Dépistage de la maladie des artères périphériques et évaluation du risque de maladie cardiovasculaire avec l’index cheville-brachial : Déclaration de recommandation

Considérations cliniques

Population de patients sous considération

Cette recommandation s’applique aux adultes asymptomatiques sans diagnostic connu de MAP, de MCV ou de maladie rénale chronique grave.

SUGGESTIONS DE PRATIQUE CONCERNANT L’ÉNONCÉ I

Pour décider s’il convient de dépister une MAP avec l’ABI chez les adultes asymptomatiques, les cliniciens doivent tenir compte des facteurs suivants.

Fardeau potentiel évitable. La véritable prévalence de la MAP dans la population générale n’est pas connue. Les données de l’enquête nationale sur la santé et la nutrition 1999-2004 montrent que 5,9 % de la population américaine âgée de 40 ans ou plus (7,1 millions d’adultes) présente un faible indice ABI (≤ 0,9), ce qui peut indiquer la présence d’une MAP.1 Les données de prévalence les plus récentes disponibles proviennent d’un essai de dépistage mené auprès d’hommes danois âgés de 65 à 74 ans, qui a identifié une prévalence de 11 % lorsque la MAP était définie comme un indice ABI inférieur à 0,9 ou supérieur à 1,4. Deux tiers des patients identifiés n’ont signalé aucune claudication intermittente, qui est considérée comme le symptôme classique de la MAP.2

Une revue systématique de 20163 a révélé que sur 5 ans de suivi, environ 7 % des patients présentant une MAP asymptomatique ont développé une claudication intermittente et environ 21 % des patients présentant une claudication intermittente ont évolué vers une ischémie critique des membres. Outre le risque d’aggravation des symptômes dans les membres inférieurs, un faible indice ABI est associé à un risque accru d’événements cardiovasculaires. Les études suggèrent que l’incidence cumulée sur 5 ans de la mortalité cardiovasculaire est de 9 % (intervalle de confiance à 95 %, 7 %-12 %) chez les patients asymptomatiques ayant un ABI bas et de 13 % (IC à 95 %, 9 %-17 %) chez les patients symptomatiques ayant un ABI bas ; les patients ayant un ABI normal avaient une incidence moyenne de 5 % (IC à 95 %, 4 %-6 %).3

Des inconvénients potentiels. Bien que des inconvénients minimes soient associés au test ABI, des inconvénients ultérieurs sont possibles. Des résultats de test faussement positifs, des résultats de test faussement négatifs, l’anxiété, l’étiquetage et l’exposition au gadolinium ou à un produit de contraste lors d’une angiographie de confirmation par ARM ou tomodensitométrie peuvent se produire, tandis qu’une évaluation plus poussée du risque de MCV peut impliquer une épreuve d’effort ou une angiographie. Si l’ABI est utilisé pour déterminer la nécessité d’un traitement pharmacologique pour réduire le risque de MCV, les patients pourraient recevoir un traitement supplémentaire avec les effets indésirables qui en découlent ou être reclassés dans une catégorie de risque plus faible et potentiellement interrompre un traitement qui pourrait être bénéfique.4

Pratique actuelle. Une étude plus ancienne des pratiques de soins primaires aux États-Unis a révélé que 12 à 13 % ont déclaré utiliser l’ABI pour le dépistage des MCV chaque semaine ou chaque mois, 6 à 8 % ont déclaré l’utiliser chaque année et 68 % ont déclaré ne jamais l’utiliser. Cependant, l’étude a été menée il y a plus de dix ans et peut ne pas refléter la pratique actuelle.5

ÉVALUATION DU RISQUE

En plus de l’âge avancé, les principaux facteurs de risque de MAP sont le diabète, le tabagisme actuel, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, l’obésité et l’inactivité physique, le tabagisme actuel et le diabète présentant l’association la plus forte6. Chez les hommes américains en bonne santé âgés de 40 à 75 ans sans antécédents de MCV, le risque de MAP sur 25 ans en l’absence de 4 facteurs de risque cardiovasculaire classiques (tabagisme actuel, hypertension artérielle, hypercholestérolémie ou diabète de type 2) est rare (9 cas pour 100 000 hommes par an). Ces 4 facteurs de risque représentent 75% de tous les cas de PAD, et au moins 1 de ces facteurs de risque est présent au moment du diagnostic de la PAD chez 96% des hommes.7

TESTS DE DÉPISTAGE

L’ABI est la mesure la plus couramment utilisée pour la détection de la PAD en milieu clinique, bien que la variation des protocoles de mesure puisse entraîner des différences dans les valeurs d’ABI obtenues. L’ABI est calculé comme la pression sanguine systolique obtenue à la cheville divisée par la pression sanguine systolique obtenue à l’artère brachiale alors que le patient est allongé. Un rapport inférieur à 1 (typiquement défini comme ≤ 0,9) est considéré comme anormal et est couramment utilisé pour définir la MAP. Les données sur la précision de l’ABI dans les populations asymptomatiques sont limitées. Une étude portant sur des hommes et des femmes de plus de 70 ans a rapporté qu’un ABI inférieur à 0,9 avait une sensibilité de 15 à 20 % et une spécificité de 99 % par rapport à l’ARM du corps entier.8,9 L’examen physique a une faible sensibilité pour détecter une MAP légère chez les personnes asymptomatiques.4 Bien que le bruit fémoral (souffle vasculaire au niveau de l’artère fémorale), les anomalies du pouls ou les modifications cutanées ischémiques augmentent significativement le rapport de vraisemblance d’un faible ABI (≤ 0,9), ces signes indiquent une obstruction modérée à sévère du flux sanguin ou une maladie clinique10. Les avantages et les inconvénients cliniques du dépistage de la MAP par un examen physique n’ont pas été bien évalués, bien que ce dépistage soit souvent effectué.4

TRAITEMENT ET INTERVENTIONS

Parce que la MAP est une manifestation de l’athérosclérose systémique dans les membres inférieurs, le traitement de la MAP a 2 cibles potentielles : réduire la morbidité et la mortalité dues à l’ischémie des membres inférieurs et prévenir les événements de MCV dus à l’athérosclérose systémique. Le traitement des MAP vise à améliorer les résultats chez les patients symptomatiques (par exemple, augmenter la distance de marche et la qualité de vie en améliorant les symptômes de claudication intermittente et la fonction des jambes, prévenir ou réduire les complications des membres et préserver la viabilité des membres). Les interventions visant à prévenir les MCV comprennent l’arrêt du tabac, la réduction du taux de cholestérol, la gestion de l’hypertension artérielle et le traitement antiplaquettaire. Cependant, étant donné que les principaux facteurs de risque de la MAP sont également utilisés pour calculer le risque de MCV, les patients présentant un faible ABI peuvent déjà être recommandés pour ces traitements.

Approches supplémentaires de la prévention

Le National Heart, Lung, and Blood Institute fournit des ressources sur l’évaluation du risque cardiovasculaire, y compris un lien vers une version en ligne des Pooled Cohort Equations11, ainsi que des ressources sur la prévention de la MAP12. Healthy People 2020 fournit une base de données de ressources fondées sur des données probantes pour atteindre les objectifs de Healthy People 2020, y compris les interventions visant à prévenir les MCV13.

RESSOURCES UTILES

L’USPSTF a formulé des recommandations sur de nombreux facteurs liés à la prévention des MCV, notamment le dépistage de l’hypertension artérielle14, l’utilisation de statines15, le dépistage du diabète16, le conseil sur l’arrêt du tabac17, le conseil sur une alimentation saine et l’activité physique18 et l’évaluation du risque de MCV avec des facteurs de risque non traditionnels19. En outre, l’USPSTF recommande l’utilisation d’aspirine à faible dose par certains adultes présentant un risque accru de MCV.20

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