Développement d’un entrepôt de données normalisé sur les coûts des soins de santé

Données sources

Nous disposons de deux entrepôts de données sur les coûts qui partagent le même fichier de référence et la même infrastructure de code de programmation : un pour le projet épidémiologique de Rochester (REP) financé par les National Institutes of Health et un pour la Mayo Clinic de Rochester. Tous deux étaient auparavant connus sous le nom de Olmsted County Healthcare Expenditure and Utilization Database. L’entrepôt REP est affilié au REP, qui est une infrastructure de recherche contenant les dossiers médicaux et les données administratives sur les soins médicaux de pratiquement toutes les personnes résidant dans notre comté. Un accord de partage de données électroniques a été signé par les dirigeants du campus de la Mayo Clinic à Rochester, Minnesota, et du Olmsted Medical Center (OMC) en 1995 dans le but de partager et d’archiver les données administratives au niveau des patients sur l’utilisation des soins de santé et les coûts médicaux directs associés.

L’entrepôt REP utilise les données de facturation de la Mayo Clinic de Rochester et de l’OMC et de leurs hôpitaux affiliés pour les résidents du comté d’Olmsted ; par comparaison, l’entrepôt de la Mayo Clinic n’utilise actuellement que les données de facturation de la Mayo Clinic de Rochester pour tous les patients, quel que soit leur lieu de résidence. Le présent document porte principalement sur l’entrepôt de données sur les coûts du REP.

Les données sont extraites des systèmes d’aide à la décision financière (DSS) des établissements, qui combinent des données provenant de nombreuses sources pour soutenir l’analyse des pratiques. Les données comprennent les services de facturation, les frais, les diagnostics, les caractéristiques démographiques des patients, les informations sur les payeurs, les informations sur les prestataires individuels et, pour un établissement, les coûts internes. L’avantage d’utiliser les DSS est que toutes les données sont déjà reliées au sein des deux institutions au niveau du patient, ce qui réduit le potentiel d’erreurs lors de la combinaison de divers fichiers de patients, de fournisseurs, de frais, de diagnostics et de facturation pour les services professionnels et hospitaliers. L’infrastructure REP effectue le couplage de niveau supérieur des patients entre les institutions. Les données DSS de la Mayo Clinic sont stockées dans un entrepôt de données d’entreprise ; les données DSS de l’OMC sont stockées dans la base de données du programme d’épidémiologie (Sybase ; SAP SE). Afin de protéger les informations commerciales sensibles, aucun coût interne ou information d’assurance des deux institutions n’est inclus dans l’entrepôt de données et l’accès aux données sources de l’OMC est limité au personnel affilié au REP. Il est interdit aux enquêteurs de comparer les deux institutions.

Les changements dans le DSS d’une institution et l’adoption d’un DSS par l’autre institution nous ont donné l’occasion de revoir le processus et la structure de calcul des coûts qui étaient en vigueur pour l’OCHEUD depuis de nombreuses années. Nous avons mis à jour le code de programmation afin d’affiner le processus de calcul des coûts et d’éliminer le stockage standardisé des données sur les coûts. Nous avons également fait la distinction entre les populations REP et MCR en créant deux noms d’entrepôts. Le nouvel entrepôt ne nécessite pas de nouvel espace de stockage, est plus facile à maintenir et à étendre à d’autres prestataires, et produit des coûts standardisés pour une cohorte demandée beaucoup plus rapidement. La relation entre l’entrepôt de données de coûts REP, les fichiers sources et REP avec les champs de données utilisés par l’entrepôt est illustrée dans la Fig. 1.

Nous avons constaté qu’au minimum, nous avons besoin des champs de données DSS suivants pour chaque service : l’identifiant du patient, la date du service, le code maître de facturation interne, le code HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) ou le code CPT-4 (Current Procedural Terminology Fourth Edition), tous les modificateurs de code CPT-4, le lieu du service (hôpital vs clinique), la quantité, la charge, le code de revenu UB (uniform billing) et un indicateur de facturation finale qui fait référence à la soumission de la demande finale.

Algorithme de calcul des coûts

Notre algorithme de calcul des coûts est un hybride de deux méthodes : une pour les services professionnels facturés à tous les payeurs sur le formulaire 1500 des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et une pour les services hospitaliers facturés à tous les payeurs sur le formulaire UB04 ou CMS 1450. Les détails sur la façon dont nous avons traité les circonstances spéciales ainsi que l’échantillon de code SAS sont fournis dans les fichiers supplémentaires 1 et 2, les fichiers supplémentaires 3 et 4 : Tableaux S1 et S2.

Les services professionnels identifiés par des codes HCPCS ou CPT-4 se voient attribuer des coûts normalisés en utilisant les montants de remboursement nationaux des barèmes appropriés de Medicare pour les médecins, les laboratoires cliniques, le prix de vente moyen des médicaments de la partie B de Medicare et les équipements médicaux durables, les prothèses, les orthèses et les fournitures. Les services sans tarif Medicare assigné, dont la plupart sont facturés par l’assureur, se voient attribuer un code d’écart provenant du Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc). Ces tarifs Medicare et Optum360 sont basés sur des unités de valeur relative (UVR) qui estiment l’utilisation relative des ressources ; bien que ces tarifs représentent les coûts du tiers payeur, ils estiment également les coûts relatifs du fournisseur. Les sources de ces fichiers de référence sont énumérées dans le tableau 1. Les coûts attribués sont multipliés par la quantité, puis ajustés par les pourcentages de modificateurs appropriés (tableau 2). Une charge nulle entraîne un coût nul. Si un service a une charge et une quantité négatives reflétant une correction de facturation, on lui attribue un coût négatif.

Le barème des honoraires des médecins (PFS) comprend trois types d’UVA pour le travail, les frais de pratique et les frais de faute professionnelle. Les UVA sont additionnées, puis multipliées par un facteur de conversion. Les barèmes PFS et gap contiennent des RVU de frais de pratique différentes pour de nombreux services, selon que le service a été effectué dans un établissement (p. ex. un hôpital) ou dans un cadre autre qu’un établissement (ou une clinique), car les frais de pratique admissibles pour le médecin sont moins élevés lorsque l’établissement peut facturer séparément. Par conséquent, le lieu du service doit être pris en compte pour déterminer le tarif approprié. Les barèmes de PFS et d’écart comprennent également des honoraires séparés pour certains services parmi trois modificateurs différents : 26 (ou composante professionnelle), TC (composante technique) et 53 (ou procédure discontinue), de sorte que les services avec l’un de ces modificateurs dans l’un des quatre champs de modificateur CPT-4 possibles doivent être mis en correspondance avec les barèmes d’honoraires à la fois sur le CPT-4 et le modificateur.

L’établissement des coûts de l’anesthésie est plus complexe. Le remboursement de l’anesthésie professionnelle est basé sur le temps passé pour une procédure, il n’y a donc pas de tarifs fixes pour les codes CPT-4. Trois types d’unités – base, temps et état physique – sont additionnés puis multipliés par un facteur de conversion. Les unités de base sont déterminées par le code CPT-4 qui indique le type de chirurgie et d’anesthésie. Les unités de temps sont égales au nombre de minutes divisé par 15, puis arrondi à 0,1. Les unités d’état physique sont déterminées par les modificateurs d’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (c’est-à-dire P1-P6) (tableau 2), qui représentent la condition physique du patient avant l’intervention. Enfin, le coût résultant peut être diminué de 50 % lorsque certains modificateurs (énumérés dans le tableau 2) indiquent que plus d’une personne a effectué le service, par exemple un médecin qui a supervisé un assistant ou un infirmier anesthésiste. Les facteurs de conversion sont listés dans le fichier CMS par localité ; nous utilisons la valeur moyenne nationale pour chaque année. Alternativement, lorsque les facteurs de conversion de la facturation sont disponibles pour les services dans le DSS, les charges peuvent être divisées par les facteurs de conversion de la facturation et multipliées par les facteurs de conversion de Medicare pour obtenir le même résultat.

Tous les services professionnels non anesthésiques qui ne correspondent pas à un barème d’honoraires se voient attribuer un coût imputé en multipliant la charge par un rapport coût/frais moyen des services professionnels (CCR). La figure 2 illustre le processus de décision pour tous les services professionnels.

Puisque le remboursement de Medicare pour les services hospitaliers est basé sur un paiement prospectif, il ne peut pas être utilisé pour créer des coûts standardisés pour les services individuels aux patients hospitalisés et aux patients externes, tels que les fournitures ou l’utilisation d’une salle d’opération. Par conséquent, nous utilisons les RCC du rapport de coûts Medicare pour convertir les frais des services individuels en coûts standardisés. Le Research Data Assistance Center fournit d’excellentes instructions sur la façon d’obtenir les RCC, nous n’entrerons donc pas dans ces détails ici. Le défi réside dans ce qu’il faut faire avec les ratios.

Le rapport de coûts de chaque hôpital contient les coûts et les charges totales de l’hôpital et un ensemble de coûts et de charges alignés sur divers centres de coûts qui peuvent être utilisés pour calculer les RCC au niveau de l’hôpital et du centre de coûts. Bien que le Healthcare Cost and Utilization Project fournisse des ratios au niveau de l’hôpital pour la conversion des charges en coûts, nous utilisons les RCC au niveau des centres de coûts pour fournir des coûts de niveau de service plus précis. Il y a deux façons de faire correspondre ces RCC aux services individuels : 1) en se basant sur le centre de coûts ou de revenus interne qui a été utilisé pour affecter les charges et les coûts au centre de coûts du rapport de coûts et 2) en utilisant les codes de revenus UB, qui sont utilisés par la plupart des chercheurs et le University HealthSystem Consortium . Pour des services tels que le logement et la pension, le résultat est le même. Nous avons opté pour l’utilisation des codes de revenus puisque les informations internes sur les coûts ou les centres de revenus n’étaient pas disponibles pour une institution et qu’il était difficile de maintenir les mappings pour l’autre institution.

Nous avons créé un tableau croisé des codes de revenus UB aux centres de coûts des rapports de coûts pour chaque institution. Lorsque nous n’avions pas une bonne correspondance, nous avons utilisé le RCC moyen de l’hôpital. Le tableau 3 contient un échantillon d’un tableau de concordance. Medicare crée occasionnellement de nouveaux centres de coûts qui doivent être pris en compte lors de nos mises à jour annuelles (par exemple, la tomographie assistée par ordinateur et l’imagerie par résonance magnétique ont été séparées de la radiologie diagnostique en 2011). Nous avons constaté que certains RCC variaient entre les deux hôpitaux de la Mayo Clinic et variaient au fil du temps principalement en raison de changements dans la préparation des rapports de coûts. Nous avons traité cette variation en combinant les coûts et les charges de ces deux hôpitaux de la Mayo Clinic, puis en utilisant trois années consécutives de coûts et de charges pour créer des ratios moyens mobiles sur trois ans. Nous utilisons également des ratios de moyenne mobile pour l’hôpital OMC. Comme la disponibilité des rapports de coûts est retardée d’environ 1 an, nous continuons à utiliser les ratios de l’année précédente pour les services de l’année en cours jusqu’à ce qu’un nouveau rapport soit disponible.

Les coûts assignés résultants pour tous les services sont ajustés pour l’inflation en utilisant le déflateur implicite des prix du produit intérieur brut (PIB) à la dernière année de la période d’étude d’un investigateur comme dernière étape de l’algorithme de calcul des coûts.

Structure de l’entrepôt

L’entrepôt est constitué du code de la version 9.4 du logiciel SAS (SAS Institute Inc.) et d’un ensemble de fichiers de référence. Tous les barèmes d’honoraires professionnels sont empilés dans un fichier contenant des colonnes pour les codes CPT-4 et HCPCS (listés dans une seule colonne), le modificateur, l’année, les honoraires hors établissement, les honoraires d’établissement et le barème d’honoraires source. Ils sont classés d’abord par année, puis par code, et enfin par modificateur pour chaque code. Étant donné que seuls le PFS et le gap schedule ont des tarifs séparés pour certains services en établissement et hors établissement, le même tarif apparaît souvent dans les deux colonnes. Ce fichier unique est utilisé pour les deux établissements et contient actuellement plus de 246 000 lignes pour 2003 à 2015.

Trois fichiers de référence supplémentaires sont nécessaires pour calculer le coût des services professionnels : les modificateurs avec les pourcentages d’ajustement des coûts associés, les facteurs de conversion de l’anesthésie par année et les taux d’imputation par année et par établissement. Les taux d’imputation sont utilisés pour estimer un coût lorsqu’un service professionnel ne peut être associé à un tarif non nul. Un taux annuel est créé en appliquant l’algorithme de calcul des coûts à toutes les données d’une année de service. Nous calculons ensuite le rapport entre le total des frais assignés et le total des frais de tous les services (à l’exclusion des services à frais nuls) pour créer un taux d’imputation moyen normalisé du coût aux frais qui peut être multiplié par les frais des services imputés.

Les fichiers de référence des coûts hospitaliers des deux institutions contiennent chacun les RCC, l’année et les codes de revenus UB classés d’abord par année, puis par code de revenus. La création des fichiers RCC est un processus manuel parce qu’il faut faire preuve de jugement pour déterminer quels coûts et frais de centre de coûts doivent être combinés pour créer des ratios (par exemple, salle d’opération, salle de réveil) et quels ratios sont mis en correspondance avec les différents codes de revenu UB. Le fichier d’inflation est organisé d’abord par l’année où le service a eu lieu, puis par l’année cible à laquelle les coûts doivent être gonflés, avec un indice d’inflation constitué du PIB de l’année cible divisé par le PIB de l’année de service pour chaque combinaison d’années.

Lorsque nous atteignons une nouvelle année civile, nous téléchargeons la nouvelle année de fichiers CMS, achetons le nouveau calendrier Optum Gap Code, téléchargeons les facteurs d’inflation du Bureau of Labor Statistics, accédons aux rapports de coûts des institutions pour créer de nouveaux ratios coûts/frais, et appliquons notre code SAS pour mettre à jour les fichiers de référence. Nous appliquons l’algorithme de calcul des coûts pour attribuer des coûts non gonflés et gonflés et un indicateur de la méthodologie de calcul des coûts (c’est-à-dire PFS, laboratoire, DME (équipement médical durable), médicament, écart, anesthésie, CCR, charge zéro ou imputation) à chaque service dans la nouvelle période et nous effectuons un contrôle de qualité. Notre code de contrôle de qualité identifie les problèmes tels que les codes de revenu UB dans les données qui doivent être ajoutés au fichier de référence CCR. Le contrôle de qualité produit une liste de tous les codes CPT-4 qui sont imputés afin que nous puissions déterminer si un ajustement du fichier de référence est nécessaire. Notre contrôle de qualité examine également les tendances des charges et des coûts dans le temps et vérifie les proportions des différentes méthodes de coûts dans les données. Enfin, des échantillons de données sont validés manuellement pour garantir leur exactitude.

L’extension de l’entrepôt de données sur les coûts à un nouveau fournisseur nécessite principalement la création d’un nouvel ensemble de ratios coûts/frais spécifiques au fournisseur et un recoupement des RCC avec les centres de coûts des rapports de coûts. Le code de contrôle de la qualité et la validation manuelle des échantillons mettront en évidence toute anomalie de facturation qui doit être prise en compte en ajustant l’algorithme de calcul des coûts.

Lorsqu’un enquêteur soumet une demande de données en fournissant les numéros d’identification des patients et les plages de dates de service, notre algorithme vérifie d’abord l’approbation du conseil d’examen institutionnel des deux centres pour l’étude et le statut approprié d’autorisation de recherche du Minnesota pour chaque patient. Il extrait ensuite toutes les données de lignes de service disponibles pour les plages de dates et les patients spécifiés de l’entrepôt de données de l’entreprise et de la base de données REP et applique l’algorithme de calcul des coûts pour créer des coûts standardisés ajustés à l’inflation. Les enquêteurs reçoivent toujours les services et les coûts standardisés basés sur les données sources les plus récentes, puisque nous ne stockons aucune version des ensembles de données avec le coût.

L’ensemble de données final fourni aux enquêteurs comprend une liste de services avec les coûts standardisés ajustés à l’inflation et les méthodes de coût pour chaque service, identifiables par le code HCPCS (ou CPT-4) ou le code de revenu UB, ou les deux ; le code maître de charge ; l’identifiant du patient ; la date du service ; et le lieu du service. Nous incluons la description du service et les diagnostics au niveau de la ligne de service (par opposition au niveau de la demande ou de la rencontre). Les données pour chaque hospitalisation et épisode de facturation sont disponibles dans un fichier séparé afin que l’enquêteur ait facilement accès à des informations telles que les caractéristiques démographiques du patient, la source d’admission et la disposition de sortie. Pour préserver la sensibilité commerciale des données, seuls les coûts standardisés sont fournis.