Comme les adolescents qui explorent leurs options et testent leurs ailes, de nombreux hospitaliers se débattent avec la question « Qu’est-ce que je veux vraiment faire quand je serai grand ? ».
Cela peut être particulièrement vrai pour les hospitaliers qui envisagent une carrière en médecine universitaire, où il n’est pas toujours facile d’arriver à un bon mélange de pratique clinique, d’enseignement et de recherche.
La médecine hospitalière est encore un domaine relativement nouveau, et de nombreux centres médicaux universitaires luttent pour savoir comment positionner les hospitalistes au sein de leur réseau universitaire. Dans certains cas, la médecine hospitalière est une division autonome, mais le plus souvent elle est sous l’égide de la médecine interne générale. Et la nouveauté du domaine signifie qu’il n’y a pas beaucoup de mentors chevronnés pour guider les nouveaux arrivants.
L’image est également un problème. Dans la plupart des établissements, les hospitaliers ont d’abord gagné leurs galons en comblant un besoin en personnel, alors que les heures des résidents étaient réduites et que les médecins communautaires cherchaient à alléger les exigences liées aux soins des patients hospitalisés. Cependant, le fait d’être un clinicien assidu ne propulse pas nécessairement un médecin vers le haut de l’échelle académique, vers les ressources et le pouvoir que procurent souvent les titres. L’obtention de subventions et la publication dans des revues le font, mais une grande partie de la recherche et du travail universitaire effectué par les hospitaliers porte sur l’amélioration de la qualité, ce qui ne correspond peut-être pas à la notion traditionnelle d’activités savantes, selon certains experts.
« Dans de nombreuses institutions, la principale impulsion pour développer un programme hospitalier était que le personnel de maison ne pouvait pas voir tous les patients. Dans d’autres endroits, les programmes ont commencé parce que les autres médecins universitaires ne voulaient pas superviser les résidents dans le service », a déclaré Robert Centor, FACP, professeur de médecine interne générale à l’Université d’Alabama à Birmingham et doyen associé du Campus médical régional de Huntsville. Mais le désir de maintenir le bon fonctionnement d’un établissement est différent de l’objectif d’être un centre universitaire de premier ordre.
« La façon dont les hospitaliers sont perçus au sein des académies évolue et s’améliore. Mais comment ne pas être considéré comme des bourreaux de travail transitoires est un problème avec lequel de nombreux programmes luttent encore », a déclaré Bradley Sharpe, FACP, chef de division associé de la division de médecine hospitalière à l’Université de Californie, San Francisco.
À la croisée des chemins
Les leaders du domaine s’efforcent de mieux définir le rôle des hospitaliers dans le milieu universitaire et de tracer une voie plus claire pour les médecins qui veulent une carrière combinant les soins aux patients avec l’enseignement ou la recherche, ou les deux.
« La médecine hospitalière universitaire est à la croisée des chemins », a conclu un comité de consensus composé de représentants de l’Association des chefs de médecine interne générale (ACGIM), de la Society of Hospital Medicine et de la Society of General Internal Medicine (SGIM). En 2007, le comité a commencé à examiner les défis auxquels sont confrontés les hospitaliers universitaires et à élaborer des stratégies pour les aider à naviguer dans leur carrière.
Un des résultats est un modèle de « portefeuille de qualité » développé par le groupe de travail conjoint ACGIM/SGIM sur les hospitaliers universitaires (disponible sur le site Web de la SGIM) -programs/quality-portfolio , que les hospitaliers universitaires peuvent utiliser pour documenter les façons spécifiques dont ils contribuent à améliorer la qualité des soins aux patients et la sécurité des patients. L’idée est que si les médecins savent mettre à jour leur curriculum vitae avec des réalisations telles que la publication d’articles et l’obtention de prix d’enseignement, ils ne parviennent souvent pas à articuler leurs efforts d’amélioration de la qualité. Avoir un portefeuille de qualité pourrait aider les médecins lorsqu’ils cherchent à obtenir des promotions et des augmentations.
« Ce que nous faisons principalement en tant qu’hospitalistes, c’est un travail d’amélioration de la qualité », a déclaré Jeffrey Schnipper, membre de l’ACP, directeur de la recherche clinique pour le service hospitalier du Brigham and Women’s Hospital de Boston. « Mais c’est un chemin moins fréquenté pour la promotion ».
Certaines institutions ont développé leurs propres outils d’évaluation pour les hospitalistes qui tiennent compte des multiples aspects du travail dans un cadre universitaire. Jonathan Stallkamp, MD, qui dirige le programme hospitalier de l’hôpital Lankenau, juste à côté de Philadelphie, attribue des primes en utilisant un outil qui donne un poids égal aux tâches cliniques et aux tâches liées à l’enseignement.
« Vous voulez vous assurer que vos hospitalistes sont impliqués dans tous les aspects de l’hôpital », a déclaré le Dr Stallkamp. Il a ajouté que son personnel semble apprécier l’outil parce qu’il mesure objectivement les nombreuses choses qu’ils font – du respect des mesures de base au mentorat d’un résident.
Les opportunités pour les hospitalistes sont sûrement appelées à se multiplier dans les établissements universitaires, alors que la double pression pour la qualité et la rentabilité s’intensifie. Voici quelques points que les médecins qui examinent les emplois potentiels devraient prendre en considération.
Voulez-vous vraiment faire de la médecine universitaire ?
Les hospitaliers diront souvent qu’ils aiment leur travail parce qu’il est centré sur le patient et sur le moment présent, mais un poste qui comprend des tâches d’enseignement et des activités de recherche exige un rythme différent et une attention changeante.
« Si vous êtes en dehors d’un centre médical universitaire, lorsque votre journée est terminée, vous éteignez votre téléavertisseur et rentrez chez vous », a déclaré le Dr Sharpe. « Quand vous êtes un hospitalier universitaire, lorsque vous terminez en fin de journée ou que vous quittez le service, vous avez encore du travail à faire. Espérons que c’est un travail que vous trouvez gratifiant et stimulant. Mais réalisez que même avec les responsabilités et les attentes supplémentaires, le salaire sera probablement sensiblement inférieur pour un hospitalier universitaire que pour un non-universitaire. »
Selon Karen DeSalvo, FACP, chef de la médecine interne générale et de la gériatrie à l’Université Tulane de la Nouvelle-Orléans, « la recherche exige un ensemble de compétences et de traits de personnalité qui sont parfois en conflit avec ce que font les cliniciens. » Contrairement à la prise de décision sur le vif exigée par le travail clinique, la recherche exige une réflexion et une volonté de revérifier les données encore et encore. Trouver des financements pour le type de projets de recherche axés sur la qualité que les hospitaliers ont tendance à mener peut être un défi, et tous les médecins ne sont pas faits pour la diligence nécessaire pour décrocher des fonds de recherche.
Mais le monde universitaire présente aussi de nombreux avantages. Travailler sur des projets de recherche individuels ou collaboratifs peut être très satisfaisant, et enseigner aux étudiants en médecine et aux résidents aide les cliniciens à rester au courant des dernières réflexions sur les modalités de traitement. De nombreux médecins apprécient tout simplement l’atmosphère intellectuelle qui peut régner dans un centre affilié à un établissement universitaire.
« Il y a d’énormes ressources, l’accès aux spécialistes, qui ne sont pas disponibles dans tous les centres, et c’est extrêmement satisfaisant quand il s’agit de soins cliniques », a déclaré David Meltzer, FACP, chef de la section de médecine hospitalière à l’Université de Chicago. Mais il a ajouté que les hospitaliers qui veulent se lancer dans la recherche doivent se demander honnêtement : « Suis-je préparé ? ».
Savoir comment faire de la recherche nécessite une formation, qui peut être acquise par un fellowship en médecine hospitalière ou en travaillant sur des projets dans le cadre d’une équipe plus large. Les réunions professionnelles et les mini-cours peuvent également être utiles. La SHM, la SGIM et l’ACGIM ont récemment parrainé « Academic Hospitalist Academy », une sorte de camp d’entraînement de quatre jours axé sur les questions liées à la recherche, à l’enseignement et à la navigation dans la culture universitaire.
Est-ce que le fait d’avoir une division de médecine hospitalière a de l’importance ?
S’il est facile de débattre des vertus d’être dans une division séparée par rapport à faire partie de la médecine interne générale, ce qui compte probablement plus est de savoir si les hospitalistes sont respectés au sein de l’institution et si un bon mentorat est disponible.
« Si vous dépendez d’une division de médecine générale, l’avantage est qu’ils peuvent déjà avoir un atelier de recherche dont vous pouvez profiter, ils ont des mentors, ils ont des statisticiens », a déclaré le Dr Schnipper. « L’inconvénient, c’est qu’ils ne comprennent pas toujours le type de recherche que vous voulez faire, et vous devrez donc obtenir des conseils et un soutien ailleurs. Le mentorat est probablement la chose la plus importante. Il y a tellement de défis à relever pour réussir une carrière de chercheur qu’il est crucial de pouvoir compter sur quelqu’un qui sait comment obtenir des financements, comment budgétiser son temps, comment dire oui ou non aux projets. »
Le Dr Meltzer a déclaré que les nouveaux arrivants dans une institution, que ce soit dans une division de médecine hospitalière ou de médecine interne générale, doivent garder les yeux ouverts sur les mentors possibles en dehors de leur département. Pour quelqu’un qui s’intéresse au contrôle de la glycémie, par exemple, « un mentor hospitalier pourrait être formidable, mais un endocrinologue aussi », a-t-il dit.
Que comporte le travail ?
Il y a toutes sortes de façons de combiner le travail de clinicien-éducateur-chercheur. Il peut impliquer principalement du travail avec les patients et un peu d’enseignement clinique, ou beaucoup d’enseignement et moins de soins aux patients. Les attentes en matière de recherche sont une autre variable de la composition du poste. Les hospitaliers peuvent obtenir un nombre déterminé de semaines par an réservées à la recherche, ou bien c’est quelque chose qu’ils intègrent en marge.
« Il y a des gens qui arrivent en tant que cliniciens et qui veulent migrer vers l’enseignement », a déclaré le Dr Centor. « Pour ceux d’entre nous qui veulent enseigner, l’enseignement nous permet de rester frais ».
Mais être un bon enseignant ne vient généralement pas naturellement, et les hospitaliers sont souvent poussés vers des fonctions d’enseignement dès leur sortie de la résidence, avec peu ou pas de formation. Au moins, trouver un bon mentor pour apprendre certaines des astuces du métier aidera, et les hospitaliers qui trouvent des moyens de briller dans leur rôle d’enseignant sont effectivement remarqués.
Dans l’expérience du Dr DeSalvo à Tulane, a-t-elle dit, les hospitaliers apprennent généralement à s’épanouir, et à progresser, dans l’environnement universitaire.
« Les hospitaliers ont tendance à être un groupe très motivé et autonome », a-t-elle dit. « Je suis frappée par la faim qu’ils ont ».
Susan FitzGerald est un écrivain indépendant basé à Philadelphie.