Introduction:
L’étalon-or pour le diagnostic de l’anémie ferriprive absolue (IDA) chez les patients hémodialysés est une aspiration de moelle osseuse avec coloration du fer. De nombreux cliniciens utilisent plutôt les indices de fer périphériques car ils sont non invasifs. Des études antérieures ont suggéré qu’une ferritine sérique < 200 ng/mL était un indicateur fiable de la carence en fer absolue dans la population hémodialysée. Cependant, la sensibilité de la ferritine sérique pour le diagnostic de l’AID chez les patients hémodialysés est faible.
Méthodes:
L’objectif principal de cette étude était d’identifier la valeur optimale de la ferritine pour diagnostiquer les patients présentant une carence absolue en fer, telle qu’évaluée lors de l’aspiration de moelle osseuse, dans la population des dialysés rénaux. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient le taux de résultats cliniquement pertinents lors des examens gastro-intestinaux en fonction du statut en fer. L’approbation du comité d’éthique de la recherche a été obtenue de l’Université Queen’s pour cette étude rétrospective des dossiers. Les dossiers du laboratoire d’hématopathologie ont été utilisés pour déterminer toutes les personnes ayant subi un examen de la moelle osseuse au Kingston Health Sciences tertiary referral center entre le 1er janvier 2008 et le 21 août 2018. Cette liste a été croisée avec la base de données de dialyse en néphrologie pour identifier la cohorte d’étude pré-spécifiée ; ceux qui recevaient une hémodialyse ou une dialyse péritonéale simultanée. La carence en fer a été définie comme une réduction ou une absence de réserves de fer sur un prélèvement de moelle osseuse avec coloration au bleu de Prusse de Perl. L’anémie était définie comme une hémoglobine <130 g/L chez les hommes et <120 g/L chez les femmes. Les autres paramètres recueillis comprenaient la ferritine (plage normale : 22 à 275 ng/ml chez l’homme et 4 à 205 ng/ml chez la femme), la saturation de la transferrine (TSAT, plage normale : 20 à 55 %), la vitamine B12, les folates, l’albumine, la CRP et les tests de la fonction thyroïdienne. Les indices de fer périphériques sur six mois ont été analysés ; l’analyse statistique a été réalisée à l’aide de tests t et de tests U de Mann-Whitney. Des courbes ROC ont été générées pour déterminer la sensibilité et la spécificité de diverses valeurs seuils pour la ferritine sérique et le TSAT.
Résultats :
Entre le 1er janvier 2008 et le 21 août 2018, 4234 patients ont subi un examen de la moelle osseuse, dont 28 avaient reçu un traitement de substitution par dialyse rénale à un moment donné. Quinze patients recevant simultanément au moment de l’examen de la moelle osseuse une hémodialyse forment la population étudiée (tableau 1). Parmi ces quinze patients, 6 (40 %) étaient des femmes, l’âge médian était de 70,5 (fourchette 39 – 80) ans et tous étaient anémiques (fourchette Hb 73 – 110 g/L).
Quatre de ces individus étaient absolument carencés en fer avec des réserves de fer réduites ou absentes par l’évaluation de la moelle osseuse. Les valeurs moyennes de ferritine et de TSAT pour les individus présentant une carence absolue en fer par aspiration de la moelle osseuse étaient respectivement de 273,5 ng/mL (n=4 ; médiane 224,5 ng/mL ; plage 158-539 ng/mL) et de 22,0 % (n=3 ; médiane 20 % ; plage 20-26 %). Tous les quatre ont commencé à prendre des agents stimulant l’érythropoïétine ; deux ont reçu un supplément de fer oral.
Huit patients, dont deux parmi ceux déterminés comme étant absolument déficients en fer sur la moelle osseuse, ont subi une investigation endoscopique. Deux d’entre eux ont été identifiés comme ayant des sources de saignement gastro-intestinal, tous deux présentant des valeurs de ferritine comprises entre 100 et 200 (106 et 189 ng/mL).
Avec la taille limitée de l’échantillon, la sensibilité et la spécificité de la ferritine pour identifier la carence absolue en fer dans cette population d’hémodialysés étaient respectivement de 50 % et 85 %, à un seuil de 198 ng/mL.
Discussion:
La ferritine et la TSAT ne sont pas des marqueurs sensibles de la carence absolue en fer chez les patients hémodialysés. L’examen de la moelle osseuse est réalisé chez une minorité. La petite taille de l’échantillon dans cette étude empêche la détermination définitive d’un seuil optimal de ferritine pour diagnostiquer la carence en fer dans la population dialysée. L’incertitude quant au statut ferrique réel peut entraîner le recours à d’autres tests invasifs, tels que la coloscopie, pour rechercher la cause de leur anémie.
De nouveaux tests tels que la teneur en hémoglobine réticulocytaire et le pourcentage de globules rouges hypochromes sont plus précis et peuvent guider le diagnostic et la prise en charge de l’IDA chez les patients hémodialysés. Cependant, ils ne sont pas toujours disponibles en routine. D’autres études sont nécessaires pour comparer l’utilité de ces indices de fer périphériques à l’examen de référence de la moelle osseuse dans une plus grande population, afin de permettre l’identification des patients présentant un IDA absolu ou fonctionnel, et de minimiser les investigations invasives et potentiellement inutiles.
Hay:AbbVie : Financement de la recherche ; Kite : Financement de la recherche ; Janssen : Financement de la recherche ; Seattle Genetics : Financement de la recherche ; Celgene : Financement de la recherche ; MorphoSys : Financement de la recherche ; Roche : Financement de la recherche ; Novartis : Financement de la recherche ; Gilead : Financement de la recherche ; Takeda : Financement de la recherche.