La douleur biliaire est couramment rapportée dans les enquêtes auprès des ménages avec pour cause présumée les calculs biliaires. Lorsque les calculs biliaires sont absents ou que d’autres anomalies comme cause potentielle d’une douleur similaire n’existent pas, une approche différente est nécessaire. Bien que l’échographie trans-abdominale puisse détecter des calculs jusqu’à 3-5 mm, l’avènement de l’échographie endoscopique permet une définition encore meilleure de la microlithiase de < 3 mm. L’aspiration duodénale de la bile peut en outre détecter des microlithiases de cholestérol ou des granules de bilirubine, autre source potentielle de douleur de type biliaire et peut-être même de pancréatite. Ce n’est que de cette manière que l’on peut définir clairement la maladie acalculée de la vésicule biliaire. Le pourcentage de vidange de la vésicule biliaire stimulée par la cholécystokinine est réputé être le test diagnostique le plus sensible de la « dyskinésie biliaire », mais l’anomalie de la vidange de la vésicule biliaire peut être due à un défaut du muscle lisse de la vésicule biliaire elle-même ou à une augmentation du tonus du sphincter d’Oddi. L’intérêt d’une intervention chirurgicale n’a pas été clairement établi. L’avènement de la cholécystectomie laparoscopique a cependant augmenté le nombre de patients atteints de maladie biliaire acalculée qui sont opérés. Il est préférable d’opérer en utilisant l’altération de la vidange de la vésicule biliaire comme critère d’intervention avec un meilleur résultat. Souvent, après une cholécystectomie, les douleurs biliaires ne disparaissent pas, ce que l’on appelle le « syndrome post-cholécystectomie ». L’absence de la vésicule biliaire comme réservoir de pression laisse le sphincter d’Oddi comme principal déterminant de la pression dans le canal biliaire. Le dysfonctionnement du sphincter d’Oddi existe également chez les patients dont les voies biliaires sont intactes et peut devenir évident après une cholécystectomie. La manométrie biliaire a permis de déterminer qui pourrait bénéficier d’une sphinctérotomie. La cholédochoscintigraphie est un test préliminaire non invasif. L’avènement de l’hypersensibilité viscérale et une meilleure définition de cette entité ont montré que chez certains de ces patients présentant un sphincter d’Oddi de type III, le dysfonctionnement semble résider dans l’hyperalgésie duodénale. Il est clair que de meilleurs critères sont nécessaires pour effectuer la vidange de la vésicule biliaire et de meilleures techniques pour détecter l’hypersensibilité viscérale. Néanmoins, la douleur biliaire fonctionnelle en l’absence de maladie biliaire est une entité définie et un défi pour les cliniciens.