Effusions péricardiques malignes

IntroductionLes effusions péricardiques malignes (EPM) sont une complication rare du cancer avancé, mais sont associées à une morbidité et une mortalité élevées. Ce Fast Fact traite du diagnostic et de la prise en charge des EPM.

Epidémiologie et pronostic Environ 10% des patients atteints de cancer développent des métastases cardiaques, dont ~75% affectent l’épicarde (1, 2). Cependant, seul un tiers d’entre eux développeront des EPM cliniquement significatifs (1). Les cancers du poumon et du sein sont les causes les plus fréquentes. Les EPM sont associés à un mauvais pronostic. Les études suggèrent une survie médiane de 2 à 3 mois après le diagnostic d’un PPE, avec une survie moyenne de 5 mois pour les tumeurs solides et de 20 mois pour les hémopathies malignes (3, 4).

Physiologie et symptômes L’espace péricardique est normalement rempli de <50 ml de liquide séreux. Lorsque ce volume augmente en raison de métastases épicardiques ou péricardiques ou d’une obstruction lymphatique, une insuffisance ventriculaire droite et gauche peut survenir en raison d’un remplissage inadéquat. Les signes et symptômes comprennent un œdème périphérique et pulmonaire, une gêne thoracique, une toux, un essoufflement et une orthopnée. La gravité des symptômes dépend du volume de l’EPM ainsi que de la rapidité de son accumulation ; les cas graves peuvent présenter une tamponnade cardiaque et un choc. Une échocardiographie est indiquée chaque fois que l’on soupçonne un EPM. Non seulement elle confirme la présence d’un épanchement, mais ses résultats peuvent déterminer si un traitement urgent est indiqué (par exemple, si des signes de tamponnade sont évidents). Une péricardiocentèse diagnostique ou une biopsie péricardique est parfois nécessaire pour confirmer la cause de l’épanchement.

Options de traitement

• La chimiothérapie systémique ou la radiothérapie sont efficaces pour les tumeurs chimio ou radiosensibles telles que le cancer du sein non traité précédemment et de nombreux lymphomes. Les taux de ré-accumulation pour les deux modalités sont d’environ 1/3 globalement, en fonction de l’évolution globale du patient et de sa réponse au traitement (5).
• La péricardiocentèse entraîne un soulagement immédiat des symptômes chez la plupart des patients, cependant l’épanchement peut se ré-accumuler, nécessitant une répétition de la péricardiocentèse (dans les 1 à 2 semaines dans certaines séries) (6).
• La sclérose péricardique implique l’instillation d’un agent sclérosant avec l’intention de cicatriser le péricarde à l’épicarde, empêchant la ré-accumulation de l’EPM (similaire aux épanchements pleuraux – voir Fast Fact #157). Plusieurs agents ont été étudiés, dont la doxyclycline, la minocycline et la bléomycine. Les taux de réussite (pas de ré-accumulation à 30 jours) sont d’environ 70-90% (7, 8). Les taux de réussite à plus long terme ne sont pas définis en raison de la faible survie des patients de l’étude. Le principal effet secondaire est une douleur thoracique (50-70%), des arythmies cardiaques et de la fièvre (8, 9, 10). Dans des comparaisons directes avec la doxycycline, il a été démontré que la bléomycine avait moins d’effets secondaires et entraînait des hospitalisations plus courtes (10, 11, 12).
• Les traitements chirurgicaux de décompression vont des moins invasifs (péricardiotomie par ballonnet, péricardiostomie sous-xiphoïdienne ou thorascopique) aux plus étendus (thoracotomie ouverte avec stripping péricardique). Une « fenêtre » péricardique (qui permet un drainage continu du liquide vers l’extérieur ou l’intérieur, par exemple dans la cavité pleurale) est souvent créée. Des séries de cas ont suggéré que les taux de réaccumulation avec les thérapies chirurgicales sont faibles (moins de 15% jusqu’à 10 mois après) (13, 14, 15).

Prise de décision Le traitement des EPM dépend de l’urgence du traitement, de la probabilité que la tumeur réponde aux traitements antinéoplasiques et de la survie anticipée du patient. Une approche multidisciplinaire de la prise de décision, impliquant l’oncologie médicale et la radio-oncologie, la cardiologie et la chirurgie thoracique, est recommandée. Une simple péricardiocentèse peut être appropriée pour les patients dont le pronostic est court (<1 mois), en particulier si l’on ne s’attend pas à ce que leur PPE s’accumule à nouveau au cours de leur vie restante. Un patient symptomatique sans signe de tamponnade et présentant une tumeur sensible à la chimiothérapie, comme un cancer du sein non traité, peut obtenir une réponse durable en effectuant une péricardiocentèse pour soulager les symptômes, suivie d’une chimiothérapie. Les patients dont le pronostic est plus long (>1 mois) et dont on s’attend à ce qu’ils accumulent à nouveau leurs EPM bénéficieront probablement davantage d’une sclérose ou d’une décompression chirurgicale ; il n’existe actuellement aucune preuve claire suggérant qu’une stratégie est supérieure à l’autre. Les soins dirigés vers les symptômes sans intervention spécifique pour le PPE sont une option appropriée pour les patients dont le pronostic est très court et pour ceux qui refusent les traitements plus invasifs.

1. Klatt EC, Heitz DR. Métastases cardiaques. Cancer. 1990 ; 65(6):1456-59.
2. Abraham KP, Reddy V, Gattuso P. Neoplasms metastatic to the heart : review of 3314 consecutive autopsies. Am.J.Cardiovasc.Pathol. 1990 ; 3:195-198.
3. Moores, D.W, Allen K.B, Faber L.P, Dziuban S.W, Gillman D.J, Warren W.H., Ilves R, Lininger L, Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade, J Thoracic Cardiovascular Surg. 1995 ; 109:546-552.
4. Dosios T, Theaskos,N, Angouras D, et al. Risk factors affecting the survival of patients with pericardial effusion submitted to subxiphoid pericardiostomy. Chest. 2003 ; 124:242
5. Lamont E, Hoffman PC. Urgences oncologiques. In : Hall JB, et al, eds. Principes des soins intensifs. 3rd Edition. New York, NY : McGraw Hill ; 2005.
6. Laham RJ, Cohen DJ, Kuntz RE et al. Épanchement péricardique chez les patients atteints de cancer : résultat avec les stratégies de gestion contemporaines. HEART. 1996 ; 75(1):67-71.
7. Lashevsky I, Ben Yosef R, Rinkevich D, Reisner S, Markiewicz W. Minocycline sclérose intrapéricardique pour épanchement péricardique malin. Chest. 1996 ; 109(6):1452-54.
8. Maher EA, Shepherd FA, Todd TJR. La sclérose péricardique comme traitement primaire de l’épanchement péricardique malin et de la tamponnade cardiaque. J Thoracic Cardiovascular Surg. 1996 ; 112(3):637-643.
9. Ben Yosef,R, Phefer,R, Ge,A, Catane,R. Gestion de l’épanchement péricardique malin Harefuah, 1988 ; 115:138-141.
10. Liu G, Crump M, Goss PE, Dancey J, Shepherd FA. Comparaison prospective des agents sclérosants doxycycline et bléomycine pour le traitement primaire de l’épanchement péricardique malin et de la tamponnade cardiaque. J Clin.Oncol. 1996 ; 14(12):3141-47.
11. Yano T, Yokoyama H, Inoue T, et al. Une technique simple pour gérer l’épanchement péricardique malin avec une instillation locale de bléomycine dans le carcinome non à petites cellules du poumon. Oncologie. 1994 ; 51:507-509.
12. van Belle SJ, Volckaert A, Taeymans Y, Spapen H, Block P. Traitement de la tamponnade péricardique maligne avec sclérose induite par instillation de bléomycine. Int.J.Cardiol. 1987 ; 16(2):155-160.
13. Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Percutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade. Chest. 1995 ; 108(6):1499-1501.
14. Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA, Younger J, Block PC. Fenêtre péricardique à ballonnet percutané pour les patients présentant un épanchement péricardique malin et une tamponnade. Cathet.Cardiovasc.Diagn. 1999 ; 22(4):244-49.
15. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC, et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions : description of technique and report of the first 50 cases. J.Am.Coll.Cardiol. 1993 ; 21(1):1-5.

Affiliation de l’auteur : Université d’Alberta, Edmonton, Alberta.

Historique de la version : Publié à l’origine en octobre 2008 ; révisé en juillet 2015.