à l’avance, par exemple « le réfrigérateur doit avoir cette température… l’hygiène doit être comme ceci et cela » si cela avait été comme cela nous n’aurions eu aucun problème. Le plus grand obstacle a été de découvrir ce à quoi nous devions nous conformer  » (cabinet 6, médecin généraliste)

Même les participants qui ont généralement trouvé que les exigences étaient clairement décrites ont souligné certains domaines qui manquaient de clarté. Il y avait également des exemples de pratiques qui pensaient se conformer à toutes les exigences, mais qui ont néanmoins reçu des remarques lors des visites d’enquête.

Certaines normes étaient particulièrement difficiles à comprendre en termes d’exigences exactes, notamment : L’hygiène ; L’acquisition, le stockage et l’élimination des ustensiles cliniques et des médicaments/vaccins ; Les tests paracliniques ; La prévention de la confusion des identités ; et les exigences relatives à la notation du consentement éclairé (voir le tableau 5 pour des exemples).

Pour certaines pratiques, la compréhensibilité des normes a été considérablement améliorée au cours du processus de travail avec les normes (voir la section ci-dessous sur  » Travailler pour améliorer la compréhension « ). D’autres étaient encore frustrés par l’incertitude loin dans le processus, même jusqu’à la visite d’enquête:

« En ce moment, nous n’avons aucune idée ; avons-nous fait beaucoup trop, ou est-ce complètement faux ce que nous avons fait ? Aurions-nous pu y arriver avec une fraction du travail, ou serons-nous recalés ? Je veux dire, à quel niveau sommes-nous ? » (Pratique 1, GP)

Incertitude et description des pratiques de travail locales

Comme mentionné ci-dessus, de nombreuses normes exigeaient que les pratiques puissent présenter aux enquêteurs des documents décrivant des aspects de leur travail. Certaines pratiques disposaient déjà de telles descriptions couvrant certaines parties de leur travail alors que d’autres en avaient peu.

Si la conversion des pratiques de travail existantes et des instructions verbales en texte pouvait être difficile en soi (par exemple, trouver les bons mots et tenir compte des contingences des soins aux patients), ce défi était exacerbé par les problèmes de compréhension des exigences des normes. Ainsi, plusieurs pratiques ont trouvé le processus de rédaction exigeant et chronophage, notamment en raison des incertitudes quant aux exigences :

« Parce que vous devenez incertain, cela prend du temps supplémentaire et vous ne savez pas exactement ce qu’ils attendent. Est-ce que chaque petite chose doit être décrite en détail ? ». (Cabinet 1, secrétaire)

Dans un cabinet où les professionnels étaient sûrs d’agir déjà conformément aux normes, ils avaient néanmoins passé du temps à s’inquiéter et à discuter de la manière de décrire leurs procédures de la bonne manière, craignant les conséquences d’une mauvaise formulation :

« Donc nous avons passé beaucoup de temps à discuter et à écrire et « est-ce que c’est écrit de la bonne manière ? Est-ce qu’ils vont utiliser ça contre nous ?’ Nous avons utilisé une énorme quantité d’énergie là-dessus »(Pratique 6, infirmière)

Comme l’indique également cette citation, les incertitudes concernant les exigences des normes étaient souvent associées à des incertitudes concernant la nature des visites d’enquête et le zèle des enquêteurs dans leurs évaluations de la conformité aux normes. Cette incertitude était la raison pour laquelle certaines pratiques avaient formulé leurs procédures d’une manière plus compliquée et plus officielle que si les documents avaient été destinés à un usage interne uniquement.

Dans certaines pratiques, décrire les routines locales par écrit est devenu plus facile au cours du processus, car les participants ont acquis plus d’expérience avec le format. De même, quelques pratiques n’ont pas éprouvé de difficultés à rédiger leurs procédures, soit parce qu’elles ont trouvé les exigences claires et/ou parce qu’elles ne se sont pas trop souciées de la formulation exacte :

« Je pense que si vous écrivez simplement comment vous faites les choses, alors cela doit être suffisant » (cabinet 8, médecin généraliste)

Travailler pour améliorer la compréhension

En dehors de la (re)lecture des normes (et des documents connexes) et de l’engagement dans des discussions internes au cabinet, les participants avaient recherché des informations et des clarifications auprès de différentes sources afin d’améliorer leur compréhension des exigences et de la manière de s’y conformer.

Recherche de compréhension par le biais de dispositifs de soutien régionaux

Tous les cabinets, à l’exception de quelques-uns, avaient assisté à des réunions d’information (ou à des ateliers) organisées par les unités régionales de qualité et la plupart d’entre eux ont décrit certains avantages de leur participation. Lors de ces réunions, ils avaient reçu des informations pratiques (notamment où trouver des exemples de description des procédures de travail cliniques et administratives) ainsi que l’apport d’autres cabinets. Certains participants ont déclaré que les réunions les avaient rassurés sur le fait qu’ils étaient sur la bonne voie et avaient servi à démystifier l’accréditation, car ils avaient appris que les exigences étaient moins complètes qu’ils ne le pensaient. Cependant, d’autres n’ont pas trouvé beaucoup d’intérêt à ces réunions, parce que les informations n’étaient pas assez concrètes, ou parce que le moment de la réunion était mal choisi par rapport à leur propre processus de travail sur les normes (c’est-à-dire qu’ils n’avaient pas encore commencé le travail ou qu’ils étaient beaucoup plus avancés que le reste des participants à la réunion). De plus, certains ont fait l’expérience que les présentateurs des réunions n’étaient pas en mesure de répondre à leurs questions sur des normes spécifiques.

La majorité des cabinets de l’étude n’avaient pas contacté les consultants régionaux en accréditation pour obtenir du soutien – dans la plupart des cas parce qu’ils n’étaient pas au courant de cette option. Un cabinet qui connaissait cette option, avait choisi de ne pas l’utiliser, parce qu’il ne s’attendait pas à ce que les consultants régionaux soient en mesure de répondre à ses questions (puisqu’ils ne représentaient pas IKAS) et parce qu’il ne connaissait aucun des consultants régionaux. Au contraire, une autre pratique avait appelé fréquemment le consultant régional. Ils considéraient ce service comme vital et considéraient le consultant comme leur  » gourou  » et une ligne d’assistance crédible, qui leur avait fourni des exemples de procédures écrites et répondu à leurs questions à de nombreuses reprises lorsqu’ils avaient des doutes, leur épargnant ainsi un temps considérable en discussions et en recherche de réponses. Avant de contacter le consultant, ils avaient trouvé que le travail avec les normes était déroutant et prenait du temps. Quelques cabinets avaient également demandé des visites du consultant régional en matière de données concernant la norme sur la sécurité des données et ils ont trouvé cela bénéfique car les consultants pouvaient fournir des conseils techniques spécifiques.

Recherche de la compréhension à travers des exemples

Les exemples de procédures écrites fournis en ligne par DAK-E avaient été profondément utilisés par presque tous les cabinets dans le processus de description de leurs propres routines de travail. Les professionnels ont généralement apprécié ces exemples, qui leur ont permis de mieux comprendre comment répondre aux normes. Ainsi, lors de la formulation des procédures écrites locales, les exemples ont fourni une orientation en ce qui concerne le niveau de détail, les formulations spécifiques et la structure du document. Certaines pratiques ont principalement utilisé les exemples comme source d’inspiration, d’autres en ont parlé comme d’un modèle, et quelques-unes les ont copiés directement lorsque les descriptions correspondaient à leurs propres procédures.

Cependant, certains participants de pratiques solos ont estimé que certains des exemples s’appliquaient davantage aux pratiques plus importantes et étaient donc trop étendus pour eux. D’autres ont trouvé que les exemples manquaient de détails et auraient préféré qu’ils soient plus complets, directement applicables, approuvés par IKAS et divisés en types de pratique afin que les cliniques n’aient pas à dépenser autant d’énergie pour décrire leurs procédures par écrit :

 » d’écriture est difficile et exigeant pour beaucoup ce processus a créé de la négativité, ce qui était complètement inutile à mon avis Si davantage de procédures écrites avaient été disponibles, auxquelles les cliniques pouvaient ensuite souscrire ou s’adapter à leurs propres activités, cela aurait été d’une grande aide  » (cabinet 11, médecin généraliste)

Enfin, certains participants avaient rencontré des exemples provenant de plusieurs sources (DAK-E ; collègues, et Medibox) et ont expérimenté que le contenu et l’étendue de ces exemples variaient. Cela leur a fourni différentes inspirations, mais les variations pouvaient également conduire à une incertitude sur la bonne façon de faire les choses.

Quelques pratiques n’avaient pas utilisé les exemples, parce qu’elles n’étaient pas au courant de leur existence, ou parce que les pratiques avaient commencé leur processus de préparation avant que les exemples ne soient disponibles. Les participants de ces pratiques étaient frustrés de ne pas avoir reçu les exemples dès le début, car ils avaient besoin de ce type de soutien.

Recherche de compréhension auprès d’autres experts ou collègues

Les pratiques ont également recherché des informations auprès d’autres sources formelles et informelles que celles établies en relation avec le programme d’accréditation. Ainsi, plusieurs cabinets ont contacté le Serum Institute (« Statens Serum Institut ») ou d’autres experts, afin d’obtenir des éclaircissements sur les exigences en matière d’hygiène, et un cabinet a organisé la visite d’un consultant en hygiène de son fournisseur d’équipement, afin d’évaluer ce qu’il devait changer pour se conformer aux exigences. D’autres ont mentionné qu’ils auraient souhaité la visite d’une infirmière en hygiène.

Les cabinets ont également  » googlé  » pour trouver des réponses et ont cherché le soutien de leurs collègues – le plus souvent par le biais de discussions informelles lors de réunions et dans des groupes Facebook pour les médecins généralistes ou les infirmières de cabinet. Quelques participants avaient vu des documents produits par d’autres cabinets, mais en général, ce type de communication n’était pas très structuré. Pour les professionnels, les avantages du soutien collégial informel, en particulier dans les groupes Facebook, étaient qu’ils ont appris comment d’autres cabinets avaient interprété les normes et qu’ils ont pris conscience d’éléments qu’ils n’avaient pas pris en compte dans certaines normes. Ils ont également appris comment les visites d’enquête s’étaient déroulées dans d’autres pratiques, et quels étaient les sujets auxquels les enquêteurs avaient prêté le plus d’attention. Parfois, ces informations ont eu un effet calmant sur le travail de recherche de sens et sur ce qu’il fallait attendre de la visite d’inspection. Cependant, à d’autres moments, les participants ont ressenti une incertitude accrue en entendant parler des différentes façons dont les autres pratiques avaient interprété et mis en œuvre les normes, et des expériences très différentes des autres pratiques concernant la visite d’enquête et l’évaluation ultérieure :

« Il y a eu beaucoup de rumeurs sur les choses auxquelles les enquêteurs attachaient de l’importance et c’était des choses très différentes…. donc quand on entendait des choses comme ça, on se disait ‘oh mon Dieu non, alors nous devons aussi faire ceci et cela’ et alors on commence à faire beaucoup de nouvelles choses » (cabinet 1, médecin généraliste)

Les participants ont décrit que les questions qu’eux-mêmes et les autres posaient sur Facebook étaient souvent très concrètes et visaient à clarifier la bonne interprétation des normes. Certains ont qualifié cette démarche d’inopportune, car ils estimaient que ces questions auraient dû être adressées directement à l’institution d’accréditation. Cependant, ils n’ont pas vécu cela comme une option, et comme ils avaient l’impression d’être livrés à eux-mêmes, ils se sont tournés vers leurs collègues pour obtenir des conseils et des discussions.

« Dans le groupe Facebook, il y a beaucoup de ces questions très spécifiques comme ‘comment faites-vous ceci ? Qu’en est-il de cette centrifugeuse ? et qu’en est-il de ceci et de cela ?’. Donc ce sont des questions très spécifiques qui sont soulevées dans ce groupe mais ce n’est pas expéditif. Où d’autre pourraient-ils poser ces questions, parce que vous ne pouvez pas écrire à IKAS : ‘combien de fois par semaine la centrifugeuse doit être…’ ou quelque chose comme ça, parce qu’ils ne répondront pas à cela. ‘Vous devez trouver cela par vous-même’ (cabinet 6, infirmière)

Variations dans les aspirations, les approches et la consommation de temps

Les efforts liés à la compréhension des normes et à la description formelle de leurs procédures de travail ont été vécus comme très chronophages dans la plupart des cabinets, y compris certains de ceux qui étaient positifs à l’égard de l’accréditation et certains de ceux qui avaient l’habitude de travailler avec l’amélioration de la qualité et de décrire leurs procédures :

« Je pense que nous sommes d’accord ici dans cette maison pour dire que cela a vraiment, vraiment du bon sens de faire toutes ces choses, mais la route pour y arriver est tout simplement si ridicule » (Pratique 6, Infirmière)

Et

« Même pour nous – et nous ne nous attendions pas à cela puisque nous pensons que nous avons une bonne prise sur les choses dans notre pratique. Même pour nous, cela a pris beaucoup, beaucoup de temps parce que… ‘est-ce que c’est assez bon et qu’est-ce qu’ils veulent vraiment dire, et comment étions-nous censés le mettre par écrit ?’ et des choses comme ça » (Pratique 1, GP)

Dans la plupart des pratiques, les participants pensent qu’ils auraient pu passer moins de temps et obtenir les mêmes résultats si les exigences avaient été plus spécifiques et s’il y avait eu des exemples plus détaillés de procédures écrites pour toutes les normes.

Cependant, les défis, les préoccupations et la consommation de temps liés à la compréhension des normes et à la description de leurs routines de travail locales variaient entre les pratiques en fonction du niveau d’aspirations des participants, de leurs attentes vis-à-vis des visites d’enquête et de leur approche mentale de la préparation de la visite. Cette variation peut être illustrée par les deux cas très différents du cabinet 5 et du cabinet 6.

Dans le cabinet 6, tous les médecins généralistes et la plupart du personnel avaient été profondément impliqués dans le processus de préparation et le niveau d’aspiration était très élevé dans le sens où ils voulaient être absolument sûrs d’obtenir l’accréditation dès la première tentative sans aucune remarque, même si cela signifiait qu’ils mettaient probablement trop en œuvre. Cependant, le fait de vouloir être sûr d’être accrédité, associé à des incertitudes sur plusieurs normes, a conduit les participants de ce cabinet à s’inquiéter excessivement et à s’engager dans de nombreuses discussions détaillées sur la manière de comprendre et de se conformer aux normes. Ils ont également revu toutes leurs procédures plusieurs fois jusqu’à l’enquête pour s’assurer que tout était en place (par exemple en effectuant de petites enquêtes tests et des quiz sur les normes).

Contrairement, le médecin généraliste du cabinet 5 avait adopté une approche beaucoup plus détendue de l’accréditation, comparant son approche de l’accréditation à l’idée de faire inspecter sa voiture. Par conséquent, bien que le cabinet ait effectué quelques changements avant l’enquête, le généraliste a principalement attendu la visite de l’enquête pour préciser les changements à effectuer afin d’obtenir l’accréditation. Ainsi, le médecin généraliste ne s’est pas inquiété de savoir si tout était correct et, en déléguant une grande partie du travail de compréhension des normes aux inspecteurs, il a passé beaucoup moins de temps à préparer l’accréditation que les autres médecins généralistes de l’étude. Cependant, c’est aussi le seul cabinet qui a reçu des remarques au point qu’une enquête supplémentaire a été nécessaire.

Pour le reste des médecins généralistes participants, cette approche détendue n’était pas envisageable puisqu’ils aspiraient à « réussir » dès leur première tentative (la première visite d’enquête). Pour certains, il s’agissait d’une question de fierté et de réputation et/ou d’être perfectionniste de nature:

« J’ai un grand sens de l’honneur… Je refuse qu’on dise que ça n’a pas marché…. Je pense à mon collègue qui n’a pas obtenu l’accréditation ; cela doit être tellement gênant ! Je pense, c’est un aveu d’échec de ne pas être capable de se conformer à un ensemble de normes données » (cabinet 11, médecin généraliste)

Pour d’autres, il s’agissait plutôt de ne pas avoir à consacrer du temps à une visite d’enquête supplémentaire (qui obligeait le cabinet à fermer pendant la majeure partie de la journée):

« L’ambition est de réussir du premier coup. Et de passer le moins de temps possible » (cabinet 8, médecin généraliste)

Certains de ces cabinets ont également exprimé une tendance à la sur-mise en œuvre en raison d’incertitudes quant aux exigences, et après l’enquête, plusieurs participants ont estimé qu’une partie de leur travail de préparation n’avait pas été nécessaire pour recevoir le statut d’accréditation.