Discussion
Le traumatisme contondant de la cheville est l’une des blessures les plus courantes vues dans les services d’urgence, et l’entorse de la cheville est la blessure orthopédique liée au sport la plus courante, mais moins de 15% ont des fractures associées cliniquement significatives. L’ancienne tradition d’examen radiographique de toutes les blessures de la cheville n’est plus nécessaire, et les règles de décision d’Ottawa décrites ici ont permis de réduire le nombre de radiographies négatives, l’utilisation de radiations inutiles, ainsi que les temps d’attente et les coûts, le tout sans fractures manquées ni mécontentement des patients.
Les ligaments de la cheville peuvent être divisés en trois groupes : les ligaments latéraux, les ligaments médiaux et les ligaments de la syndesmose. Les blessures les plus courantes concernent les ligaments latéraux. Ces trois groupes de ligaments fonctionnent comme des stabilisateurs statiques de l’articulation de la cheville. Les stabilisateurs dynamiques sont les muscles des compartiments antérieur, latéral et postérieur de la jambe. Les entorses légères ou de grade I impliquent généralement une déchirure partielle des fibres ligamentaires et un gonflement minimal, sans instabilité de l’articulation. Les entorses modérées ou de grade II sont caractérisées par une certaine douleur, un œdème, une ecchymose et une sensibilité ponctuelle sur les structures concernées, entraînant une perte partielle du mouvement de l’articulation. Certaines fibres ligamentaires peuvent être complètement déchirées, mais la stabilité globale de l’articulation reste intacte. Les entorses graves ou de grade III présentent une instabilité grossière avec une déchirure complète de toutes les fibres ligamentaires, un gonflement marqué et une douleur intense. En général, plus la lésion ligamentaire est étendue, plus il est difficile de porter du poids, plus le gonflement noté en phase aiguë est important, et plus l’ecchymose se développe sur quelques jours.
Les lésions du ligament médial résultent généralement d’une contrainte d’éversion. Le ligament deltoïde étant très résistant, il est rarement blessé de manière isolée mais plutôt en association avec une fracture de la malléole latérale.
Les recherches actuelles recommandent la combinaison d’une mise en charge précoce et d’une immobilisation pour les blessures du ligament latéral. Quatre étapes caractérisent la biologie derrière le traitement fonctionnel des déchirures aiguës du ligament latéral de la cheville. Immédiatement après la blessure, l’hémorragie, le gonflement, l’inflammation et la douleur sont traités au mieux par le repos, la glace, la compression et l’élévation (RICE). Au cours des 1 à 3 semaines suivantes, appelées phase de guérison ou de prolifération, les fibroblastes envahissent la zone blessée et prolifèrent pour former des fibres de collagène. Une protection sous forme d’attelle doit être utilisée pendant cette période. Les attelles de type étrier offrent le meilleur soutien. Trois semaines après la blessure, la phase de maturation commence, pendant laquelle les fibres de collagène mûrissent et deviennent du tissu cicatriciel. L’étirement contrôlé des muscles et le mouvement de l’articulation favorisent l’orientation des fibres de collagène le long des lignes de contrainte, créant ainsi une réparation ligamentaire plus solide. Après 6 à 8 semaines, les nouvelles fibres de collagène peuvent supporter un stress presque normal, et le retour complet à l’activité est l’objectif. La maturation et le remodelage complets des ligaments blessés durent de 6 à 12 mois. Les rapports indiquent que jusqu’à 73% des personnes qui subissent une entorse latérale de la cheville ont des entorses récurrentes, mais on ne sait pas combien de ces participants prennent part à la rééducation.
Une entorse mineure tient généralement un athlète hors compétition pendant plusieurs jours à 2 semaines, et une entorse modérée tient un athlète hors compétition pendant 2 à 4 semaines. Le temps de retour au jeu pour les entorses graves sera supérieur à 4 semaines. Le taping, les attelles à lacets et les orthèses à étriers pneumatiques peuvent tous être utiles dans la rééducation des blessures de la cheville.
Lorsque le patient rapporte une sensation de claquement et déclare qu’il avait l’impression que quelque chose avait « glissé hors de sa place », accompagnée d’une douleur dans la face postéro-externe de la cheville, il faut envisager le diagnostic de luxation du tendon péronier. Ce phénomène est plus fréquent chez les skieurs, mais se produit dans une moindre mesure dans d’autres activités sportives. Le gonflement et la sensibilité se trouvent en arrière et s’étendent sur 15 cm en proximal de la malléole latérale. La circumduction de la cheville avec palpation sur les tendons péroniers peut provoquer une luxation ou une subluxation des tendons péroniers. Ces blessures nécessitent une consultation orthopédique et peuvent nécessiter une réparation chirurgicale aiguë pour prévenir la récidive.
Typiquement, un patient avec une fracture de Maisonneuve ne se plaint pas de douleur dans la région du péroné proximal mais plutôt uniquement d’une douleur de la cheville dans la région de la malléole médiale. La morbidité associée aux fractures du péroné proximal comprend une contusion ou une lacération du nerf péronier commun (entraînant un pied tombant), une lésion de l’artère tibiale antérieure, une atteinte du ligament collatéral latéral du genou, voire un syndrome des loges.
L’application de glace (cryothérapie) pour prévenir l’enflure et l’inflammation est généralement acceptée comme une norme de soins pour le traitement des entorses. Bien qu’il existe une théorie selon laquelle la cryothérapie peut être bénéfique à la fois immédiatement après la blessure et dans la phase de réhabilitation, les preuves scientifiques disponibles ne fournissent pas beaucoup de soutien à cette croyance. Par conséquent, il n’est toujours pas possible de faire des recommandations sûres à nos patients concernant le type, la fréquence, le moment et la durée optimaux de l’application de glace. Il est certainement raisonnable de minimiser son importance et de veiller à ce que le patient ne souffre pas d’une gêne supplémentaire en appliquant ces poches froides. La compression et l’élévation seront les plus efficaces pour réduire le gonflement après une entorse de la cheville.
Une étude préliminaire suisse a présenté un nouvel ensemble de critères, les règles bernoises de la cheville, qui ont le potentiel de réduire davantage le nombre de radiographies inutiles de la cheville. Cette nouvelle technique d’examen de la cheville par stress indirect évite la palpation directe des proéminences osseuses de l’articulation et produit une sensibilité de 100% et une spécificité de 91%. L’examen clinique comprend trois étapes consécutives : une sollicitation indirecte du péroné, une sollicitation directe de la malléole interne et une sollicitation en compression du médio-pied et de l’arrière-pied. Si l’une de ces manœuvres provoque une douleur, le test est positif. S’il n’y a pas de douleur pendant l’examen, il n’y a pas de fractures associées et les radiographies ne sont donc pas nécessaires. D’autres investigations devront être réalisées avant que ces nouvelles règles puissent être acceptées comme une norme de soins fiable.