Abstract
Ralstonia pickettii est un pathogène rare et encore plus rare chez les individus sains. Nous rapportons ici un cas de bactériémie à R. pickettii entraînant un abcès de la valve aortique et un bloc cardiaque complet. A notre connaissance, il s’agit du premier rapport de cas d’une espèce de Ralstonia provoquant une endocardite infectieuse avec abcès périvalvulaire.
1. Rapport de cas
Une femme de 51 ans ayant des antécédents médicaux de thrombose veineuse profonde (TVP), d’embolie pulmonaire et de diabète sucré de type 2 bien contrôlé (hémoglobine A1c 6,1%) s’est présentée après plusieurs jours d’aggravation de la douleur thoracique, de fièvres de bas grade et de frissons. Plusieurs semaines avant la présentation, le patient avait reçu un cathéter veineux central pour des perfusions intraveineuses de fer afin de traiter une anémie ferriprive réfractaire. Trois semaines avant la présentation, le patient a subi une libération du tunnel tarsien gauche sans complications postopératoires. Lors de sa présentation à l’hôpital pour évaluation, elle était bradycardique avec un pouls de 48 battements par minute, hypotendue avec une tension artérielle de 106/54 mmHg (par rapport à son hypertension de base), et fébrile à 101,3°C. Étant donné ses antécédents de TVP, on a demandé une angiographie par tomodensitométrie (TDM) qui n’a révélé aucune nouvelle embolie pulmonaire, mais qui a montré des lésions pulmonaires cavitaires évoquant une embolie septique. Un électrocardiogramme (ECG) a démontré un rythme d’échappement jonctionnel accéléré avec un bloc auriculo-ventriculaire complet (figure 1). Des cultures sanguines et urinaires ont été obtenues et le patient a été initié sous une couverture empirique de l’endocardite avec de la vancomycine, de la gentamicine et de la micafungine.
Compte tenu des signes tomodensitométriques d’emboles septiques, des fièvres et des résultats ECG du bloc AV complet, une échocardiographie transthoracique (ETT) initiale a été réalisée le deuxième jour de l’admission, suivie d’une échocardiographie transœsophagienne (ETO) le troisième jour de l’admission. L’EEG a confirmé les résultats initiaux de l’ETT, à savoir un épaississement de la valve aortique sur la cuspide coronaire gauche, hautement évocateur d’une végétation (Figure 2) et une régurgitation aortique sévère associée. De plus, une densité échographique a été notée au niveau de la racine aortique avec une transmission de flux en couleur hautement suggestive d’un abcès de la racine aortique avec fistule (Figure 3). Il y avait une régurgitation modérée de la valve mitrale avec une fonction systolique normale du ventricule gauche. Une valve aortique bicuspide a également été notée sur l’ETO. Des cocci à Gram positif ont été observés à la coloration de Gram des hémocultures réalisées à l’admission ; elle a donc été maintenue sous vancomycine et gentamicine. La patiente a été orientée vers une chirurgie cardiothoracique d’urgence avec remplacement de la valve aortique par une valve tissulaire freestyle de 19 mm, incision, drainage et débridement de l’abcès sous-annulaire, et reconstruction du feuillet antérieur proximal de la valve mitrale et de l’anneau aortique avec mise en place d’un patch péricardique, ce qui a été effectué dans un hôpital extérieur le sixième jour d’hospitalisation. Aucun stimulateur cardiaque n’a été placé à ce moment de l’opération, car les chirurgiens cardiothoraciques ont estimé qu’il serait préférable de le placer une fois que ses hémocultures seraient stériles. Au moment du remplacement de la valve, un stimulateur transfémoral a été placé.
Dans les 24 heures de l’hospitalisation, les hémocultures prélevées à l’admission ont commencé à cultiver ce qui a été initialement identifié comme des cocci à Gram positif. Cependant, le troisième jour de l’admission, la coloration de Gram a été réévaluée et s’est transformée en bâtonnets Gram négatifs identifiés comme des espèces Ralstonia. Des hémocultures répétées pendant plusieurs jours consécutifs jusqu’au jour de l’intervention chirurgicale ont révélé la présence d’une espèce de Ralstonia persistante, qui a finalement été identifiée comme étant Ralstonia pickettii. Les spécimens chirurgicaux de la valve aortique et de l’abcès annulaire présentaient tous une forte croissance de R. pickettii (intervention chirurgicale le jour 6). Toutes les hémocultures post-chirurgicales sont restées négatives (tableau 1). Elle a d’abord été soumise à un traitement agressif contre les infections à Gram positif, avec de la vancomycine et de la gentamicine, mais ce traitement a rapidement été remplacé par de la lévofloxacine lorsque les sensibilités sont revenues. L’espèce Ralstonia, identifiée par la suite comme étant pickettii, était sensible aux quinolones et au triméthoprime-sulfaméthoxazole uniquement, avec une sensibilité intermédiaire à la pipéracilline/tazobactam, à l’imipénème et au céfépime et une résistance complète à la tobramycine, à l’amikacine et à la gentamycine. Son évolution postopératoire s’est déroulée sans incident, à l’exception d’extractions dentaires réalisées pour des nécroses et des caries étendues. Elle a été mise sous lévofloxacine le quatrième jour de son admission et a suivi un traitement postopératoire de huit semaines au total. Après stérilisation des cultures sanguines environ une semaine après la chirurgie, un stimulateur cardiaque à double chambre a été implanté.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DPA : jours postadmission ; TTP : délai de positivité en heures. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Malheureusement, peu après la fin des huit semaines initiales d’antibiothérapie, la patiente a développé une bactériémie récurrente à Ralstonia pickettii compliquée par un abcès périannulaire autour de la nouvelle prothèse de valve aortique et un pseudo-anévrisme de l’aorte ascendante. Elle a de nouveau été emmenée en urgence pour un nouveau remplacement de la racine aortique avec une homogreffe de 24 mm et traitée par une antibiothérapie agressive à base de triméthoprime-sulfaméthoxazole et de lévofloxacine (après des tests de sensibilité répétés). Malheureusement, le patient a rapidement succombé à l’infection et est décédé en raison des complications de la bactériémie persistante.
Les espèces de Ralstonia sont des bacilles aérobies Gram-négatifs, oxydase-positifs, non fermentaires qui ont été identifiés ces dernières années comme des pathogènes opportunistes émergents chez les hôtes immunodéprimés. Des sources environnementales et hospitalières ont été identifiées dans l’infection humaine. Parmi le genre Ralstonia, Ralstonia pickettii, anciennement connu sous le nom de Burkholderia pickettii, est considéré comme celui qui a une importance clinique. Il a été identifié pour la première fois comme Pseudomonas pickettii en 1973, puis reclassé en 1992 dans le genre Burkholderia et enfin en 1995 dans un nouveau genre Ralstonia, sur la base de la composition des lipides cellulaires et des acides gras, de l’analyse phénotypique, du séquençage et de l’hybridation de l’ADN et de l’ARNr 16s. La maladie associée à Ralstonia pickettii va de l’asymptomatique à la septicémie et à la mort.
2. Discussion
Historiquement, le premier cas documenté de bactériémie et de mort de Ralstonia a été signalé en 1968 . À l’époque, l’agent pathogène a été signalé comme une bactérie Gram-négative non classée (groupe IV d) qui n’a été identifiée que plus tard comme Ralstonia pickettii . Le cas était celui d’un homme afro-américain de 33 ans qui présentait des hémocultures positives persistantes avec un bacille Gram négatif du groupe IV d résistant à tous les antibiotiques tentés (ampicilline, pénicilline G et chloramphénicol). L’autopsie a été refusée ; cependant, le patient a été noté comme ayant des cultures sanguines positives persistantes, un murmure systolique IV/VI dur à l’apex se transmettant à l’aisselle, et des fièvres, suggérant une endocardite due à une bactériémie persistante comme cause du décès .
Des épidémies plus récentes d’infections à Ralstonia pickettii sont documentées comme des épidémies nosocomiales liées à l’utilisation de solutions médicales contaminées (solution saline, eau stérile, désinfectants, ranitidine intraveineuse et narcotiques) utilisées dans les soins aux patients . Dans le tableau 2, nous fournissons une revue complète de la littérature à ce jour à partir de 2005 qui reflète les sources possibles de contamination ainsi que les résultats. Avant 2006, Ryan et al. fournissent une excellente revue complète. La capacité présumée de Ralstonia à persister dans ces solutions stériles serait associée à sa capacité à survivre dans une large gamme de températures (15°C-42°C) et à passer à travers les filtres de 0,2 et 0,45 μm, qui sont utilisés pour filtrer-stériliser les solutions médicales . Une revue de la littérature a permis de recenser 55 cas d’infections par des espèces de Ralstonia, allant de la bactériémie à la méningite. La majorité des infections rapportées ont été traitées avec de la pipéracilline, de l’imipénème plus amikacine, et une combinaison de céphalosporines sans nom et d’aminoglycoside, ainsi qu’avec du méropénème. Il n’existe pas de recommandation standardisée pour le traitement de l’infection à Ralstonia en raison des différences de sensibilité, en particulier aux carbapénèmes et aux aminoglycosides, ainsi que de l’éventail des maladies, qui va de l’asymptomatique à la septicémie franche, comme dans le cas de notre patient. Seuls huit cas documentés ont entraîné la mort. Le premier cas était le cas de référence en 1968, comme décrit ci-dessus. Deux cas étaient des patients diabétiques âgés qui sont décédés de complications d’une septicémie à R. pickettii à la suite de la contamination de résines échangeuses d’ions utilisées pour purifier l’eau destinée à l’hôpital. Les résines échangeuses d’ions utilisées pour la déionisation de l’eau de ville ont permis la survie de bactéries normalement présentes dans l’approvisionnement en eau de ville, tandis que les filtres bactériologiques en aval n’ont fait qu’abaisser le niveau de contamination. Quatre prématurés sont décédés de complications d’infections liées à R. pickettii. Sur les quatre cas, l’un était une pneumonie et les trois autres étaient associés à une bactériémie et à une septicémie . Enfin, le huitième cas documenté ayant entraîné la mort est notre femme de 51 ans qui a développé une endocardite due aux complications d’une bactériémie à Ralstonia pickettii avec abcès périvalvulaire.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ECMO : oxygénation par membrane extracorporelle ; IV : intraveineux ; AVR : remplacement de la valve aortique ; TMP-SMX : triméthoprime-sulfaméthoxazole. ∗Presumé avoir une endocardite mais n’a pu confirmer le diagnostic. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Les patients immunodéprimés semblent présenter le plus grand risque d’infection, les infections pulmonaires et sanguines étant les principales voies . Les patients présentant une immunodépression acquise (c’est-à-dire le VIH) ou pharmaceutique (c’est-à-dire les stéroïdes, les bloqueurs de TNF) sont les plus susceptibles de succomber à une infection par des espèces de Ralstonia. Le facteur de risque le plus important pour contracter une infection par R. pickettii est la fibrose kystique. De plus, alors que les infections des voies respiratoires et autres infections non systémiques répondent bien à l’antibiothérapie parentérale, celle-ci semble avoir peu de succès dans les cas de bactériémie et de septicémie à R. pickettii, en particulier si un cathéter veineux central contaminé est en cause. Le retrait de tout dispositif à demeure, tel qu’un cathéter veineux central, est obligatoire et essentiel au contrôle de la source.
Il est intéressant de noter que notre patiente présentait plusieurs facteurs de risque prédisposant à l’infection par R. pickettii et à ses complications. Environ deux mois avant la présentation, notre patiente a eu un cathéter veineux central placé pour des transfusions intraveineuses de fer. Elle a également subi une libération du canal tarsien trois semaines avant la présentation. Dans chacun de ces contextes, elle a été exposée non seulement à des perfusions potentiellement contaminées mais aussi à des procédures hospitalières qui ont pu entraîner des complications infectieuses. Les épidémies précédentes ont mis en cause l’eau de l’hôpital, l’eau distillée, le sérum physiologique, les résines échangeuses d’ions, la ranitidine administrée par voie intraveineuse, les appareils d’hémodialyse et l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse. Heureusement, notre patiente était un cas isolé, sans aucun autre cas, ce qui suggère qu’il ne s’agissait pas d’une épidémie associée à un hôpital. Enfin, on a découvert qu’elle avait une valve aortique bicuspide, ce qui, en cas de bactériémie, a été associé à une incidence accrue d’endocardite infectieuse (EI) par rapport aux personnes sans valve aortique bicuspide. Les cas d’EI survenant chez les patients ayant une valve aortique bicuspide par rapport aux valves natives ont une incidence accrue de complications telles que la perforation de la valve, la destruction de la valve, l’insuffisance cardiaque et l’abcès valvulaire, périvalvulaire et/ou myocardique .
Les patients atteints d’infections associées aux soins de santé ou qui ont été récemment hospitalisés ou ont subi une intervention médicale (comme dans notre cas) constituent un nouveau groupe à risque qui nécessite une attention diagnostique minutieuse en présence de fièvre et de bactériémie pour évaluer l’endocardite infectieuse. Ralstonia pickettii doit être considéré comme une importante étiologie potentielle d’infections nosocomiales chez les patients immunodéprimés, atteints de mucoviscidose, porteurs de cathéters veineux centraux ou ayant subi une hospitalisation chirurgicale ou médicale récente. Il est important de reconnaître et de traiter rapidement R. pickettii car il a été identifié comme étant à l’origine de nombreuses infections potentiellement dangereuses entraînant une morbidité et une mortalité accrues. On pense que les espèces Ralstonia sont un organisme infectieux rare ; cependant, notre revue de la littérature suggère que l’organisme pourrait être un pathogène plus répandu et invasif qu’on ne le pensait auparavant.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.