Dans les tranchées, partie 2 : vidéonystagmographie (VNG)

Par Amanda Smith, AuD ; Douglas L. Beck, AuD ; Michelle Petrak, PhD ; et Cammy BAhner, MS

Utilisation de la VNG en tandem avec les tests vestibulaires/de l’équilibre traditionnels

Note de la rédaction : L’article suivant est la partie 2 d’une série qui a débuté avec l’article « Tests de dépistage pour les patients souffrant de vertiges » dans le HR1 d’avril 2012.

Bien que les systèmes vestibulaire et auditif fonctionnent en tandem et partagent de nombreuses caractéristiques anatomiques et physiologiques, le système vestibulaire est phylogénétiquement plus ancien2 et sans doute plus complexe. Chaque système vestibulaire est composé de l’utricule, du saccule et de trois canaux semi-circulaires, chacun étant responsable de la détection d’un plan de mouvement spécifique.

Pour maintenir l’équilibre chez une personne en bonne santé, le cerveau perçoit généralement des entrées égales mais opposées en provenance des systèmes vestibulaires gauche et droit. Les systèmes vestibulaires sont des images miroir l’un de l’autre ; alors qu’un côté envoie des informations excitatrices au cerveau, l’autre côté envoie des informations inhibitrices égales et opposées. Si un organe vestibulaire est faible ou fonctionne mal, le cerveau perçoit un « décalage » des entrées sensorielles vestibulaires, ce qui entraîne des vertiges.

Le réflexe vestibulo-oculaire (VOR) est un mouvement oculaire réflexe, qui se produit normalement en réponse à un mouvement de la tête. Le VOR permet aux humains de se concentrer sur des objets stationnaires alors que la tête (et le corps) est en mouvement. Le dysfonctionnement du VOR entraîne des plaintes d’instabilité chronique, des sensations de « mal des transports » et de désorientation. Les anomalies du VOR démontrées par des mouvements oculaires inhabituels/anormaux sont capturées et enregistrées avec précision et facilité par vidéonystagmographie.

Vidéonystagmographie (VNG)

Pour diagnostiquer et traiter les vertiges, un audiologiste expert travaillant dans un laboratoire vestibulaire sophistiqué (comprenant ENG, VNG, VEMP, chaise rotative, VAT, CDP, et plus encore) serait idéal. Malheureusement, les experts et les équipements de pointe ne sont pas toujours disponibles et, par conséquent, des tests moins sophistiqués (mais toujours très utiles) peuvent s’avérer bénéfiques en ce qui concerne l’établissement d’un diagnostic différentiel pour le patient étourdi.1

Cet article explore les avantages de l’utilisation du VNG en tandem avec les tests vestibulaires/de balance traditionnels. La VNG offre des avantages significatifs par rapport aux tests traditionnels d’électronystagmographie (ENG) à base d’électrodes, avec une utilité pour les adultes et les enfants.1

Hain3 a signalé la supériorité de la VNG par rapport à l’ENG sur la base d’une résolution plus élevée, d’une plus grande stabilité et d’une capacité accrue à observer, capturer et enregistrer les mouvements oculaires de torsion. McCaslin et Jacobson4 ont signalé un certain nombre d’avantages de la VNG par rapport au GE traditionnel, notamment :

• Les lunettes VNG sont appliquées rapidement sur le patient ;
• Les systèmes d’enregistrement VNG ont généralement un plancher de bruit faible fournissant ainsi des enregistrements de meilleure qualité ; et
• Les enregistrements VNG peuvent être rappelés au besoin pour une analyse ultérieure.

À noter que les électrodes ENG sont traditionnellement positionnées autour des yeux pour enregistrer et mesurer le potentiel cornéo-rétinien (CRP), alors que le VNG utilise des lunettes (à infrarouge ou autre technologie) pour enregistrer le mouvement de la pupille5. Le VNG nécessite moins de temps de préparation (pas de frottement, de collage ou de fixation des électrodes) et ne nécessite pas de vérification des impédances et de nettoyage/stérilisation des électrodes.

Test vestibulaire

Parce que le système vestibulaire est un système si complexe, il n’existe pas de  » test unique  » pour diagnostiquer les troubles vestibulaires. L’évaluation du système vestibulaire nécessite plutôt une batterie de tests – chacun stimulant et sollicitant une structure spécifique, tout en sondant et en évaluant le dysfonctionnement. Le protocole de batterie de tests de base suggéré pour les troubles vestibulaires est le suivant :

• Analyse du patient
• Otoscopie
• Études audiométriques complètes
• Examens cliniques (voir article précédent)

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• Vidéonystagmographie (VNG)
• Nystagmus spontané
• Nystagmus évoqué par le regard
• Recherche de la poursuite lisse
• Test de la saccade
• Dix-.Manœuvre de Hallpike
• Test de position
• Irrigation calorique (sera abordé dans le troisième article de cette série)

Bien que les audiologistes prennent quotidiennement des historiques de cas approfondis, lorsqu’ils travaillent avec un patient étourdi, l’ajout de certaines ou de toutes ces questions peut s’avérer bénéfique (voir Smith et al1 pour des détails complets) :

• Décrivez vos symptômes sans utiliser le mot « vertige » ?
• Avez-vous été malade récemment ?
• Avez-vous eu un changement récent de médicaments ?
• Y a-t-il des sons inhabituels dans vos oreilles lorsque vous êtes étourdi ?
• Est-ce que vous avez des vertiges chaque fois que vous bougez votre tête d’une certaine manière (regarder en haut, s’allonger, se pencher, etc…) ?
• Vos symptômes ne surviennent-ils que lorsque vous tournez la tête ou que vous vous allongez sur un côté ?
• Vous avez une sensation de « bouchon » dans une ou deux oreilles lorsque vous avez des vertiges ?
• Eprouvez-vous des vertiges juste après vous être couché ?

La batterie VNG peut être considérée comme trois protocoles de test de base :

1) tests de motilité oculaire,

2) tests positionnels, et

3) irrigation calorique.

Les tests de motilité oculaire sont utilisés pour exclure la présence d’un nystagmus spontané sous-jacent, et les tests oculaires aident à évaluer le VOR. Les tests positionnels permettent de déterminer si les plaintes du patient sont liées à la position de la tête dans l’espace. Enfin, l’irrigation calorique analyse l’intensité de la réponse vestibulaire du patient et détermine grossièrement si une fonction vestibulaire symétrique est présente ou absente dans l’ensemble des systèmes vestibulaires unilatéraux.

Mise en place de base du VNG

La salle d’examen du VNG comprend une table d’examen pour permettre au patient de s’allonger confortablement tout au long du processus d’évaluation. Bien que la table elle-même nécessite une « empreinte » d’environ 6 par 2 pieds, l’audiologiste devra être en mesure de marcher entièrement autour de la table alors que le patient est couché. Par conséquent, l’espace physique est souvent une préoccupation.

Le moniteur de l’ordinateur VNG doit être positionné de manière à ce que l’audiologiste puisse facilement visualiser les mouvements oculaires du patient et les tracés subséquents sur l’écran d’affichage tout en travaillant avec le patient et en l’ajustant. Les lunettes VNG doivent être placées sur le patient (avec l’aide du patient) de manière à être  » ajustées « , mais pas inconfortables.

Batterie du test VNG

Nystagmus spontané. La présence d’un nystagmus spontané peut biaiser tous les autres résultats des tests. Figures 2 et 3Par conséquent, il faut exclure le nystagmus spontané avant de réaliser les autres tests VNG. La présence d’un nystagmus spontané peut être une indication d’une atteinte vestibulaire centrale ou périphérique (figures 2 et 3).

Epreuve du regard. Le test du regard (figures 4 et 5) évalue la capacité du patient à maintenir un regard stable sans mouvements étrangers (c’est-à-dire des saccades à onde carrée ou un nystagmus). L’incapacité à maintenir un regard stable peut être le signe d’une lésion centrale ou périphérique du système vestibulaire. Les paramètres testés sont : le regard primaire (droit devant), le regard gauche, le regard droit, le regard vers le haut et le regard vers le bas.

Smooth Pursuit. La poursuite fluide évalue la capacité du patient à suivre avec précision une cible visuelle de manière fluide et contrôlée. La poursuite lisse évalue le système vestibulaire central du patient. Bien que plusieurs méthodes de suivi de la poursuite lisse aient fait l’objet de recherches, c’est la méthode à vitesse contrôlée qui s’est avérée la plus utile sur le plan clinique et qui est décrite ici.

Un patient capable d’effectuer normalement un suivi de la poursuite lisse produira un tracé dans lequel le Figures 4 – 9
stimulus et la réponse sont identiques (figures 6 et 7). La poursuite lisse est la plus sensible (des tests de motilité oculaire) au vieillissement (c’est-à-dire que les patients âgés sont plus susceptibles de produire des erreurs). De plus, la poursuite lisse est une tâche inhabituelle, et elle peut devoir être « enseignée » au patient au cours de deux ou trois « essais ».

Saccades. Le test des saccades (figures 8-10) est utilisé pour évaluer la capacité du patient à déplacer avec précision les yeux d’un point focal désigné à un autre en un seul mouvement rapide. La capacité à effectuer avec précision un test de saccade évalue le système vestibulaire central du patient.

Le paradigme de la saccade aléatoire a été établi comme le plus utile des tests de saccade dans lequel le patient est chargé de suivre un point contrôlé numériquement à travers son champ de vision en déplaçant uniquement ses yeux (et non sa tête). Les patients dont la réponse est normale produisent un tracé sur lequel le stimulus et la réponse sont identiques. L’analyse du test de saccade comprend trois paramètres :

• Latence : Le temps que mettent les yeux du patient pour trouver la cible.
• Précision : Si le patient peut déplacer ses yeux directement vers la cible sans « overshooting » ou « undershooting » de la cible.
• Vélocité : La vitesse à laquelle les yeux se déplacent d’un point à l’autre.

Optocinétique. Le réflexe optocinétique est médié dans le système vestibulaire central et permet aux yeux de suivre des objets en mouvement alors que la tête reste immobile. L’incapacité à produire un nystagmus optocinétique symétrique (OKN) implique un dysfonctionnement du système vestibulaire central. L’OKN ne donne qu’une indication grossière de l’intégrité du système vestibulaire central – le test de poursuite lisse et le test de saccade sont des tests plus fiables du système vestibulaire central.

L’OKN est mesuré à droite et à gauche à des vitesses variables. Un patient capable d’effectuer l’OKN normalement produira des tracés assez symétriques avec des  » battements  » d’apparence relativement uniforme (figure 11). Une réponse anormale observée dans une direction (mais pas dans l’autre) est fortement suggestive d’un trouble vestibulaire (figure 12). Cependant, si la réponse anormale n’est pas accompagnée d’un
Nystagmus spontané (figures 10 – 14), le trouble est probablement central.

Test de position. L’épreuve positionnelle (figures 13 et 14) est utilisée pour déterminer si un changement de position provoque un nystagmus. Le test positionnel est une évaluation du système vestibulaire périphérique et reflète une asymétrie de la fréquence tonique de repos des deux organes terminaux vestibulaires. Il est particulièrement important d’exclure un nystagmus spontané avant de procéder à une épreuve positionnelle.

L’épreuve positionnelle est réalisée en privant le patient de sa vision (à l’aide de lunettes VNG couvertes) de sorte qu’il ne puisse pas supprimer le nystagmus en focalisant ses yeux sur un point dans l’espace. Les patients dont le test est positif (dans les 15 secondes) après/pendant le passage d’une position à une autre ont souvent une lésion vestibulaire dans l’oreille descendante. Le test positionnel est également utilisé dans le diagnostic du vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB).

Manœuvre de Dix-Hallpike. La manœuvre de Dix-Hallpike est utilisée pour différencier le vertige positionnel du vertige positionnel paroxystique bénin. La manœuvre est mieux réalisée avec une vision refusée et avec les bras du patient croisés sur la poitrine. L’examinateur fait asseoir le patient sur la table et l’aide rapidement à s’allonger et à  » accrocher sa tête  » de chaque côté de la table (un côté par manœuvre).

Si le patient ne souffre pas de vertige positionnel (figures 15), le tracé sera une ligne droite (un mouvement normal des yeux est attendu). Si le patient a des vertiges et présente un nystagmus, il est important d’observerFigures 15 et 16
le moniteur vidéo pour plusieurs caractéristiques afin de différencier le « vertige positionnel » du VPPB (Figure 16), telles que :

• Le nystagmus a-t-il une apparition retardée de 2 à 20 secondes ?
• Le nystagmus est-il torsionnel (« rotatif ») ? Le nystagmus se fatigue-t-il après quelques secondes ?
• Le nystagmus s’inverse-t-il lorsque vous remettez le patient en position assise ?
• Le nystagmus est-il moins intense lors d’un nouveau test ?

Généralement, toutes ou la plupart de ces caractéristiques se présentent ensemble pour appuyer le diagnostic différentiel du VPPB. Cependant, si le nystagmus est présent en l’absence des caractéristiques du VPPB (mentionnées ci-dessus), il est probable qu’un trouble vestibulaire périphérique différent (c’est-à-dire pas le VPPB) soit la source du problème.

Conclusion

Le patient étourdi présente des défis pour l’audiologiste ; un diagnostic différentiel clair dépend rarement d’un test spécifique. Plutôt, le diagnostic différentiel émerge après l’achèvement et l’analyse d’une batterie de tests considérés en tandem avec l’histoire du patient, les constatations physiques et les signes et symptômes uniques. Ce qui est très important, c’est que la qualité de vie du patient étourdi peut souvent être améliorée à la suite d’un diagnostic précis et d’un traitement médical, chirurgical ou de réadaptation vestibulaire approprié.6

Les tests d’équilibre traditionnels sont effectués (depuis des décennies) par électronystagmographie, qui utilise des électrodes pour mesurer et enregistrer le potentiel cornéo-rétinien, secondaire aux mouvements oculaires associés au VOR. La vidéonystagmographie offre de multiples avantages par rapport à l’électronystagmographie en ce qui concerne les protocoles et le calendrier de préparation, et permet un enregistrement direct des mouvements oculaires de bien meilleure qualité, afin de mieux étayer un diagnostic différentiel. La VNG est préférée et recommandée par rapport à l’ENG pour ces mêmes raisons7.

L’irrigation calorique bithermique par VNG sera abordée dans la troisième partie de cette série.

Amanda Smith, AuD, est directrice de l’audiologie chez Lakeside Physicians, Granbury, Tex ; Douglas L. Beck, AuD, est directeur des relations professionnelles chez Oticon Inc, Somerset, NJ ; Michelle Petrak, PhD, est directrice de l’audiologie clinique chez Interacoustics A/S, Assens, Danemark ; et Cammy Bahner, MS, est audiologiste clinique senior chez Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.

2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Disponible à : http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system

3. Hain T. Fonction vestibulaire-faire la bonne interprétation avec le bon test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.

4. McCaslin DL, Jacobson GP. Rôle actuel de l’examen de vidéonystagmographie dans le contexte de la batterie de tests multidimensionnels de la fonction d’équilibre. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.

Autres lectures recommandées

American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Disponible sur : http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx

Le rôle de la vidéonystagmographie (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx